●梁惠卿 劉垚昱 鄭曉婷 吳春城 楊嘉恩 林 立▲ 指導(dǎo)：吳耀南

吳耀南教授是福建省名中醫(yī)、全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨床善用中醫(yī)脾胃學(xué)說理論治療內(nèi)科疾病。吳教授在對(duì)慢性肝病的診治中十分推崇“一氣周流”理論，認(rèn)為顧護(hù)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，往往能發(fā)揮很好的療效。

“一氣周流”理論是清代醫(yī)家黃元御于其著作《四圣心源》中提出的，其著作《四圣心源》是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《難經(jīng)》《金匱要略》等中醫(yī)經(jīng)典的基礎(chǔ)上融匯貫通、博采眾長(zhǎng)而成?！耙粴庵芰鳌崩碚搹?qiáng)調(diào)人體中氣充足方能化生四象，如環(huán)無端，周流不息。慢性肝病常見的有病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、酒精性肝病、肝硬化等，其起因多由伏邪傷肝，肝氣郁結(jié)，肝木橫乘脾土，脾失健運(yùn)，寒濕內(nèi)生，日久傷及脾腎陽氣、腎水下寒從而出現(xiàn)肝區(qū)悶悶不適、納差腹脹、大便溏泄、雙膝冷痛、四末冰冷等木郁土濕水寒的表現(xiàn)。黃氏云：“中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸，中氣衰則升降窒……”脾胃之氣充足則能和濟(jì)水火，升降金木，反之若中土脾胃斡旋失司則氣機(jī)升降失調(diào)，左路木火升發(fā)無力，右路金水?dāng)拷挡荒?，則謂之百病由生[1]。所以治療肝病時(shí)對(duì)脾胃的顧護(hù)是十分關(guān)鍵的，正如明代醫(yī)家周慎齋所云：“諸病不愈，必尋到脾胃之中方愈?！?/p>

1 “一氣周流，土樞四象”的涵義

人體的氣機(jī)無時(shí)無刻不在運(yùn)轉(zhuǎn)，《素問·六微旨大論》曰：“升降出入，無器不有，無不升降，無不出入。”又云：“出入廢則神機(jī)幻滅，升降息則氣立孤危。非出入，無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，無以生長(zhǎng)化收藏?！睔鈾C(jī)的運(yùn)動(dòng)化生精神，氣機(jī)的調(diào)暢方能生長(zhǎng)壯老已，生長(zhǎng)化收藏。

《四圣心源》提到：“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉……分而言之，則曰陰陽，合而言之，不過中氣所變化耳?！秉S氏認(rèn)為土生萬物，中土一氣的升降浮沉所對(duì)應(yīng)的為木、金、火、水。人體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)以中氣為軸，脾左旋上升，胃右旋下降，以此帶動(dòng)肝木、心火左旋上升，肺金、腎水右旋下降[2]。當(dāng)中土之氣充足時(shí)，木火之氣得以升發(fā)，金水之氣得以斂降，如環(huán)無端，周流不息。又云：“水谷入胃，脾陽磨化，渣滓下傳而為糞溺，精華上奉而變氣血。氣統(tǒng)于肺，血藏于肝。肝血溫升則化陽神，肺氣清降則化陰精……總由土氣之所化生也?！庇纱丝梢?，黃氏認(rèn)為一氣周流，土樞四象，五臟六腑以中土為核心在生理和病理上密切聯(lián)系。中土不僅通過升降浮沉化生四象，同時(shí)也主導(dǎo)著機(jī)體氣血的化生、精神的形成，濡養(yǎng)臟腑，為人體的后天之本[3]。

2 木郁土濕水寒是慢性肝病的主要病機(jī)

