楊昌河 劉澤銀, 蘇子昂 陳小光

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣東省中醫(yī)院心血管科，廣東廣州 510120

經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的重要有創(chuàng)治療手段，由于其具有療效確切及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，且得益于近年來(lái)胸痛中心建設(shè)、國(guó)家“分級(jí)診療”等改革的有效實(shí)施，PCI 得以迅猛發(fā)展并得到極大普及。而PCI 治療后胸痛高發(fā)，影響患者的生存質(zhì)量及預(yù)后。單純西醫(yī)治療效果欠佳，中醫(yī)辨證論治有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。臨床中需充分發(fā)揮中西醫(yī)的各自?xún)?yōu)勢(shì)，為患者提供最佳治療方案。首屆國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授是當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)大家、中國(guó)第一批非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“中醫(yī)診法”（Ⅸ-2）傳承人、嶺南鄧氏內(nèi)科流派學(xué)術(shù)帶頭人。在長(zhǎng)年的臨床實(shí)踐中，提出了“寒溫統(tǒng)一、五臟相關(guān)、心脾相關(guān)”等學(xué)說(shuō)，其“五臟相關(guān)論”治療心系疾病取得良好效果，該學(xué)術(shù)思想得到廣東省中醫(yī)院心血管科傳承并廣泛運(yùn)用，這其中，PCI后胸痛的治療也頗具特色。筆者有幸參與學(xué)習(xí)，現(xiàn)將該經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)論”

在中醫(yī)學(xué)的發(fā)展過(guò)程中，有頗多“假哲理以言醫(yī)道”的模式[1]，是中醫(yī)理論的特色之一。鄧鐵濤教授認(rèn)為，隨著實(shí)踐的不斷發(fā)展，相較于傳統(tǒng)五行學(xué)說(shuō)，“五臟相關(guān)論”更為直接且更為符合臨床實(shí)際。因而，將肝、心、脾、肺、腎五臟為核心的臟腑之間多維聯(lián)系歸納稱(chēng)之為“五臟相關(guān)”[2]。在黃帝內(nèi)經(jīng)中即有論述，如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“以夜行則喘出于腎，淫氣病肺；有所墮恐，喘出于肝，淫氣害脾；有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》則言：“五臟相通，移皆有次。”表明了五臟生理上的相互聯(lián)系。《素問(wèn)·氣厥論》則論述了五臟病理上的息息相關(guān)，即所謂的“五臟寒熱相移”：腎移寒于肝，癰腫少氣；脾移寒于肝，癰腫筋攣……腎移熱于脾，傳為虛，腸澼死，不可治。再加上經(jīng)絡(luò)之間的相互延續(xù)，經(jīng)別的表里相合，經(jīng)筋、皮部的內(nèi)外相應(yīng)等，臟與臟、臟與腑、臟腑各系統(tǒng)、臟腑與外界組成了一個(gè)人體調(diào)節(jié)自身穩(wěn)態(tài)的巨系統(tǒng)。他們之間的聯(lián)系也讓通過(guò)“兩兩相關(guān)”“一多相關(guān)”的子系統(tǒng)調(diào)控治療疾病成為了可能。有部分學(xué)者將鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)論”初步分解為心脾、肝脾、脾腎、肝腎、肺脾兩兩相關(guān)的系統(tǒng)進(jìn)行研究，并取得了一定的成效[3-4]。在臨床實(shí)踐中，運(yùn)用“心脾相關(guān)”理論治療心系疾病取得較好療效[5-8]，在PCI 后胸痛的治療中亦獨(dú)具特色。

2 PCI 后胸痛

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展及生活方式的改變，冠心病的發(fā)病率逐年升高，而作為冠心病重要有創(chuàng)治療手段的PCI 也得到了迅猛發(fā)展。在2017 年，我國(guó)大陸地區(qū)PCI 治療病例增長(zhǎng)率為13%，PCI 治療總例數(shù)為753 142 例[9-10]。PCI 治療能及時(shí)挽救患者生命，緩解患者癥狀及改善預(yù)后。然而，有學(xué)者指出，約50%的患者在術(shù)后出現(xiàn)不同程度的胸痛[11-12]。有研究則在PCI 治療后的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第7 年胸痛發(fā)生率在10%左右[13]。西醫(yī)認(rèn)為其病因有精神緊張、機(jī)械刺激、支架反應(yīng)等非缺血性因素以及慢血流、支架內(nèi)血栓、血運(yùn)重建不完全等缺血性因素兩大類(lèi)[14-16]。其病因較廣，因此單純西醫(yī)治療效果欠滿(mǎn)意，結(jié)合中醫(yī)藥治療效果更好。

3 病機(jī)要點(diǎn)

3.1 基本病機(jī)

