陳 權(quán) 孫麗霞 周 楠 楊皓然 劉麗娜

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院感染科，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，江蘇南京 210017

痹證是由于風(fēng)、寒、濕、熱等邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致以肢體筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉等處發(fā)生疼痛、重著、酸楚、麻木，或關(guān)節(jié)屈伸不利、僵硬、腫大、變形等為主癥的疾病[1]。本病臨床發(fā)病率高，病勢(shì)纏綿難愈，西藥治療易導(dǎo)致肝功能異常、腎臟損害、消化道潰瘍等多種不良反應(yīng)[2]，中醫(yī)藥可發(fā)揮一定優(yōu)勢(shì)。金實(shí)教授衷中參西，醫(yī)術(shù)精湛，系全國(guó)老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)繼承工作導(dǎo)師、國(guó)務(wù)院特殊津貼專家，業(yè)醫(yī)五十余載，長(zhǎng)期從事風(fēng)濕免疫疾病臨床研究，常在辨證遣方的基礎(chǔ)上，巧妙利用藤類藥物不同的性味歸經(jīng)與藥理作用選擇性治療各類痹證，屢起沉疴。筆者有幸跟隨金實(shí)教授抄方學(xué)習(xí)，現(xiàn)總結(jié)其運(yùn)用藤類藥治療痹證經(jīng)驗(yàn)如下，以期指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

1 海風(fēng)藤、伸筋草辛散祛風(fēng)，宣達(dá)行痹

風(fēng)氣偏勝者為行痹，又稱風(fēng)痹?！夺t(yī)學(xué)從眾錄》云“風(fēng)者，肢節(jié)走痛也”，此類痹證特點(diǎn)為疼痛游走，痛無(wú)定處。金實(shí)教授以味辛之海風(fēng)藤10～15 g、伸筋草10～15 g 配伍于方劑中，以達(dá)祛風(fēng)通絡(luò)宣痹之功。

海風(fēng)藤性味辛散、苦燥、溫通，歸肝經(jīng)，功能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛?！侗静菰傩隆吩啤靶薪?jīng)絡(luò)，和血脈，寬中理氣，下濕除風(fēng)”，被譽(yù)為“截風(fēng)要藥”，研究表明海風(fēng)藤揮發(fā)油具有抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)作用，能夠直接參與破骨細(xì)胞分化，通過(guò)多靶點(diǎn)、多通路治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）[3-4]。金實(shí)教授認(rèn)為其與羌活、防風(fēng)等祛風(fēng)藥相配伍可達(dá)引經(jīng)通絡(luò)之功，乃治行痹之妙藥。若患者痛勢(shì)難忍、痛處走竄不定，可予本品配合防風(fēng)、尋骨風(fēng)療效更佳。伸筋草微辛、苦、溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，功能祛風(fēng)濕、舒筋絡(luò)、活血、止血?！侗静菔斑z》謂之“主人久患風(fēng)痹，腳膝疼冷，皮膚不仁”，《滇南本草》載“其性走而不守”。研究表明伸筋草生物堿能有效治療大鼠踝關(guān)節(jié)滑膜病變，其作用機(jī)制主要與降低其白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子-α水平有關(guān)[5]。本品入肝經(jīng)，尤善通經(jīng)絡(luò)，對(duì)行痹中癥見(jiàn)下肢拘攣、屈伸不利明顯者效佳。若患者腿足轉(zhuǎn)筋頻作，可予本品配伍白芍、木瓜、生薏仁，且白芍須生用，劑量以30～40 g 為宜，以達(dá)舒筋緩急之功。

2 雞血藤、石南藤溫陽(yáng)散寒，以蠲痛痹

寒氣偏勝者為痛痹。《金匱翼·痹證統(tǒng)論》“痛痹者，寒氣偏勝……以寒氣入經(jīng)而稽遲，注而不行也”，此類痹證特點(diǎn)為疼痛較劇，痛有定處，遇寒痛增，得熱痛減。所謂“陽(yáng)氣并則陰凝散”，金實(shí)教授常以性溫之雞血藤15～30 g、石南藤10～15 g 配伍于方劑中，發(fā)揮散寒止痛蠲痹之效。

