張奎明 崔應(yīng)麟 葛鸞蝶 侯露陽 馬瑞紅

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂，河南鄭州 450002

石冠卿教授是國家首批名老中醫(yī)，第五、六屆全國人大代表，享受國務(wù)院特殊津貼。石教授懸壺60 余載，術(shù)精岐黃，工于醫(yī)理，精研《內(nèi)經(jīng)》，熟稔《傷寒》《金匱》，涉獵金元四家，撰寫《業(yè)醫(yī)必讀》《內(nèi)經(jīng)素問選注》等書籍，為經(jīng)典的臨床應(yīng)用提供重要參考[1]。石教授強(qiáng)調(diào)只有學(xué)有所本，探明真諦，理論透徹，靈活應(yīng)用，方能精準(zhǔn)辨證，其臨證以輕劑著稱，秉持“病愈繁，藥愈精”的原則，嘗謂用藥如用兵，貴精而不貴多，尤重顧護(hù)胃氣，“五臟六腑皆稟氣于胃，人有胃氣則生”，特別是內(nèi)傷雜病，尤要權(quán)衡邪正輕重，慎用辛熱苦寒?dāng)∥钢?。石教授工善古方化裁，力求廉?yàn)，譴方用藥，效如桴鼓，治療內(nèi)外痰核經(jīng)驗(yàn)頗豐[2]。筆者整理石教授醫(yī)案，俯拾仰取，受益匪淺，現(xiàn)不懼淺陋、臻選石教授治療痰核案二則，拾萃如下：

1 痰核歷史沿革

痰核又稱結(jié)核，是中醫(yī)臨床常見病癥。該病病名最早見于《本草綱目》，泛指皮下腫勢如核的結(jié)塊[3]。而《素問·生氣通天論》載有“高粱之變……勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”，提出肥甘厚味為痰核病因，卻未提及痰之概念。朱丹溪首次提出：“凡人身結(jié)核，皆痰注也?！毖悦魈禎衲Y(jié)為結(jié)核病機(jī)。明代周之干《慎齋遺書·卷九》[4]提出“瘰疬，即痰核”之說，將瘰疬歸于痰核之列。研究表明，痰核可隨三焦管道流竄，上至咽喉則發(fā)梗阻，外達(dá)皮下則病結(jié)節(jié)，包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的咽癔癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、脂肪瘤等[5]。

1.1 癭瘤

本案病屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”范疇，癭瘤是以頸部結(jié)塊腫大、伴有壓迫癥狀的一種疾病，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺腫瘤等疾病[6]。該病名首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“海藻，一名落首……治癭瘤氣，頸下核。”而《諸病源候論·癭候》：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生……而當(dāng)頸下也，皮寬不急，垂捶捶然是也?！泵鞔_指出癭瘤病位和病性特點(diǎn)[7]?！锻饪拼蟪伞ぐ`瘤》記載：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，有所感而成，非正病也?！敝链?，癭瘤病因病機(jī)的理論框架基本成型[8]。

1.2 瘰疬

瘰疬是慢性感染性疾病，是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性炎癥，淋巴結(jié)相互粘連，融合成團(tuán)，小者稱瘰，大者為疬，常于頸項(xiàng)部位牽連成串，累累如貫珠狀，故謂之瘰疬[9]。“瘰疬”病名始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·寒熱篇》：“瘰疬在于頸腋者，皆何氣使生……留于脈而不去者也。”元代齊德之《外科精義》有言“其候多生于頸腋之間，結(jié)聚成核，初如豆粒，后若梅李，累累相連，大小無定……不能內(nèi)消者，久必成膿”，詳細(xì)論述瘰疬的疾病過程[10]。在此基礎(chǔ)上，唐代王燾《外臺秘要·卷二十三》提出“肝腎虛熱則生疬”理論[11]。而清代許克昌對此加以闡述，于《外科證治全書·項(xiàng)部證治》言明“肝腎虛損，痰凝成疬”觀點(diǎn)[12]。至此，“肝腎虧虛為瘰疬之本，痰濁凝滯為瘰疬之標(biāo)”逐漸成為后世醫(yī)家的共識。