胸痛一癥屬于內(nèi)經(jīng)“心痛”“心痹”等范疇?！鹅`樞·本藏》中雖有“肺大則多飲，善病胸痹”之言，與仲景所言之胸痹不同，本篇不做討論。與目前大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)識(shí)一致，鄧鐵濤教授認(rèn)為，冠心病之基本病機(jī)在于本虛標(biāo)實(shí)[17-18]。結(jié)合《金匱真言論》“背為陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)，心也”、《玉機(jī)真臟論》“夏脈者心也，南方火也，萬(wàn)物之所以盛長(zhǎng)也，故其氣來(lái)盛去衰”，鄧鐵濤教授認(rèn)為，心屬火，為陽(yáng)中之陽(yáng)，心搏停止，則神機(jī)化滅，故在心臟系統(tǒng)疾病中，陽(yáng)氣為其主要方面，輕則為氣虛見(jiàn)證，重則有陽(yáng)虛寒凝甚或陽(yáng)氣暴脫之危。在標(biāo)實(shí)方面，結(jié)合臨床，以痰證、瘀證為多，多痰瘀并見(jiàn)。

3.2 病理變化

論及虛實(shí)的先后順序，鄧鐵濤教授進(jìn)一步明確，先有虛，然后有實(shí)。本病多發(fā)于中老年患者，或腦力勞動(dòng)之人，精氣耗傷，故多見(jiàn)虛證，氣虛無(wú)以行血，則見(jiàn)血瘀，或因脾陽(yáng)不足，飲食不節(jié)，釀生痰濁，痰濁、血瘀加重氣虛、陽(yáng)虛，本虛與標(biāo)實(shí)相互促進(jìn)，直至重病。究其根源，本虛為先，這也與《靈樞·口問(wèn)》所謂“邪之所在，皆為不足……下氣不足，則乃為痿厥心悗”的說(shuō)法相合。

3.3 病因病機(jī)

PCI 后胸痛基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)，所謂本虛，指全身之虛，痰瘀也并非專(zhuān)指心臟，只因冠心病病位在心，以心虛邪實(shí)為矛盾的主要方面，雖癥見(jiàn)胸痛，卻并非病癥全部。PCI 作為一種有創(chuàng)治療手段，所謂“血實(shí)者，宜決之”，屬于中醫(yī)理論的“祛邪法”。然而，此法為局部之祛邪，并未改變患者全身本虛標(biāo)實(shí)的狀態(tài)。因此，鄧鐵濤教授明確，PCI 后胸痛應(yīng)緊抓整體的本虛標(biāo)實(shí)這一基本病機(jī)?；静C(jī)確定，具體情況則有四：其一，局部邪勝而未盡，“不通則痛”；其二，祛邪而傷正，氣血不和，“不榮則痛”；其三，金刃所傷，損傷局部，心虛則臟腑平衡破壞，受他臟影響（如“肝移寒于心，狂隔中”等）；其四，局部邪雖暫去，卻因整體病態(tài)，再次聚集于心，使心之矛盾突出，再次發(fā)病。在治療上，鄧鐵濤教授則主張緩急有次、五臟相關(guān)、整體調(diào)節(jié)、內(nèi)治外治并舉的治療方式。

4 治療經(jīng)驗(yàn)

4.1 急癥胸痛

《素問(wèn)·標(biāo)本病傳篇》有云：“夫病傳者心病，先心痛……五日閉塞不通，身痛體重，三日不已死?！庇衷疲骸安“l(fā)而不足，標(biāo)而本之，先治其標(biāo)，后治其本?！编囪F濤教授認(rèn)為，術(shù)后胸痛劇烈，多為正虛而邪氣獨(dú)勝于內(nèi)，以痰瘀內(nèi)阻為主要矛盾，兼有虛證。在治療上，在不排斥現(xiàn)代治療方法的同時(shí)，鄧鐵濤教授呼吁積極實(shí)行“中醫(yī)急診術(shù)”[19]，主張予急服五靈止痛散（蒲黃、五靈脂、冰片等分為末，口服或舌下服），取失笑散“治心腹一切諸痛”，合用辛香走竄之冰片，開(kāi)瘀閉而止痛；痛甚者，亦可加云南白藥之保險(xiǎn)子及田七末[20]。以痰證為主者，用礞石滾痰丸。胸痛而四肢厥冷，頗有陽(yáng)脫之危者，急用獨(dú)參湯、四逆加人參湯等。外治方面，創(chuàng)立冠心止痛貼（川芎、冰片等），外治于心俞、膻中、虛里等穴，取得了良好效果[21]。而胸痛見(jiàn)厥證者，鄧鐵濤教授主張用“點(diǎn)舌法”開(kāi)竅醒神，用溫病三寶、蘇合香丸或含有冰片、麝香等丸散點(diǎn)舌[22]。這也就是《靈樞·五邪》所說(shuō)的“邪在心，則病心痛，喜悲，時(shí)眩仆，視有余不足而調(diào)其樞也”。