雞血藤苦、甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，功能溫通散寒、和絡(luò)止痛、補(bǔ)血活血，《飲片新參》言其“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈，治風(fēng)寒痹證”。研究表明雞血藤所含兒茶素是抗小鼠痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的活性成分，雞血藤總黃酮具有減少機(jī)體分泌白細(xì)胞介素-3，提升促紅細(xì)胞生成素水平達(dá)到治療RA，并改善患者貧血的目的[6-7]。本品入肝經(jīng)走血分，其苦而不燥，溫而不烈，補(bǔ)血行血，守走兼?zhèn)?，止痹痛而養(yǎng)筋骨，治療痛痹中氣血虧虛、絡(luò)脈不和而兼見(jiàn)關(guān)節(jié)不利者效佳。臨證若見(jiàn)冷痛劇烈，當(dāng)配伍桂枝、麻黃、細(xì)辛、川烏、草烏，溫陽(yáng)補(bǔ)火、散寒止痛。石南藤，又名丁公藤，辛、溫。歸肝、脾、小腸經(jīng)，功能行氣止痛、溫腎壯陽(yáng)?！堕_(kāi)寶本草》謂之“起陽(yáng)，強(qiáng)腰膝，除痹，變白，逐冷氣”，研究表明丁公藤主要包含香豆素類、生物堿類等多種抗炎鎮(zhèn)痛化學(xué)成分，且能提高痛閾值，緩解大鼠膝骨關(guān)節(jié)炎冷刺激痛和機(jī)械刺激痛，抑制滑膜炎癥[8-9]。所謂“陽(yáng)氣并則陰凝散”，本品辛溫通陽(yáng)，有補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝之妙用，金實(shí)教授認(rèn)為其適用于因先天不足、筋骨萎弱，或長(zhǎng)期從事水產(chǎn)工作而關(guān)節(jié)冷痛明顯者。若痹痛日久，血絡(luò)瘀滯，可予本品配伍全蝎、蜈蚣搜風(fēng)剔邪，水蛭、虻蟲(chóng)活血化瘀、通絡(luò)止痛。

3 天仙藤、青風(fēng)藤苦燥除濕，可通著痹

濕邪偏勝者為著痹?！栋Y因脈治》“濕痹之證，或一處麻痹不仁……蜷縮難伸，名曰著痹”。其典型臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)酸痛重著不移，或有腫脹，肌膚麻木不仁。經(jīng)曰“苦能燥濕”，金實(shí)教授常以味苦之青風(fēng)藤10～15 g、天仙藤3～10 g 配伍于方劑中，以達(dá)除濕活絡(luò)通痹之效。

天仙藤苦、溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，功能行氣化濕、活血通絡(luò)止痛。《本草求真》載其“味苦主于疏泄，性溫得以通活，故能活血通道，而使?jié)駸o(wú)不利，風(fēng)無(wú)不除”?！侗静菡x》云“宣通經(jīng)隧，導(dǎo)達(dá)郁滯，疏肝行氣”，為除濕通絡(luò)、行氣導(dǎo)滯之要藥。所謂“脾旺能勝濕，氣足無(wú)頑麻”，金實(shí)教授認(rèn)為本品苦燥勝濕的同時(shí)兼有行氣之佳效，故祛濕消腫功效比一般藥物好，且有良好的鎮(zhèn)痛作用，治療濕痹兼有關(guān)節(jié)腫痛者最宜。青風(fēng)藤味苦、辛、平，歸肝、脾經(jīng)，功能祛風(fēng)除濕止痛、通絡(luò)散瘀消腫。研究表明青風(fēng)藤其止痛成分主要為生物堿，有較強(qiáng)促組胺釋放鎮(zhèn)痛作用，可通過(guò)作用于細(xì)胞凋亡及線粒體效應(yīng)因子、阿片類相關(guān)基因等關(guān)鍵靶點(diǎn)調(diào)控炎癥細(xì)胞凋亡進(jìn)而發(fā)揮治療RA 的作用[10-11]?！侗静荼阕x》言其“可通經(jīng)入絡(luò)，一切歷節(jié)麻痹皆治之”，金實(shí)教授認(rèn)為本品治療濕痹麻木、瘙癢者效佳。若患者皮膚瘙癢明顯，可配伍防風(fēng)，以防風(fēng)、蟬衣增強(qiáng)祛風(fēng)止癢之力。

4 忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤寒涼勝熱，而消熱痹

熱邪偏勝者為熱痹。《證治準(zhǔn)繩》載：“熱痹者，臟府移熱……肌肉熱極，皮膚色變?！逼涞湫团R床表現(xiàn)為為關(guān)節(jié)局部灼熱紅腫疼痛，痛不可觸，口渴煩悶。經(jīng)曰“熱者寒之”，金實(shí)教授常以藥性寒涼之絡(luò)石藤10～15 g、雷公藤5～20 g、忍冬藤10～30 g 配伍于方劑中，發(fā)揮清熱消腫、通絡(luò)除痹之功。