《四圣心源》曰：“木以發(fā)達(dá)為性，冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽從地起，生意乃萌。”黃元御認(rèn)為肝木以生發(fā)條達(dá)為順，而腎水與脾土的溫升有助于肝木的生發(fā)條達(dá)[4]。黃氏言：“厥陰肝木，生于腎水，而長(zhǎng)于脾土，水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬?！倍诓±砩?，《四圣心源》云：“故風(fēng)木者，五臟之賊，百病之長(zhǎng)。凡病之起，無不因于木氣之郁，以肝木主生，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也?！逼湔J(rèn)為肝木在五臟中生理上主疏泄、主情志、藏血，病理上則為五臟之賊，肝氣病則氣血不和，變證叢生，發(fā)為諸病[5]。而《四圣心源》亦云：“水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁而風(fēng)生?！惫矢螝庥艚Y(jié)，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不暢則脾易為濕困，腎易傷于寒；而脾土濕、腎水寒亦會(huì)加重肝木郁結(jié)[6]。慢性肝病往往病程較長(zhǎng)，伏邪傷肝、肝氣郁結(jié)，肝木橫乘脾土，脾失健運(yùn)，寒濕內(nèi)生，日久傷及脾腎陽氣，腎水下寒，從而出現(xiàn)肝區(qū)悶悶不適、納差腹脹、大便溏泄、雙膝冷痛、四末冰冷等木郁土濕水寒的表現(xiàn)。因此，吳耀南教授認(rèn)為木郁土濕水寒是慢性肝病的主要病機(jī)。

3 疏肝健脾溫腎法，一氣周流治肝病

慢性肝病的病位常在肝、脾、腎三臟，病性多為虛。吳耀南教授受黃元御《四圣心源·六氣治法》理論啟發(fā)，認(rèn)為若足厥陰肝經(jīng)淤滯不能升發(fā)，則三陽之氣不降，脾腎失于陽氣溫煦，出現(xiàn)土濕水寒，氣機(jī)無法周流、升降窒塞，從而出現(xiàn)“肝積”“肝癖”等慢性肝病。故其臨證以疏肝、健脾、溫腎為法，常用桂枝苓膠湯加減以治療慢性肝病。該方用桂枝調(diào)氣機(jī)、疏“木郁”[7]；茯苓健脾利濕去“土濕”；當(dāng)歸、阿膠潤(rùn)木氣，助收斂，促肝升發(fā)；干姜下溫坎宮驅(qū)“水寒”；大棗、甘草聯(lián)合白芍與桂枝為小建中湯，補(bǔ)益中氣以使“土樞四象、如環(huán)無端”。上熱者加黃連清上焦之郁熱；下寒者加附子以溫陽補(bǔ)腎。諸藥合用共奏疏肝、健脾、溫腎之功，使得厥陰和升、土暖水溫，一氣周流，生生不息，疾病自可向愈。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 非酒精性脂肪性肝病案譚某，男，47歲，2020年2月13日初診。主訴：反復(fù)肝區(qū)脹痛、乏力、形寒肢冷3個(gè)月。辰下癥見：肝區(qū)脹痛，乏力，納差，大便溏，形寒肢冷，夜寐安。舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。輔助檢查：肝功能：ALT 167 IU/mL，AST 87 IU/mL；血脂：TG 2.65 mmol/L，TC 6.5 mmol/L。腹部超聲提示：中度脂肪肝。西醫(yī)診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫(yī)診斷：肝癖病，證屬肝郁脾腎陽虛。治法：疏肝健脾暖腎。處方：桂枝苓膠湯加減。藥用：桂枝10 g，茯苓10 g，白芍20 g，當(dāng)歸15 g，柴胡15 g，大棗10 g，干姜10 g，炙甘草6 g，阿膠3 g（烊化），附子6 g（先煎）。7劑，水煎內(nèi)服，日1劑，分2次，早晚溫服。

2020年2月20日二診：時(shí)有肝區(qū)隱痛，乏力、形寒肢冷緩解，食欲改善，大便糊狀，每日1行，舌淡邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)?；颊甙Y狀較前明顯改善，予原方續(xù)服3周。

2020年3月12日三診：肝區(qū)無疼痛不適感，手足暖，精神體力良好，大便成形。肝功能：ALT 46 IU/mL，AST 34 IU/mL；血脂：TG 1.89 mmol/L，TC 5.1 mmol/L；腹部超聲提示：輕度脂肪肝。效不更方，予原方續(xù)服2個(gè)月。

藥后患者無肝區(qū)悶痛，體重減少4 kg，食欲可，夜寐安，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈略弦。肝功能：ALT 35 IU/mL，AST 25 IU/mL；血脂：TC 4.3 mmol/L，TG 1.64 mmol/L；腹部彩超：肝臟形態(tài)回聲正常。