2 病因病機(jī)認(rèn)識

石教授依據(jù)該病臨床特點(diǎn)并結(jié)合古今醫(yī)籍的有關(guān)記載，尤其是“無痰不作核”學(xué)說，認(rèn)為痰濁凝滯為“痰核”基本病機(jī)，而痰乃津液之變，津液若天之清露，流通周身，若外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食失宜，可致三焦氣化失司、通道受阻，氣失升降，水谷相乘，濁則為痰，故痰隨津液無所不至，伏于經(jīng)絡(luò)、肌肉之間則為痰核。石教授有言：“皮下痰核者，肺為標(biāo)，肝腎為本，脾為樞紐?！比箽鈺硠t津液的蒸騰、運(yùn)化、布散有序，痰濁自消。因此石教授在痰核治療上從三焦著手，主張通調(diào)三焦氣機(jī)、暢通三焦氣化的道路，并在溫陽、理氣、清熱、滋陰、消瘀等治療大法的基礎(chǔ)上，臨證應(yīng)用消瘰丸加減白芥子、貝母、海藻、昆布、海蛤、牡蠣等消痰軟堅(jiān)之品，標(biāo)本兼治，使臟腑調(diào)和、痰核得消。

2.1 下焦腎失所主

津液的生成與輸布有賴于三焦的氣化，尤其是下焦腎元。腎位居于下焦，《太素·經(jīng)脈標(biāo)本》云：“腎為命門……為水火之宅。”故腎又稱水火之臟，腎陽是三焦氣化的動(dòng)力之源，腎陰是津液代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，三焦借助命門之火的溫煦及腎水的涵養(yǎng)發(fā)揮氣化作用，促進(jìn)上、中、下焦對水液的轉(zhuǎn)化、輸布，使津液布散至周身。若腎失所主，則三焦水道不暢，水液代謝失常，易形成痰飲水濕等病理產(chǎn)物[13]。誠如《傷寒論·辨脈法》所言：“清邪中于上焦，濁邪中于下焦?！备文I虧虛則水飲濁邪留滯人體下焦，久則結(jié)聚成痰。石教授認(rèn)為下焦為病，責(zé)之在腎，主要病理表現(xiàn)為津液疏布失常，輕者二便異常，重者水腫結(jié)塊。津液布散失度，非其位則為邪，濁者為陰，聚于下焦，導(dǎo)致腎失所主，水濕停聚，濕邪黏滯膠著，久則成痰，泛溢肌膚，變生痰核[14]。

2.2 中焦脾失運(yùn)化

脾居中焦，以膜與胃相連，是為后天之本、氣血生化之源。運(yùn)化是脾胃的核心功能，包含水谷精微的消化吸收及水液的代謝，是化生人體生命活動(dòng)所需營養(yǎng)物質(zhì)的過程[15]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺?！逼⑽甘芗{健運(yùn)有度，則水谷精微布散有權(quán)。金代李東垣《醫(yī)學(xué)發(fā)明·六經(jīng)所主十二經(jīng)脈之圖》有云：“故心肺在上，脾胃在中……通行十二經(jīng)脈?！盵16]而《諸病源候論·虛勞痰飲候》：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也?！秉c(diǎn)明脾胃功能受損，脾失健運(yùn)，升清降濁功能失常，水濕積聚則變生痰濁[17]。上述說明三焦氣機(jī)升降及水液代謝有賴于中土脾胃的斡旋推動(dòng)，石教授認(rèn)為脾胃為三焦輸布水液的樞紐，脾氣的升發(fā)、胃氣的收納是三焦氣化、水液輸布的重要條件。此外，肺氣宣發(fā)、肝氣條達(dá)、腎水滋養(yǎng)皆與脾主運(yùn)化功能密切相關(guān)。中焦脾胃功能失常，則下焦氣化不利，清濁不分而水濕停聚，脾虛散精無權(quán)則肺失宣降，水谷精微物質(zhì)難以散發(fā)，故將激發(fā)陽明經(jīng)氣、健運(yùn)脾氣、恢復(fù)氣機(jī)升降作為調(diào)治疾病的關(guān)鍵，并根據(jù)不同病變部位采用不同的化濕藥物，使氣機(jī)上通下達(dá)、通暢無阻[18-19]。

