于晨光，鄒偉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦出血(ICH)是腦中風(fēng)的一個亞型。盡管針對ICH的研究從未間斷，但該病死亡率依舊較高，尚無有效方法可以根治[1]。自發(fā)性腦出血通常由腦部小血管疾病引起，主要由深穿支動脈病(高血壓腦病)或淀粉樣腦病引起[2]。腦出血多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)(60%～65%)、丘腦(15%～20%)、腦橋和小腦(10%)、腦葉(5%～15%)等部位[3]。近年來隨著腦出血急性期病理、生理領(lǐng)域研究的不斷深入，頭穴透刺等針刺方法作為干預(yù)手段的研究也有了較大的進(jìn)展。但腦出血急性期針刺治療的有效性、安全性問題，一直以來都存在較大的爭議。現(xiàn)從作用機(jī)制與針刺應(yīng)用兩方面，將近年來頭穴透刺治療腦出血急性期的文獻(xiàn)進(jìn)行研究探討。

1 機(jī)理研究

1.1 提升抗氧化能力，降低自由基損害

膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)是一種強(qiáng)效神經(jīng)營養(yǎng)因子，對多種神經(jīng)元損傷有保護(hù)作用[4]。GDNF是一種多巴胺能神經(jīng)營養(yǎng)因子，可增大多巴胺能神經(jīng)元體積，并可促進(jìn)其軸索的延伸[5]。劉霜月等[6]認(rèn)為缺血性腦損傷后GDNF及其受體表達(dá)量增高，GDNF通過與相關(guān)受體結(jié)合，間接降低鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元凋亡，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用。李昕華等[7]研究表明腦損傷大鼠星形膠質(zhì)細(xì)胞GDNF分泌量增加會抑制p38MAPK信號通路激活，從而減少神經(jīng)元凋亡。張國威等[8]通過觀察百會透曲鬢對急性腦出血大鼠GNDF表達(dá)的影響，來探索腦重塑的相關(guān)機(jī)理。選取雄性Wistar大鼠160只隨機(jī)分為針刺組、西藥組、模型組，每組再隨機(jī)分為6 h、1 d、2 d、3 d、7 d五個亞組，針刺組用百會透曲鬢治療，用原位雜交法檢測大鼠腦組織中GDNF陽性細(xì)胞的表達(dá)。實驗結(jié)果表明：造模后各組大鼠均出現(xiàn)不同程度的GDNFmRNA陽性表達(dá)增多；模型組和西藥組大鼠術(shù)后6 h GDNF mRNA陽性細(xì)胞表達(dá)增多，1 d時達(dá)高峰，2 d時下降，7 d 時接近正常；針刺組GDNFmRNA陽性表達(dá)明顯高于模型組和西藥組。該針刺方法可通過提高GDNFmRNA表達(dá)水平，使GDNF與特異受體相結(jié)合，增加細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶如超氧化物歧化酶(SOD)的活性，通過抑制反應(yīng)性氧和自由基作用，參與細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。羅松等[9]觀察針刺對急性腦出血大鼠腦組織的SOD和過氧化脂質(zhì)(LPO)的影響，實驗結(jié)果表明：腦出血后1 d和3 d，針刺組SOD均明顯高于模型組；腦出血后7 d，模型組SOD較3 d有所升高，但仍顯著低于針刺組；腦出血后1 d和3 d，針刺組LPO均明顯低于模型組。作者認(rèn)為針刺可增強(qiáng)腦SOD活性并降低LP0含量，可穩(wěn)定增強(qiáng)腦出血急性期期間抗自由基酶活性，降低自由基脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而起到腦保護(hù)作用。

1.2 降低炎癥因子轉(zhuǎn)錄，抑制免疫應(yīng)答反應(yīng)