4.2 非急癥胸痛

4.2.1 基本治則 《黃帝內(nèi)經(jīng)·厥病》有云：“厥心痛，腹脹胸滿(mǎn)，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、太白……厥心痛，痛如以錐針刺其心，心痛甚者，脾心痛也……色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也……臥若徒居，心痛間，動(dòng)作，痛益甚，色不變，肺心痛也，取之魚(yú)際、太淵。”《難經(jīng)·第六十難》則說(shuō)：“其五臟相干，名厥心痛?！闭摷拔迮K皆可致心痛?！端貑?wèn)·繆刺論》又有邪客經(jīng)絡(luò)而心痛的說(shuō)法：“邪客于足少陰之絡(luò)，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿(mǎn)?！编囪F濤教授認(rèn)為，PCI 后胸痛雖病程不一，病因多端，但其病機(jī)總不離“本虛標(biāo)實(shí)”“五臟相關(guān)”的基本框架，治療要點(diǎn)則在于以心為主，依五臟特點(diǎn)的不同進(jìn)行調(diào)節(jié)，尤以調(diào)脾治心為要。在分型方面，鄧鐵濤教授主張分型不宜太雜，抓住一兩個(gè)主型，其余做兼證處理[23]。

4.2.2 本虛治法 回歸具體治療，補(bǔ)益之法多用在術(shù)后初期，此時(shí)氣血不和為主證，臨床表現(xiàn)以虛證為主，虛則以心氣、心陽(yáng)、心脾兩虛、肝脾不和、心腎不交為多，故應(yīng)補(bǔ)多瀉少，卻不可純補(bǔ)不瀉，宜酌加豁痰祛瘀之藥。治宜四君子湯合用溫膽湯。氣虛者，重用黃芪，可至60～120 g，結(jié)合嶺南地區(qū)特性，鄧鐵濤教授善用廣東地區(qū)五爪龍代黃芪；氣虛甚者，可另用高麗參、吉林參煎服；偏血虛，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯加淮山枸杞等，補(bǔ)陰多以生脈散加沙參、玉竹、二至丸等，此補(bǔ)之常法。至于陽(yáng)虛一證，鄧鐵濤教授認(rèn)為“壯火食氣”，不可久服肉桂、附子之類(lèi)，多以通為補(bǔ)，通過(guò)治標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

4.2.3 標(biāo)實(shí)治法 治標(biāo)則在痰與瘀，所謂“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”，崇尚益氣除痰、調(diào)脾護(hù)心法，補(bǔ)瀉合用，以溫膽湯化裁而得驗(yàn)方。具體為去原方最重的生姜以減其“溫膽”之功，加黨參益氣，再者，枳實(shí)易枳殼，橘紅易陳皮，使理氣不破氣、不傷陰。全方平和而補(bǔ)瀉兼施，鄧鐵濤教授認(rèn)為可長(zhǎng)服久服。偏于瘀者，則加田七末、豨薟草或失笑散，瘀重者可用血府逐瘀湯，偏于痰則加山楂、首烏或?qū)禍?，亦可用瓜蔞薤白半夏湯，此治標(biāo)之法，隨證靈活運(yùn)用，總不離乎益氣除痰總則。值得注意的是，治標(biāo)而虛證不顯時(shí)，鄧鐵濤教授用參多不超過(guò)18 g，以防本末倒置。

五臟各有特點(diǎn)，治療亦可各有側(cè)重，肝旺者，加草決明、鉤藤、赭石、牛膝，或用鄧鐵濤教授赭決七物湯；腎陽(yáng)虛者，亦可用腎氣丸；肝腎陰虛者，可用鄧鐵濤教授肝腎雙補(bǔ)湯；偏于肺虛，則用炙甘草湯、六君子湯等，各隨證治之，不再贅述。此外，鄧鐵濤教授強(qiáng)調(diào)無(wú)論外治、內(nèi)治之法，根源仍在于其身之虛，皆應(yīng)注重整體調(diào)節(jié)，樹(shù)立“治未病”思想[24-25]，鄧鐵濤教授本人也是這樣實(shí)踐的。而在PCI 治療后胸痛的患者中，除去醫(yī)療手段外，仍可通過(guò)規(guī)律的飲食、作息，適度運(yùn)動(dòng)、呼吸吐納以及八段錦[26]、太極拳等養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)提高自身抗病能力。