2.3 上焦肺失宣降

三焦為津液輸布的通道，通過氣的升降出入、收散結(jié)聚而布散津液。腎在下焦主水，為水之下源，氣化則能出矣，而肺為華蓋，居上焦，主宣降，為水之上源，可通調(diào)水道，而水液代謝與腎氣蒸騰、肺氣宣降、肝氣疏泄緊密相關(guān)。石教授臨證總結(jié)認(rèn)為痰核病證多與情志不遂密切相關(guān)，患者肝氣不舒，木火刑金，則肺氣郁痹，肝舍魂、肺藏魄，肝肺氣機(jī)不利則魂魄不守，易焦慮煩躁或悲傷抑郁，自覺癥狀隨情緒起伏[20]。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》有云：“人之元?dú)庾阅I達(dá)肝，且肝達(dá)于胸中，為大氣之根本?！盵21]肝氣上達(dá)可助肺氣宣降，肝氣下達(dá)可助腎氣蒸騰，且金水相生，乙癸同源，故治痰濕，應(yīng)重肝肺[22]。石教授認(rèn)為肝體陰而用陽，主疏泄氣機(jī)，其體易虛，虛則肝氣不升，肺失宣降，上下不通，水液結(jié)聚不化，隨氣滯于肌里膜外，久則煉液成痰。因此，肝肺氣機(jī)失常，可致水液陽化不及或陰化太過，如甲狀腺結(jié)節(jié)、脂肪瘤、痤瘡等[19，23]。

3 方藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)

3.1 下焦補(bǔ)腎化痰

石教授治療上多采用補(bǔ)腎啟元以利水濕，認(rèn)為下焦為腎所主，津液輸布失常、痰核凝聚，當(dāng)從腎論治，腎主氣化，滋陰潛陽以助腎氣。石教授辨治痰核，利水而不傷陰，清熱而不傷正，化痰宜先潛陽，并汲取金元醫(yī)家朱震亨潛陽補(bǔ)腎法，在補(bǔ)腎化痰之品中佐以牛膝、澤瀉以潛藏腎中清陽，配合時(shí)方，效如桴鼓。若遇痰核著于筋骨而俯仰不利、牽引作疼者，則選用《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》之理痰湯，滋腎斂肺，降氣化痰。

3.2 中焦健脾升清

石教授治療痰核病證時(shí)，認(rèn)為脾失健運(yùn)，水濕停聚成痰，虛則水土不合，土不治水而壅于中焦，致使水道不通，津液運(yùn)化失常，致使痰核凝聚，石教授多以益氣健脾化痰為法，常以四君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行調(diào)治，臨證喜用茯苓、白術(shù)對藥，益氣健脾，顧護(hù)胃氣，使脾土得松，痰濕得化。

3.3 上焦疏肝宣肺

石教授慣用地黃、白芍，滋肝陰、柔肝體，于滋陰降火方藥中加入柴胡、升麻等以疏肝理氣，調(diào)和肝肺氣機(jī)。如用清肝引經(jīng)湯消補(bǔ)兼施，清利肝經(jīng)濕熱所致痰核。對于肝失疏泄、肺氣郁閉所致痰核，石教授臨證多用宣法，選用麻黃湯、當(dāng)歸六黃湯等，治以養(yǎng)陰清肺、宣肺散結(jié)、清熱化痰等法，配伍皂角刺、白芷、葛根、麥冬等。若痰核較重，可酌情配伍枳殼、夏枯草、蟬蛻等解表軟堅(jiān)理氣通絡(luò)散結(jié)之品。

4 驗(yàn)案擷英

4.1 癭瘤案

患者，女，65 歲，1992 年7 月20 日初診。患者自訴頸部淋巴結(jié)腫大8 月余，每于發(fā)熱則病情復(fù)發(fā)，遷延難愈。今因感冒又致頸部淋巴結(jié)腫大疼痛10 余日，遂至河南省中醫(yī)院名醫(yī)堂就診，患者頸部腫塊柔韌而圓，按之軟而不堅(jiān)，皮色如常，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，雙手震顫試驗(yàn)（-），時(shí)有寒熱，伴頭暈汗出、失眠多夢、心悸煩躁，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。體溫38.5℃。彩超示：右側(cè)頸部結(jié)節(jié)23 mm×15 mm×14 mm，彈性評分2 分，甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級2 級。中醫(yī)診斷：癭瘤；證屬：陰虛痰熱。西醫(yī)診斷：甲狀腺結(jié)節(jié)。治法：滋陰降火、化痰軟堅(jiān)。處方：清肝湯合消瘰丸化裁。藥用：首烏15 g、川貝母10 g、當(dāng)歸12 g、白芍18 g、生地15 g、生牡蠣30 g、玄參10 g、懷牛膝10 g、夏枯草15 g、甘草6 g。7 劑，水煎服。1992 年7 月27 日二診：患者寒熱汗出癥狀消失，體溫降至正常，心悸煩躁大減，而癭瘤病灶明顯縮小，仍守原方，7 劑連服。1992 年8 月3 日三診：甲狀腺彩超復(fù)查：甲狀腺右側(cè)葉見一低回聲結(jié)節(jié)10 cm×6 cm×6 cm，甲功三項(xiàng)未見異常，患者頸部癭瘤基本消失，腫痛亦除，但仍失眠多夢，時(shí)有頭暈，其脈滑數(shù)，舌正常。仍以上方加珍珠母30 g，續(xù)服14 劑，調(diào)理善后，隨訪1 年，諸癥皆愈。