顱內(nèi)出血可引起toll樣受體(TLR)炎癥反應(yīng)通路激活，與ICH大鼠神經(jīng)元凋亡具有相關(guān)性[10]。TLR是一種跨膜受體，TLR4是它的一種亞型，可識別不同的病原分子模式，可引起炎癥細(xì)胞分泌增加[11]。TLR4介導(dǎo)的信號通路可調(diào)控細(xì)胞增殖、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與自噬穩(wěn)態(tài)，是細(xì)胞代謝通路的一個關(guān)鍵靶點[12]。宋瑜婷等[13]認(rèn)為TLR4/MD2/NF-KB信號通路參與細(xì)胞對脂多糖的識別和轉(zhuǎn)導(dǎo)，可引起感染性炎癥、膿毒血癥、敗血癥等?？谞I楠等[14]研究認(rèn)為電針對腦損傷缺血再灌注大鼠TLR4信號通路相關(guān)的炎性因子具有調(diào)節(jié)作用，缺血性腦損傷后的炎性損傷主要由TNF-α引起。陳秋欣等[15]等用百會透曲鬢作為治療干預(yù)手段。選取雄性Wistar大鼠54只隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、針刺組，每組再以1 d、3 d、7 d為時間點分為3個亞組，每組6只。用longa評分法對腦出血急性期大鼠神經(jīng)功能進(jìn)行評估，用Western-blot法檢測血腫組織TLR4蛋白表達(dá)。實驗結(jié)果表明：模型組和假手術(shù)組大鼠神經(jīng)功能缺損明顯嚴(yán)重于針刺組；與模型組和假手術(shù)組相比，針刺組各時間點TLR4蛋白表達(dá)明顯下調(diào)。頭針透刺可通過調(diào)控TLR4蛋白的表達(dá)，減輕腦出血后炎性損傷，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。急性腦出血后，腦組織炎癥機(jī)制被激活，這種炎癥反應(yīng)受到腫瘤壞死因子(TNF-α)介導(dǎo)，TNF-α已被證明可影響血腦屏障通透性，影響谷氨酸能傳遞和突觸可塑性，還可誘發(fā)腦血管痙攣，造成局部腦組織缺血缺氧[16-17]。于曉剛等[18]等采用自體動脈血注入法制備急性腦出血大鼠模型，以頭針百會透太陽為治療手段，觀察TNF-α在大鼠腦組織中的表達(dá)情況，并與非針刺組進(jìn)行對照比較。實驗結(jié)果表明：大鼠腦出血早期采用百會透太陽方法可有效降低TNF-α含量，從而降低由TNF-α介導(dǎo)的炎性反應(yīng)并且減輕腦水腫，進(jìn)而使神經(jīng)細(xì)胞功能得到一定程度的保護(hù)。

1.3 調(diào)控血管活性物質(zhì)，改善缺血區(qū)血供

內(nèi)皮素(ET)被認(rèn)為是最有效的血管收縮多肽之一[19]。ET通過RhoA/Rho激酶和蛋白激酶c調(diào)節(jié)腦血管平滑肌中血紅蛋白介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，在腦出血后引起的血管痙攣中發(fā)揮重要作用，而且作用持久[20-21]。腦血管痙攣屬于急性腦損傷的一種常見并發(fā)癥，可出現(xiàn)腦缺血、缺氧、腦組織水腫等情況。ET-1與一氧化氮共同參與調(diào)節(jié)腦血管張力，與腦血管痙攣的發(fā)生有直接相關(guān)性[22-23]。研究表明ET-1表達(dá)量越高，腦血管收縮程度就越高，相應(yīng)的腦組織水腫也會隨之加重[24]。ET-1的合成受基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)，通過與相應(yīng)受體結(jié)合激活其信號通路，從而參與細(xì)胞增殖、遷移、凋亡和變異[25]。鮑春玲等[26]將腦出血急性期患者隨機(jī)分為針刺組(30例)和基礎(chǔ)對照組(30例)。兩組基礎(chǔ)治療相同，治療組采用百會透太陽作為干預(yù)手段，觀察治療前后血漿ET-1水平和神經(jīng)功能評分的變化。檢查結(jié)果表明針刺組血漿ET-1水平明顯低于同一時間點的基礎(chǔ)對照組，ET-1水平降低可抑制腦血管平滑肌的異常收縮，增加局部血供，從而起到腦保護(hù)作用。