忍冬藤甘、寒，功能清熱解毒、散結(jié)消腫、疏風(fēng)通絡(luò)?！端幮郧杏谩分^之“清經(jīng)活絡(luò)良藥，痹癥挾熱者宜之”，本品含有機(jī)酸、揮發(fā)油、黃酮類等活性成分，有較好抗菌、抗炎、解熱作用[12]，研究表明忍冬藤顆粒能增強(qiáng)熱休克蛋白70 表達(dá)抑制炎癥因子，進(jìn)而降低痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠的尿酸值[13]。金實(shí)教授認(rèn)為本品長(zhǎng)于清熱解毒止痛，對(duì)熱痹急性期關(guān)節(jié)紅腫疼痛，各炎癥指標(biāo)升高者尤宜。絡(luò)石藤性微寒、味苦，繆希雍言“絡(luò)石，稟少陽(yáng)之令，兼得地之陰氣……主陰寒入血而除熱之效也”，涼血消腫、祛風(fēng)通絡(luò)止痛力佳。其有效成分總黃酮可明顯提高小鼠熱板反應(yīng)的痛閾值，具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用[14]。國(guó)醫(yī)大師劉祖貽常以絡(luò)石藤、忍冬藤為對(duì)藥，治療痹證療效顯著[15]。雷公藤?zèng)?、苦、辛，功能清熱消腫、祛風(fēng)除濕止痛?！兜崮媳静荨分^之“入肝脾十二經(jīng)，行十二經(jīng)絡(luò)”，研究表明雷公藤多苷可有效抑制類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）及外周血清腫瘤壞死因子-α 水平表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，有效改善RA 患者疼痛癥狀[16-17]。有學(xué)者應(yīng)用雷公藤片治療寒痹、熱痹RA 患者各40 例，結(jié)果顯示可顯著改善患者疼痛癥狀，且熱痹組療效更佳（P ＜0.01）[18]。金實(shí)教授常將其加入復(fù)方之中快速緩解紅、腫、熱、痛癥狀，以求“急則治其標(biāo)”，改善患者生活質(zhì)量。但雷公藤有一定的器官毒性[19]，臨證當(dāng)嚴(yán)格控制劑量，可通過(guò)配伍他藥達(dá)到減弱毒性的目的。

5 案例舉隅

張某，女，50 歲，2020 年4 月16 日至南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂門診就診，主訴：雙側(cè)足、踝關(guān)節(jié)反復(fù)腫痛7 年余。診見(jiàn)：訴雙側(cè)足、踝關(guān)節(jié)腫痛難忍，關(guān)節(jié)局部按之有灼熱感，左側(cè)足背腫脹不適，雙側(cè)指關(guān)節(jié)晨僵2～3 h，活動(dòng)后緩解，口干，心中煩悶，睡眠尚可，納食正常，大便2～4 日1 行，質(zhì)干結(jié)，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃，脈弦數(shù)。檢查：紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）為57 mm/h，超敏C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）為37.3 mg/L，RF 為130 U/ml。西醫(yī)診斷：RA。中醫(yī)診斷：熱痹。治法：清熱消腫、通絡(luò)止痛。處方：忍冬藤15 g、絡(luò)石藤10 g、雷公藤15 g、生石膏15 g、黃柏10 g、白芍30 g、石斛10 g、蜈蚣3 條、虎杖10 g、枳實(shí)10 g、淡豆豉10 g、砂仁4 g（后下）、甘草6 g。14 劑，水煎服，日1 次，早晚分服。

二診（2020 年4 月30 日）：患者關(guān)節(jié)腫痛、灼熱癥狀改善，足背腫脹減輕，口干、心煩緩解，晨僵1 h作用，近日睡眠欠佳，入寐困難，大便2 日1 行，舌脈同前。原方雷公藤改10 g、加蓮子心5 g、夜交藤10 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g。再投14 劑，煎服法同前。

三診（2020 年5 月16 日）：患者關(guān)節(jié)腫痛、灼熱癥狀較前明顯改善，足背已無(wú)明顯腫脹，晨僵30 min作用，但左側(cè)踝關(guān)節(jié)勞累后有腫痛、僵硬感，睡眠尚可，大便日行1 次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)。前方去蜈蚣、淡豆豉、枳實(shí)，雷公藤改8 g、加玄胡12 g、威靈仙15 g。繼予21 劑，煎服法同前。

四診（2020 年6 月11 日）：患者訴關(guān)節(jié)腫痛灼熱基本消失，已無(wú)明顯晨僵，余無(wú)明顯不適，檢查：ESR為13 mm/h，CRP 為7.2 mg/L，RF 為28 U/ml，令守前方之意加減鞏固治療。