按語：本案患者“因感冒誘發(fā)淋巴結(jié)腫大伴頭暈汗出、失眠多夢、心悸煩躁，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)”均屬陰虛痰熱之證?！度A氏中藏經(jīng)》有云：“陽施于形，陰慎于精，失其守，則蒸而熱發(fā)，結(jié)作癭瘤?！秉c(diǎn)明陰陽失衡為癭瘤之本，邪熱積聚為癭瘤之機(jī)[24]。誠如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！迸c《丁甘仁醫(yī)案·痰核》“陰虛痰熱結(jié)于脈絡(luò)，則陰血虧耗，營衛(wèi)不通”所言，患者平素體虛，陰失所主，陽失所化，痰熱搏結(jié)，化形于脈則病癭瘤[25]?；颊哧幉恢脐?，虛熱內(nèi)擾，故病煩躁；營陰虧耗，心神失養(yǎng)，故病失眠；陰虧陽亢，衛(wèi)陽失司，故頭暈汗出；痰熱蘊(yùn)結(jié)，蒸騰于舌則舌質(zhì)紅、苔黃厚；熱迫血行，痰實(shí)血涌則脈滑數(shù)。石教授云：“肝體陰用陽，腎水以涵之，陰虧于下，相火劫痰于上，故發(fā)癭瘤。”故癭瘤為病，多從肝腎論治。石教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合《易簡方論》“虛者補(bǔ)之，熱者清之，逆者順之，結(jié)者散之”理論，以“滋陰降火，化痰軟堅(jiān)”立法，標(biāo)本兼治，起沉疴，愈痼疾。

清肝湯出自《醫(yī)學(xué)入門》，主治肝血虛之證，方中選用白芍?jǐn)筷幦岣?，以滋肝體；當(dāng)歸、首烏養(yǎng)血補(bǔ)肝，以資肝用；生地養(yǎng)陰生津，以助肝陰；夏枯草、玄參清熱散結(jié)，以止腫痛；生牡蠣、川貝母化痰軟堅(jiān)，以消癭瘤；懷牛膝引火下行，以降痰火；甘草調(diào)和諸藥，以緩藥性。二診守方不變，以固消散之效，三診合用珍珠母，以安神潛陽。諸藥合用，絲絲入扣，使補(bǔ)無壅塞之險(xiǎn)，清無削伐之患，全方共奏滋陰降火、化痰軟堅(jiān)之功。