5 典型病例

患者，男，51 歲，2014 年3 月19 日因“反復(fù)胸悶痛1 月余，加重5 h”入住廣東省中醫(yī)院，患者胸痛徹背，疼痛劇烈，伴氣促，煩躁。查心電圖提示下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高，經(jīng)綠色通道送介入室行急診PCI 治療，術(shù)中完善冠脈造影提示右冠近中段完全閉塞，前降支中段狹窄約為60%，回旋支中遠(yuǎn)段狹窄為50%～60%，于右冠植入藥物洗脫支架2 枚。術(shù)后患者胸痛即緩解，規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷、琥珀酸美托洛爾等藥物治療。但患者胸悶痛反復(fù)，術(shù)后2 d 內(nèi)復(fù)查心電圖ST 段回落，心肌酶逐步下降，舌下含服硝酸甘油后可稍緩解?？紤]患者術(shù)后胸痛緩解后再反復(fù)，結(jié)合臨床，排除再?？赡?，遂請(qǐng)鄧鐵濤教授會(huì)診?？滔乱?jiàn)：心前區(qū)疼痛，疼痛部位與術(shù)前不同，精神疲倦，時(shí)時(shí)欲睡，心悸，氣短，活動(dòng)后加重，以夜間為主，伴咳嗽，咳白痰，可平臥，四肢偏涼，納眠欠佳，舌體淡暗，邊有齒痕，舌下絡(luò)脈迂曲，苔白膩，脈沉細(xì)，尺脈重按無(wú)力。中醫(yī)診斷：胸痹（陽(yáng)虛痰瘀阻絡(luò)）。先服吉林參6 g（另燉），合蒲黃5 g、五靈脂5 g、冰片0.5 g 沖服。后予處方：熟附子6 g、橘紅6 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳殼6 g、茯苓12 g、炙甘草5 g、黨參15 g、丹參12 g、毛冬青15 g。服本方3 劑后患者無(wú)胸痛，不必服用硝酸甘油，仍偶有胸悶，舌暗紅，苔白微膩，脈沉。予改橘紅6 g、法半夏6 g、竹茹10 g、枳殼6 g、茯苓12 g、炙甘草5 g、黨參15 g、五爪龍30 g、丹參12 g、稀薟草10 g，服用7 d后諸癥好轉(zhuǎn)明顯，囑堅(jiān)持服用1 個(gè)月。

按語(yǔ)：本案患者為PCI 治療后，陽(yáng)虛兼有氣虛，加之痰瘀阻于心脈。胸痛雖不劇烈，但患者胸痛頻發(fā)，需服硝酸甘油方可緩解，考慮患者陽(yáng)氣不振，氣虛推動(dòng)無(wú)力，宜先治其標(biāo)，予吉林參大補(bǔ)元?dú)?，配五靈止痛散之蒲黃、五靈脂活血化瘀，冰片辛香宣通，三藥相合，功專(zhuān)活血化瘀，辛通開(kāi)閉以治標(biāo)；此治標(biāo)之法雖可恢復(fù)胸中陽(yáng)氣，但不宜久服，需標(biāo)本同治以長(zhǎng)治。查其鼻準(zhǔn)色黑，尺脈弱，四肢厥冷，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》指出所謂“心病者，日中慧，夜半甚，平旦靜”，《金匱要略》言“陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛”，加之患者夜間加重，皆與陽(yáng)氣不足相關(guān)。故治以附子、半夏為君，附子振奮陽(yáng)氣以治本，半夏除痰以治標(biāo)，兩者補(bǔ)瀉相合，共為君藥，配黨參益氣，枳殼、橘紅理氣除痰為臣，是為“益氣除痰”之法，而痰瘀常互為因果，加丹參、毛冬青活血通絡(luò)，用竹茹反佐諸藥之燥，配茯苓、炙甘草顧護(hù)中州脾胃，取“心脾同治”之意。二診患者癥狀好轉(zhuǎn)，納眠改善，陽(yáng)虛癥狀緩解，乃因“壯火食氣”，桂附之品不可久服，去附子之溫燥，去毛冬青，半夏減量以減治標(biāo)之力，加五爪龍益氣，豨薟草祛濕通絡(luò)，性味平和，可久服以達(dá)祛邪扶正之功。

6 小結(jié)

PCI 是冠心病重要的有創(chuàng)治療手段，術(shù)后胸痛原因繁雜，單純西醫(yī)治療效果欠佳。鄧鐵濤教授“五臟相關(guān)論”是基于五行學(xué)說(shuō)發(fā)展而來(lái)，提倡“治一臟以調(diào)四臟，調(diào)四臟以治一臟”的整體治療理念，用于治療PCI后胸痛效果確切。鄧鐵濤教授明確本病本虛標(biāo)實(shí)、先虛后實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)，倡導(dǎo)中醫(yī)急診術(shù)治療急癥、五臟相關(guān)、調(diào)脾治心、痰瘀并療的治療特色，宣揚(yáng)內(nèi)外治并舉、防治病同重的理念，并創(chuàng)立眾多經(jīng)驗(yàn)方指導(dǎo)臨床，頗有成效。