1.4 修復(fù)血腦屏障，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化

GDNF可以促進(jìn)外周感覺神經(jīng)元的存活及突起生長，可以促進(jìn)病理情況下腦損傷的修復(fù)[27]。孫姬等[28]以百會透曲鬢作為治療干預(yù)手段。選取健康雄性大鼠制備腦出血模型，隨機(jī)分模型組、西藥對照組、實驗組3組，通過觀察3組大鼠腦水含量、GDNFmRNA陽性表達(dá)進(jìn)行療效評定。實驗結(jié)果表明：頭針透刺方法可誘導(dǎo)BDNFmRNA表達(dá)，增加GDNF的合成與分泌增多，針刺可有效降低急性腦出血大鼠腦水腫，從而起到腦保護(hù)作用。李丹等[29]選取雄性Wistar大鼠160只，以百會透曲鬢作為針刺干預(yù)手段，隨機(jī)分為模型組、針刺組、西藥組，每組又隨機(jī)分為6 h、1 d、2 d、3 d和7 d 5個亞組(n=10)，除空白對照組10只外，其余皆制備急性腦出血大鼠模型，運用免疫組化法檢測各組大鼠腦組織中GDNF陽性細(xì)胞的表達(dá)。結(jié)果表明：針刺組GDNF表達(dá)水平明顯優(yōu)于其它組。頭針透刺通過調(diào)控DNF的表達(dá)，可增強(qiáng)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化能力，從而可改善腦出血急性期大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀。

1.5 靶向自噬，減少神經(jīng)元凋亡與組織壞死性損傷

自噬是細(xì)胞的一種程序性死亡途徑，自噬通過溶酶體系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)胞質(zhì)中聚集的大分子和受損細(xì)胞器的整體降解來實現(xiàn)[30]。自噬對維持內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和細(xì)胞穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要[31]。自噬小體從受損細(xì)胞中選擇性地去除受損線粒體被稱為線粒體自噬，這種獨特的機(jī)制在腦損傷的恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用[32]。自噬分小自噬、分子伴侶介導(dǎo)自噬和大自噬這三種類型[33]。自噬是一把雙刃劍，過度的自噬會引起細(xì)胞凋亡[34]。在急性腦損傷過程中，自噬、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與細(xì)胞凋亡相互作用、相互制約[35]。鄒偉等[36]將90只雄性SD大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、針刺組、自噬抑制劑組、針刺+自噬抑制劑組5組，每組再分6 h、1 d和7 d 3個亞組，以自體動脈血注入法制備急性腦出血模型，以百會透曲鬢作為針刺組干預(yù)手段。大鼠造模成功后各組進(jìn)行神經(jīng)功能評分，處死后采用免疫分析法觀察大鼠腦組織自噬蛋白Be-clin1和BNIP3L的表達(dá)。結(jié)果表明：頭穴透刺法降低急性期腦出血大鼠神經(jīng)功能評分優(yōu)于其它組；各組Beclin1和BNIP3L在大鼠急性腦出血后6 h表達(dá)均開始增多，7 d達(dá)高峰；針刺組各時間點陽性表達(dá)均比模型組高(P<0.05)；針刺組與針刺+自噬抑制劑組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。頭穴透刺法能有效提高Beclinl和BNIP3L蛋白的表達(dá)，BNIP3L蛋白可靶向介導(dǎo)受損線粒體自噬，減輕腦出血后的繼發(fā)性損傷，從而起到減輕神經(jīng)功能缺損的目的。