4.2 瘰疬案

患者，女，55 歲，中原鋁廠工人，1993 年12 月25 日初診。患者自訴6 年前兩耳及頜下淋巴結(jié)腫大，多年不愈，反復(fù)發(fā)作，深受其擾，遂至河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院國醫(yī)館就診，現(xiàn)癥見耳后與頜下淋巴結(jié)多個(gè)大小不等結(jié)節(jié)，大者如棗核，小者如黃豆，牽連成串，硬痛腫大。患者自述口服利福平、異煙肼，效果欠佳。近半年，無明顯誘因出現(xiàn)耳廓周圍及頭部烘熱郁脹感，伴腰膝酸軟，下肢無力，噯氣頻多，納眠差，大便稀薄，小便正常，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。體溫36.8℃。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)及肝腎功能正常，結(jié)核菌素純蛋白衍化物試驗(yàn)（+）、T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（+），B 超示頜下及耳后多發(fā)實(shí)質(zhì)性腫塊。中醫(yī)診斷：瘰疬；證屬：虛火上炎。治法：滋補(bǔ)肝腎、引火歸源。處方：金匱腎氣丸合消瘰丸加減。藥用：熟地30 g、山萸肉12 g、茯苓15 g、生山藥18 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、桂枝3 g、附子3 g、懷牛膝15 g、浙貝母10 g、玄參12 g、生牡蠣30 g、甘草6 g。14 劑，水煎服。1994 年1 月8 日二診：患者服上方14 劑后，腰膝酸軟癥狀消失，淋巴結(jié)節(jié)及下肢無力癥狀好轉(zhuǎn)，噯氣減少，精神振作。但頭部及耳廓烘熱郁脹感如前，睡眠欠佳，時(shí)有牙齦出血，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)無力。上方去桂枝、附子，6 劑，水煎服。1994 年1 月22 日三診，患者頭部及耳廓烘熱郁脹感、噯氣均已消失，遇勞力負(fù)重則烘熱復(fù)發(fā)，下肢無力減輕，耳后及頜下淋巴結(jié)質(zhì)軟、數(shù)量明顯減少，牙齦出血亦好轉(zhuǎn)，仍以上方去甘草加昆布10 g、海藻10 g，6 劑，水煎服。1994 年2 月3 日四診，患者耳后及頜下淋巴結(jié)基本消失，自訴前幾日感冒發(fā)燒，淋巴結(jié)腫大未復(fù)發(fā)，情緒穩(wěn)定，睡眠改善，余皆正常。仍以上方10劑繼服，以資鞏固療效。半年后偶遇其子告知瘰疬已痊愈，隨訪2 年，未有復(fù)發(fā)。

按語：本案患者“淋巴結(jié)節(jié)牽連成串，硬痛腫大，頭部烘熱”，頗具火熱燔灼之象，而“腰膝酸軟，下肢無力，噯氣頻多，大便稀薄及舌脈征象”又示陽氣虛衰之癥。石教授以“上熱下寒”歸納患者癥狀，并指出該病病機(jī)總屬“腎陽不足，虛火上炎”，患者因命門陽氣虛衰，真陽潛無所藏，浮陽上越，而發(fā)瘰疬。石教授依據(jù)《靈樞·刺節(jié)真邪》：“上熱下寒，視其虛脈而陷之于經(jīng)絡(luò)者取之，氣下乃止。”所提出的引而下之理論結(jié)合三補(bǔ)三瀉之法，巧用金匱腎氣丸，以滋補(bǔ)肝腎為基本治則，陰平陽秘，瘰疬自消。

“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，金匱腎氣丸出自《金匱要略》以“陰中求陽”之法配伍，熟地味厚氣薄，沉以滋補(bǔ)肝腎之陰；山萸肉澀精氣，以增補(bǔ)陰之力；山藥益腎氣，以助斂陰之功，此為“三補(bǔ)”之法。澤瀉起陰氣，瀉腎邪，引藥下行；茯苓益元?dú)猓瑝哑⑽?，托瘡毒；丹皮、玄參降相火，散癰腫，此為“三瀉”之法。桂枝、附子溫腎助陽，以滋腎氣；懷牛膝引火下行，以降相火；甘草甘緩益氣，調(diào)和諸藥；生牡蠣、川貝母化痰軟堅(jiān)，以消瘰疬。二診去桂枝、附子，釜底抽薪，以削溫補(bǔ)之勢；三診加昆布、海藻，加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之力；四診原方繼服，鞏固療效，本方謹(jǐn)遵病機(jī)，病獲痊愈。

5 小結(jié)

細(xì)品上述二則醫(yī)案，痰核多從肝、脾、腎三臟論治，化痰散結(jié)以治其標(biāo)，滋陰行氣以治本，譴方用藥采取張仲景補(bǔ)虛化實(shí)之法，經(jīng)方為基，時(shí)方為楯，守中有變，常獲奇效。石教授臨床治療痰核醫(yī)案頗多，辨證準(zhǔn)確，用藥精當(dāng)，標(biāo)本兼顧，效如桴鼓。石教授常言，辨證論治乃臨證之魂，只見樹木，不見森林，偏執(zhí)一端，中醫(yī)之忌。作為醫(yī)者，理應(yīng)多思多悟，細(xì)心辨證，持審病求因之本，參證型病機(jī)之變，明察病之終始，方能執(zhí)簡馭繁，藥到病除。