按：《圣濟(jì)總錄》載“其熱者，陽(yáng)氣多，陰氣少，陽(yáng)遭陰，故為痹熱”，熱邪痹阻經(jīng)脈，氣血流滯不通，故見(jiàn)關(guān)節(jié)腫痛灼熱；熱盛津虧則見(jiàn)口干、大便干結(jié)、小便色黃；痹證日久傷陰，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，而見(jiàn)手指關(guān)節(jié)僵硬；《素問(wèn)·痹論》云“脈痹不已，內(nèi)舍于心”“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，指出熱痹不愈，內(nèi)舍于心，郁火擾動(dòng)，導(dǎo)致心中煩悶；結(jié)合患者舌質(zhì)紅，苔薄膩微黃，脈弦數(shù)，亦為邪熱內(nèi)蘊(yùn)之象。患者為熱痹所苦，故金實(shí)教授以大劑量性味寒涼之忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤為君藥，三者相配伍，以寒勝熱，通絡(luò)止痛，速消熱痹之標(biāo)，改善患者生活質(zhì)量。生石膏、黃柏清熱堅(jiān)陰，消腫止痛。白芍益陰制燥，緩急止痛。石斛益胃生津，滋陰清熱，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“主傷中，除痹，下氣，補(bǔ)五臟虛勞羸瘦，強(qiáng)陰”。此四味藥共用為臣，清熱之中育有養(yǎng)陰之妙用，助君藥增強(qiáng)清熱除痹止痛之力?；⒄任段⒖啵晕⒑?，金實(shí)教授用之其意有三，一者患者關(guān)節(jié)腫痛，取其活血定痛之功；二者患者大便秘結(jié)，配伍消積導(dǎo)滯之枳實(shí)，增強(qiáng)其清熱通便之功；三者雷公藤有毒，久用恐有損傷肝臟之弊，而虎杖苷則具抗炎保肝的藥理作用[20-22]。蜈蚣搜風(fēng)剔邪、通絡(luò)止痛力強(qiáng)。淡豆豉善清胸中煩熱，砂仁性溫，功能理氣和胃，配伍大隊(duì)苦寒藥物之中防治苦寒傷及脾胃，且可有效減輕患者胃腸道反應(yīng)[23]，此五味藥共用為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，方證相應(yīng)，諸藥合用，共奏清熱消腫，氣血并調(diào)，通絡(luò)除痹之佳效。

二診時(shí)患者關(guān)節(jié)腫痛、灼熱癥狀已有好轉(zhuǎn)，效不更方，予減少雷公藤用量至10 g，因其睡眠欠佳，夜難入眠，為心火擾神之象，予蓮子心、夜交藤清心安神助眠，且夜交藤有祛風(fēng)通絡(luò)之效，與忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤相伍又可增強(qiáng)其除痹止痛之功。另予炒谷芽、炒麥芽顧護(hù)脾胃，以助運(yùn)化。三診患者關(guān)節(jié)腫痛進(jìn)一步減輕，心煩、入睡困難癥狀改善，大便已無(wú)干結(jié)，去蜈蚣、淡豆豉、枳實(shí)等藥，繼減雷公藤用量，因其左側(cè)踝腫痛、僵硬，為血絡(luò)不和之象，遂予玄胡、威靈仙相伍行氣活血，通絡(luò)散瘀止痛?！端幤坊x》謂威靈仙“善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)”，治療關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利效佳[24]。

縱觀金實(shí)教授本案處方用藥，能辨風(fēng)、寒、濕、熱主客要害，把握熱痹之主要矛盾，巧用藥性寒涼之忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤，以寒勝熱，通絡(luò)除痹，消腫止痛。隨后守方出入，隨癥加減，正進(jìn)而邪退，患者熱痹得愈，諸癥得減。

6 結(jié)語(yǔ)

痹證的發(fā)病機(jī)制與遺傳、感染、免疫因素等多種因素有關(guān)，疾病后期易致關(guān)節(jié)畸形，殘率高，預(yù)后不良，臨床治療頗為棘手[25-28]?！侗静荼阕x》云“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，針對(duì)藤類藥可外出于體表四肢，內(nèi)深入五臟六腑的作用特點(diǎn)，應(yīng)用其從絡(luò)治療痹證有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，是治療痹證之要藥。

然而許多醫(yī)家不明其藥性微妙所在，難以發(fā)揮藤類藥物治療痹證的最佳效力。正如《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》所言：“凡藥之用，或取其氣，或取其味……各以其所偏勝，而即資之療疾。”中藥的偏性是其對(duì)某類病證發(fā)揮獨(dú)特臨床療效的關(guān)鍵。金實(shí)教授在明辨其藥理作用的基礎(chǔ)上，以藥性為經(jīng)，以方證為緯，臨證使用味辛之海風(fēng)藤、伸筋草祛散行痹，性溫之雞血藤、石南藤散寒以蠲痛痹，味苦之青風(fēng)藤、天仙藤以通著痹，性涼之忍冬藤、絡(luò)石藤、雷公藤而消熱痹，視病情變化靈活增減，臨床療效頗佳，豐富了痹證的臨床診療思路。