2 臨床研究

2.1 臨床療效觀察

曾慶利等[37]以頭針百會透懸離配合靜滴清開靈為治療組(30例)，以單純清開靈靜滴為對照組(30例)，兩組均給予基礎(chǔ)治療維持生理指征，兩組各治療14 d后用血漿ET值進(jìn)行療效判斷，結(jié)果表明治療組血漿ET值明顯低于對照組。腦組織ET值降低可以拮抗腦血管收縮，改善腦血流，減輕腦水腫對神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而起到保護(hù)腦組織的作用。趙桂君等[38]用百會透太陽治療急性腦出血，將50例患者隨機(jī)分為針刺組(25例)和西藥組(25例)，治療前后采用體感誘發(fā)電位、神經(jīng)功能缺損評分、CT檢測血腫量為療效判定指標(biāo)。兩組經(jīng)28天臨床治療后，體感誘發(fā)電位總體異常率均明顯降低；CT檢測血腫量均明顯減少，且針刺組改善明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05)；神經(jīng)功能缺損的改善程度針刺組亦明顯優(yōu)于西藥組(P<0.01)。作者認(rèn)為頭穴透刺可促進(jìn)腦出血急性期患者血腫吸收，改善大腦皮層功能區(qū)協(xié)調(diào)和代償機(jī)能，提高腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性，從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)。鄒偉等[39]招募144例腦出血急性期患者隨機(jī)分為針刺組和對照組，兩組基礎(chǔ)療法相同，針刺組在西藥基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上選用百會透曲鬢作為干預(yù)手段，療程前后用臨床神經(jīng)功能缺損程度評分量表、日常生活活動Barthe指數(shù)量表進(jìn)行療效評定。結(jié)果表明：百會透曲鬢可有效降低腦出血急性期患者神經(jīng)功能缺損程度評分分?jǐn)?shù)，總有效率達(dá)91.67%，明顯優(yōu)于對照組的76.22%；日常生活活動Barthe指數(shù)評定方面針刺組亦明顯優(yōu)于對照組。透刺法治療腦出血急性期安全有效且易于操作。

2.2 臨床安全性評估

袁萍等[40]招募腦出血急性期患者60例，隨機(jī)分為頭穴透刺組(30例)與西藥組(30例)，西藥組行常規(guī)靜脈滴注甘露醇、硝普鈉降顱壓、降血壓治療，頭穴組在西藥組治療基礎(chǔ)上增加頭穴透刺治療，一療程為14 d。療程前后觀察腦出血量的變化，檢測尿、血、便常規(guī)，肝、心、腎功能及呼吸、血壓、心率等生命指征變化情況，心電圖等。結(jié)果顯示：頭顱CT示頭穴透刺組血腫顯著吸收率為80.0%(24/30)，優(yōu)于西藥組的56.7%(17/30,P<0.05)；頭穴透刺組患者治療前后血、尿、便常規(guī)及血壓、呼吸、心率等生命指征均屬于正常范圍，肝、腎功能無異常，且頭穴組心電圖異常率為16.7%(5/30)，低于西藥組43.3%(13/30)。該研究結(jié)果說明在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，腦出血急性期采用頭穴透刺法治療是安全有效的。

3 展望

目前頭穴透刺治療腦出血急性期取得了較大的進(jìn)展，機(jī)理研究緊跟國際最前沿。但也存在一定的問題：①腦出血急性期大鼠造模方式不統(tǒng)一，通過不同的造模方式研究同一機(jī)理可能增加實驗偏倚；②動物實驗取材都為實驗動物處死后，得到的某個時間點或者階段的、靜態(tài)的、孤立的研究結(jié)果，很難從整個發(fā)病過程得到全面的、系統(tǒng)的作用機(jī)制；③臨床研究目前絕大多數(shù)都集中在百會透曲鬢、百會透太陽這兩種透刺方法，中醫(yī)藥是一個偉大的寶庫，需要廣大中醫(yī)醫(yī)療工作者去挖掘，尋找更有效的治療方法；④目前頭針透刺治療腦出血急性期只是在有限幾家醫(yī)院進(jìn)行，沒有得到廣泛推廣。一部分中醫(yī)師以及患者家屬對頭針透刺治療腦出血急性期安全性與有效性持懷疑態(tài)度，對西醫(yī)方法治療依賴度較高。所以需要提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)才能讓頭針透刺治療腦出血急性期得以更好的推廣發(fā)揚，這些都將是我們?nèi)蘸蟮墓ぷ鞣较颉?/p>