肖婧 張建新 方川源

退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）是導(dǎo)致中老年人就診和住院的主要脊柱退行性疾病之一[1]。影像學(xué)表現(xiàn)為在椎弓相對完整的情況下，某節(jié)腰椎椎體相對于相鄰的下位椎體出現(xiàn)矢狀面的移位，常發(fā)生在L4～5節(jié)段，以向前移位為主[2]。腰椎滑移使得椎體間生物力學(xué)失衡所引起的機(jī)械性下腰痛是DLS的主要首發(fā)癥狀。影像學(xué)通過對下位椎體關(guān)節(jié)面四等分將滑脫程度分為四度，臨床上以Ⅰ～Ⅱ度的輕中度滑脫為主，滑脫程度加重容易引起椎管狹窄，造成難以治愈的根性疼痛及下肢放射痛。DLS在50歲以上的中老年女性患者中更多見。目前DLS病因尚未明確，國內(nèi)外研究認(rèn)為DLS可受年齡、性別、肥胖、脊柱解剖結(jié)構(gòu)、腰椎軟組織退行性改變、炎癥介質(zhì)及環(huán)境與生活方式影響[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)根據(jù)DLS的臨床癥狀，將其歸類于“腰痹病”，本病以腎虛為本，外傷、風(fēng)寒濕邪、慢性勞損、瘀血阻滯為標(biāo)。DLS的手術(shù)治療費用高、住院時間長，并且難度大、并發(fā)癥多，賀旭等[4]回顧200例接受腰椎滑脫手術(shù)治療的患者中術(shù)后并發(fā)腦脊液漏的患者達(dá)22例。非手術(shù)治療相對安全、費用低，當(dāng)前Ⅰ～Ⅱ度的輕中度滑脫仍以非手術(shù)治療為主，臨床治療方法選擇多樣，本文對此進(jìn)行闡述。

1 一般治療

1.1 腰間制動

腰間制動是治療慢性腰腿痛常見的一般治療，對于有外傷、勞損等誘因或輕中度患者療效佳。腰間制動首選臥床休息，日?；顒优宕餮恐Ь邷p輕腰背肌負(fù)荷，限制局部腰椎活動從而減少刺激，促進(jìn)神經(jīng)炎性遞質(zhì)吸收，利于消除局部炎癥，達(dá)到緩解癥狀的目的。但不論是臥床休息還是佩戴支具等治療都不宜過長時間，避免引起肌肉失用性萎縮。

1.2 功能鍛煉

腰椎是脊柱運動的基礎(chǔ)，通過增強(qiáng)腰腹部肌肉，牽伸椎體周圍韌帶，有利于提高脊柱的穩(wěn)定性，減輕椎體滑脫程度。部分研究發(fā)現(xiàn)DLS患者腰椎周圍肌肉肌纖維橫截面積縮小，存在肌肉萎縮，造成脊柱穩(wěn)定性降低[5]。針對腰椎周圍肌肉相關(guān)功能鍛煉包括三點支撐法、五點支撐法、燕飛法、屈膝屈髖墊枕法、屈膝屈髖抱法滾等。常亮對比主動進(jìn)行腰背肌鍛煉與單純臥床休息能更有效緩解癥狀，減少臥床時間，促進(jìn)腰椎正?；顒拥幕謴?fù)，進(jìn)行規(guī)律、有效的功能鍛煉能減少疼痛的復(fù)發(fā)[6]。張瑒[7]通過觀察常規(guī)DLS功能鍛煉在聯(lián)合腹肌鍛煉后對DLS患者臨床癥狀的改善情況中發(fā)現(xiàn)，腰腹肌雙向的肌肉鍛煉在重建脊柱穩(wěn)定性、減輕癥狀等方面效果更佳。

2 藥物治療

非甾體類消炎藥物可有效緩解DLS的下腰痛，但對下肢放射痛效果不佳，通常配合口服甲鈷胺片協(xié)同治療，在緩解疼痛的同時營養(yǎng)神經(jīng)，從而改善下肢放射痛或其余下肢神經(jīng)癥狀。黃廣平等[8]創(chuàng)新運用微?；貖W司明對DLS進(jìn)行6周治療，通過促進(jìn)血流循環(huán)、恢復(fù)神經(jīng)根血供從而改善患者的癥狀及跛行，但其作用機(jī)制尚不明確。

對于一般療法及口服、外用消炎鎮(zhèn)痛藥物后腰痛遷延不愈，或存在下肢放射痛明顯情況下可使用局麻、類固醇類激素及神經(jīng)營養(yǎng)藥物進(jìn)行骶管注射或硬膜外注射，快速緩解疼痛及下肢癥狀。上述藥物緩解急性癥狀效果明顯，在疼痛急性期可以率先使用，但此類藥物普遍存在長效性差的缺點，部分藥物不可多次或長期應(yīng)用，仍需通過更多研究進(jìn)行安全性評估。