按本案患者平素過食肥甘厚膩之品，濁脂凝結(jié)肝臟，肝氣郁結(jié)，日久損傷脾腎陽氣，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)生，腎失溫煦，水寒內(nèi)生，故見納差、便溏、腰膝酸軟、四肢冷痛等癥。其病機(jī)為木郁土濕水寒，故予桂枝苓膠湯疏肝健脾溫腎。方中以桂枝抑肝木之盛，促肝條達(dá)之性作為君藥；茯苓利水除濕、健脾寧心，阿膠潤(rùn)木氣、助收斂，止疏泄，二藥共為臣藥以達(dá)疏肝健脾之效；白芍、柴胡、當(dāng)歸助桂枝以疏肝氣緩肝急，附子、干姜溫陽散寒。佐以炙甘草、大棗合用補(bǔ)益中氣。諸藥合用使中土之氣得以恢復(fù)斡旋，左路肝木得以升發(fā)，右路腎水得以溫運(yùn)，故病情明顯改善。

4.2 HBeAg 陽性慢性乙型肝炎案溫某，男，37歲，2020年2月27日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)HBsAg 陽性、反復(fù)乏力6個(gè)月余。辰下癥見：乏力，納差，大便溏，小便清長(zhǎng)，夜尿多，腰膝酸軟，雙膝冷痛，四肢冷，夜寐一般。舌淡紅苔薄，脈細(xì)弱。肝功能：ALT 228 IU/mL，AST 158 IU/mL，余正常。乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA：3×106IU/mL。西醫(yī)診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎。中醫(yī)診斷：肝著病，證屬肝郁脾腎陽虛。治法：疏肝健脾溫腎。處方：桂枝15 g，白芍10 g，當(dāng)歸15 g，柴胡15 g，茯苓10 g，大棗10 g，高良姜6 g，山茱萸15 g，懷牛膝10 g，炙甘草6 g，阿膠3 g（烊化）。14劑，水煎內(nèi)服，日1劑，分2次，早晚溫服。

2020年3月12日二診：乏力感緩解，腰酸膝冷改善，食欲、夜尿頻較前改善，大便成形。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。患者癥狀較前明顯改善，稍感口干，小便黃，予高良姜減量至3 g，加北沙參10 g 養(yǎng)陰清熱。水煎內(nèi)服，14劑，日1劑，分2次，早晚溫服。

2020年3月26日三診：患者無訴明顯不適。復(fù)查肝功能：ALT 44 IU/mL，AST 36 IU/mL。效不更方，予原方續(xù)服3個(gè)月。

藥后患者精神體力良好，納食正常，二便調(diào)，夜寐安。舌淡紅苔薄白，脈緩，重按有力。復(fù)查肝功能：ALT 38 IU/mL，AST 24 IU/mL。乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+)、HBe?Ab(+)、HBcAb(+)。HBV-DNA：3.15×104IU/mL。

按本案患者為伏邪傷肝，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝病及脾而致中土脾失健運(yùn)，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)無力，寒濕內(nèi)生而表現(xiàn)為乏力、大便溏泄、胃納不佳、腰膝酸冷、夜尿頻多。初診以桂枝抑肝木之盛，促肝條達(dá)之性作為君藥；茯苓利水除濕、健脾寧心，阿膠潤(rùn)木氣、助收斂，止疏泄，二藥共為臣藥以達(dá)疏肝健脾之效；佐以白芍、柴胡、當(dāng)歸助桂枝以疏肝氣；炙甘草、大棗合用補(bǔ)益中氣；懷牛膝、高良姜補(bǔ)益肝腎，以散下焦之寒。次診癥狀緩解，為防熱藥傷陰，故加以沙參顧護(hù)陰液。此例仍以桂枝苓膠湯為基礎(chǔ)，稍作加減，治以疏肝健脾溫腎，復(fù)獲良效。

5 小結(jié)

吳耀南教授認(rèn)為木郁土濕水寒是慢性肝病的主要病機(jī)，在治療慢性肝病時(shí)從“一氣周流”角度遣方用藥，溫腎健脾補(bǔ)充先后天之氣，使正氣存內(nèi)，邪不可干。疏肝理氣調(diào)節(jié)肝氣左升，清除邪毒滋生的內(nèi)環(huán)境，從而使得“一氣周流、如環(huán)無端”，一身陽氣周流不息，諸病自除。