3 牽引治療

牽引是臨床上常用于治療DLS等腰椎力學(xué)關(guān)系改變的疾病，傳統(tǒng)以平面牽引為主。通過對抗拉力分離椎體間關(guān)節(jié)，使椎間隙增大，改善腰椎各小關(guān)節(jié)關(guān)系，可使滑脫椎體得到一定復(fù)位。當(dāng)代牽引技術(shù)的研究更傾向多維發(fā)展，陳熙洋[9]運用四維牽引，通過牽引過程中進(jìn)行下肢活動改變小關(guān)節(jié)牽引角度，在拉伸過程中使椎體小關(guān)節(jié)復(fù)位，對于腰椎正常生理曲度的復(fù)位較平面牽引療效明顯。郭志彬[10]用三維牽引治療對比骨盆牽引，在改善腰椎功能、緩解疼痛方面療效更為顯著。

4 中醫(yī)特色治療

4.1 中醫(yī)內(nèi)治

現(xiàn)代中醫(yī)藥在抗炎、止痛及改善患者體質(zhì)的頗具療效，有利于DLS患者的治療。目前尚無權(quán)威指南提出DLS的中醫(yī)辨證及治療，但中醫(yī)各家根據(jù)經(jīng)驗，多數(shù)支持“扶正祛邪”的治療思路。王書君等[11]則取補(bǔ)陽還五湯大補(bǔ)脾胃之氣，活血化瘀，補(bǔ)益肝腎，佐以祛風(fēng)除濕的特點，可明顯改善血液的黏稠狀態(tài)，同時具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫的功能，其止痛效果確切有效。王毅等[12]以“急則治標(biāo)”為中心理念，利用身痛逐瘀湯加減結(jié)合坐姿定位旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療血瘀氣滯型DLS患者，有效緩解下腰痛癥狀，其有效率可達(dá)97.5%。且中藥湯劑所帶來的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于塞來昔布膠囊。中藥湯劑的使用充分發(fā)揮中醫(yī)藥特色，不僅可改善局部的疼痛，亦可調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)暢氣機(jī)，是替代西醫(yī)藥物不錯的選擇。目前臨床上更傾向配合手法、牽引等中醫(yī)綜合治療改善局部腰痛癥狀，利用中醫(yī)藥整體調(diào)控的作用增強(qiáng)體質(zhì)，減緩?fù)诵行圆∽冞M(jìn)展，減少復(fù)發(fā)。

4.2 中藥外敷

中藥外敷區(qū)別于湯劑內(nèi)服，將研磨后的中藥粉末后調(diào)成糊狀用紗布覆蓋在患處，操作簡便。馬東弟等[13]以桂枝、補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽為君藥，配伍補(bǔ)氣行血、活絡(luò)止痛的其他藥材外敷，對于退行性腰椎滑脫術(shù)后疼痛有著良好的療效。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，所用方劑具有緩解神經(jīng)根刺激痛，消炎鎮(zhèn)痛，改善局部毛細(xì)血管循環(huán)的作用。徐靜[14]使用蘇木、雞血藤、透骨草等舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀中藥進(jìn)行熏蒸，疏通局部腠理，使藥物離子直達(dá)局部，逐邪外出，消炎鎮(zhèn)痛效果較整復(fù)手法更佳。DLS術(shù)后中藥外敷臨床效果經(jīng)研究顯示良好，且操作簡單，在通過辨證及對方藥的配伍后或可成為DLS非手術(shù)治療的新選擇。

4.3 針灸治療

針灸是中醫(yī)特色治療，廣泛運用于臨床。徐萍等[15]運用針灸充分放松局部緊張痙攣軟組織、減少肌肉抵抗，為后續(xù)正骨治療提供復(fù)位基礎(chǔ)，同時針灸刺激穴位以疏通氣血，通則不通，消除對神經(jīng)的化學(xué)刺激和牽拉刺激而產(chǎn)生的無菌性炎性反應(yīng)，有效緩解疼痛。灸法在補(bǔ)虛驅(qū)邪有著獨有的優(yōu)勢，利用灸法溫?zé)岬奶攸c，可有效驅(qū)散風(fēng)寒濕邪，同時可以溫經(jīng)通脈，灸局部而調(diào)全身，與DLS以虛為本的病因病機(jī)相適?，F(xiàn)代研究中灸法對于止痛以及改善炎癥也有良好效果[16]，但近年對于灸法應(yīng)用于DLS的臨床研究較少，期待更多研究證實其在DLS鎮(zhèn)痛方面的優(yōu)勢。

針刀是針刺的進(jìn)一步發(fā)展，與現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)相似，通過松解肌肉、筋膜、韌帶可以解除軟組織痙攣，達(dá)到疏通局部氣血的效果，劉喜林[17]運用針刀療法松解病椎的小關(guān)節(jié)囊：一方面消除炎癥、水腫，緩解局部神經(jīng)刺激及壓迫，另一方面使周圍痙攣的肌肉、韌帶得到一定緩解，恢復(fù)靜態(tài)脊柱力學(xué)關(guān)系，可達(dá)到恢復(fù)脊柱及椎體小關(guān)節(jié)活動、緩解疼痛的效果。王海軍等[18]對比經(jīng)筋刀治療與牽引配合佩戴腰圍治療的患者，前者有效率達(dá)74.42%，短期療效更明顯，可改善DLS患者間歇性跛行的癥狀。

上述研究，針灸與針刀對于痛癥的緩解有速效、簡便的特點。目前結(jié)合現(xiàn)代科技的發(fā)展，電針、銀質(zhì)針等現(xiàn)代針刺方法在鎮(zhèn)痛方面更具優(yōu)勢，臨床可根據(jù)患者病情，擇優(yōu)選穴，改善針刺手法，或配合艾灸，運用溫針灸等特色針灸方式，以期提高針灸療效。

4.4 推拿手法治療

推拿及正骨手法是中醫(yī)傳承至今的特色外治法。推拿理筋整復(fù)，松解局部軟組織粘連，可以改善腰椎周圍肌肉、韌帶的血運；正骨手法發(fā)展至今，可通過結(jié)合現(xiàn)代影像學(xué)結(jié)果，根據(jù)患者滑脫的程度與方向，改變力的作用點、作用方向?qū)撨M(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，使局部卡壓的神經(jīng)、血管得以恢復(fù)。臨床上諸位醫(yī)家通過經(jīng)驗總結(jié)，運用三步五法、拱腰推拿法等推拿手法能有效緩解軟組織痙攣，增強(qiáng)肌肉伸縮的柔順性，緩解疼痛[19-20]。通常推拿手法可配合牽抖沖壓法、平樂正骨法、坐位腰椎斜扳法等正骨手法整復(fù)錯位的患椎小關(guān)節(jié)，松弛痙攣的肌肉，降低脊柱剪切力，改善下腰痛，也有利于改善局部血管循環(huán)[21-23]。彭海等[24]運用推拿聯(lián)合正骨手法在調(diào)整腰椎局部力學(xué)平衡較腰椎牽引更能加快自身修復(fù)，解除痙攣，促進(jìn)局部血腫吸收，來哦小明顯。上述手法的運用經(jīng)過臨床研究都能有效緩解癥狀，恢復(fù)脊柱力學(xué)，現(xiàn)代手法發(fā)展較快，各具特點，但都較為依靠醫(yī)者的經(jīng)驗，考慮不當(dāng)復(fù)位可能對小關(guān)節(jié)面造成損傷，如何精準(zhǔn)、安全地進(jìn)行手法治療亟待研究及規(guī)范。

4.5 中醫(yī)綜合治療

中醫(yī)綜合治療最能發(fā)揮中醫(yī)治療的特色性，且較單一中醫(yī)治療療效更佳，臨床較為常見。張瑞[25]運用針刺、獨活寄生湯加減內(nèi)服、活絡(luò)丹加減外敷、配合牽引、腰部肌肉鍛煉治療66例DLS患者，在治療兩個療程中所表現(xiàn)的近期治療結(jié)果更具有優(yōu)勢，其有效率可達(dá)83.33%。

綜合上述非手術(shù)療法概況，目前DLS的非手術(shù)治療方法多樣，在經(jīng)濟(jì)、方便性、治療風(fēng)險等方面相較于手術(shù)治療有明顯優(yōu)勢。DLS發(fā)病特點在于脊柱結(jié)構(gòu)的失穩(wěn)，因此恢復(fù)脊柱穩(wěn)定的原則應(yīng)當(dāng)作為DLS的治療核心。在多樣化的非手術(shù)治療中，腰腹肌功能鍛煉可以有效恢復(fù)肌肉的彈性及韌性，對于維護(hù)腰椎穩(wěn)定起到重要作用，指導(dǎo)患者功能鍛煉應(yīng)成為治療及健康宣教的重點。

在對于急性癥狀的緩解，中西醫(yī)皆有良好的療效，其中中醫(yī)特色治療在臨床上更顯優(yōu)勢，且在安全性上較西醫(yī)治療更勝一籌，根據(jù)各治療方法臨床療效以及優(yōu)缺點，筆者認(rèn)為臨床中醫(yī)綜合治療可選擇牽引治療配合中藥內(nèi)服、外敷聯(lián)合腰腹肌功能鍛煉作為治療新思路。通過總結(jié)中醫(yī)綜合治療的相關(guān)文獻(xiàn)，當(dāng)下中醫(yī)綜合治療存在所聯(lián)合的治療方法較多，治療煩瑣的問題，單次治療時間長，對醫(yī)從性要求較高，應(yīng)用局限，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)探索建立中醫(yī)綜合治療模式，做到精簡治療、提高療效。