高 慧 戰(zhàn)俊邑 曲 夷 王冬媛 曹志群

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，山東濟(jì)南 250355；4.山東電力中心醫(yī)院急診科，山東濟(jì)南 250001；5.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療科，山東濟(jì)南 250014

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管所引起的各種不適癥狀或伴有食管損傷，臨床上常見燒心、反酸、胸骨后疼痛等癥狀[1]。近年來GERD 的發(fā)病率逐漸升高，目前，質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）、鉀離子競爭性酸阻滯劑、促動力藥為臨床上西醫(yī)治療GERD 的首選藥物[2]，但多達(dá)40%的患者經(jīng)周期治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)[3]。2016 年專家提出難治性胃食管反流?。╮efractory gastroesophageal reflux disease，RGERD）的概念，即“經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI 治療8 周后，GERD 癥狀僅部分緩解或完全無緩解”[4]。專家認(rèn)為，RGERD 的發(fā)生可能與持續(xù)的弱酸或非酸性反流、食管高敏感及患者心理因素相關(guān)[5-7]。優(yōu)化PPI 的使用、手術(shù)治療可能是RGERD 治療的有效手段，但尚缺乏高質(zhì)量的循證依據(jù)[8-9]。中醫(yī)診療疾病具有整體觀念、辨證論治的特色，在改善臨床癥狀、減少復(fù)發(fā)頻次等方面具有明顯優(yōu)勢。曹志群教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療科主任，山東省名中醫(yī)專家，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科教研室主任，山東中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化疾病分會主委，從事消化系統(tǒng)疾病的醫(yī)療、科研、教學(xué)工作30 余年，臨證經(jīng)驗豐富。筆者有幸?guī)煶胁芙淌?，學(xué)有所獲，現(xiàn)將曹教授治療RGERD 的經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 郁火內(nèi)涵

郁火作為常見病機(jī)，歷代醫(yī)家對其皆有論述。何為郁火？《赤水玄珠·郁證門》曰：“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂?！盵10]郁火即指氣機(jī)郁滯不通所致之火[11]。其最早見于《素問·六元正紀(jì)大論》，意指五運之氣中火運之郁[12]。后代醫(yī)家多有所補(bǔ)充?！秱摗け嫣柌∶}證并治中第六》曰：“設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之?！盵13]張仲景雖未明確提出郁火理論，但已認(rèn)識到“陽氣怫郁”是病機(jī)傳變中的關(guān)鍵。劉河間以“玄府”理論革新郁火，強(qiáng)調(diào)除風(fēng)寒外，六淫皆可致郁，進(jìn)而化火，即“六氣皆從火化”，打破了《傷寒論》中郁火含義過窄的局限。張從正言：“君子貴流不貴滯，貴平不貴強(qiáng)?！盵14]認(rèn)為痰瘀等病理產(chǎn)物阻礙氣血運行，閉塞不通致使郁火產(chǎn)生。朱丹溪對張從正的思想加以繼承，認(rèn)為“氣有余便是火”，妄動之相火郁滯一處便成病理狀態(tài)的郁火。李東垣認(rèn)為內(nèi)傷脾胃，運化失司也會產(chǎn)生郁火。脾胃氣虛，可生濕熱，相火被郁，然則“邪實”為標(biāo)，氣虛為本，故以補(bǔ)中益氣、升陽散火致郁火消除。曹教授繼承并創(chuàng)新前人的思想，指出RGERD 的發(fā)生與郁火密切相關(guān)，認(rèn)為從郁火理論辨治本病在臨床上具有重要的指導(dǎo)意義。

2 郁而化火是RGERD 的關(guān)鍵病機(jī)

2.1 氣機(jī)郁滯是RGERD 的發(fā)病基礎(chǔ)

根據(jù)其臨床癥狀，中醫(yī)學(xué)目前將RGERD 歸為“吐酸”“吞酸”“胃痛”“嘔苦”“嘈雜”范疇[15]。曹教授認(rèn)為，氣機(jī)郁滯是RGERD 的發(fā)病基礎(chǔ)，其發(fā)病與肝脾肺關(guān)系密切。生理狀態(tài)下人體氣血流通不息，脾升胃降，臟腑功能得以調(diào)衡，若邪氣阻滯，氣機(jī)閉塞則生“郁”?！坝簟笨捎蓺狻⒀?、痰、火、食、濕等病理因素產(chǎn)生，而“氣郁”又為諸郁之首。氣機(jī)的運行依賴脾胃之升降、肝之疏泄、肺之肅降。黃元御言：“清升濁降，全賴中氣，中氣非旺，則樞軸不轉(zhuǎn)，脾陷胃逆?！盵16]《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！盵17]臟腑的升降沉浮，皆以脾胃為樞紐。脾宜升則健，胃宜降則和，升降相司、納運相濟(jì)才能氣機(jī)調(diào)暢。若脾胃虛弱，清陽不升，濁陰不降，壅滯中焦，郁久化熱?；蛞蚱⑻摕o以運化，生濕化痰進(jìn)一步加重中焦氣機(jī)壅滯，成虛實夾雜之證。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁。肝疏泄失職，土無木則不達(dá)，脾不升清、胃不降濁故見反酸、噯氣等。肺胃在生理上關(guān)系密切?！端貑枴ち?jié)藏象論》云：“肺者，氣之本?！盵18]《素問·至真要大論》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺?！盵18]肺居于人體上位，通過納清吐濁，使一身之氣周流不息。肺失肅降，氣機(jī)失調(diào)，濁氣盤踞中焦，郁而化熱，故見反酸、咳嗽、咽喉不適等癥狀。故而曹教授認(rèn)為RGERD 的發(fā)病基礎(chǔ)在于氣機(jī)郁滯，與肝脾肺密切相關(guān)。

2.2 久郁化火是RGERD 發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素

曹教授認(rèn)為，郁火發(fā)于久病，RGERD 癥狀反復(fù)發(fā)作，氣機(jī)郁久不通，六淫、七情、痰瘀、氣虛等而來并向火熱轉(zhuǎn)化?！夺t(yī)學(xué)心法·吞酸》云：“氣不舒則郁而化熱，熱則酸矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”[18]又曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！盵18]反者，逆也；燒者，熱也[19]，可見火熱在RGERD 病機(jī)中占據(jù)了重要地位。曹教授指出，本病不僅有熱亦有寒?！蹲C治匯補(bǔ)·吞酸》曰：“大凡積滯中焦，久郁成熱，則木從火化，因而作酸者，酸之熱也，若客寒犯胃，頃刻成酸，本無郁熱，因寒所化者，酸之寒也。”[20]中焦為全身氣機(jī)升降之樞紐，寒氣入胃，中焦氣機(jī)受阻，乖戾無常，患者可作寒象之癥。然則“寒”為因，“熱”為果，因“郁”成“熱”，火熱炎上、胃失和降為發(fā)病關(guān)鍵。

3 基于“火郁發(fā)之”探討RGERD 的關(guān)鍵治法

“火郁發(fā)之”見于《素問·六元正紀(jì)大論》，意指使所郁之火能夠發(fā)越透達(dá)[21]。曹教授認(rèn)為RGERD 的關(guān)鍵病機(jī)為郁、火（熱）、逆，臨床上以“火郁發(fā)之”為治則，提出具體治法為：開郁閉，通結(jié)滯；清郁熱，養(yǎng)陰液；調(diào)脾胃，降逆氣。

3.1 開郁閉，通結(jié)滯

“郁火”的關(guān)鍵在于“郁”，故開通郁閉是治療的第一步。曹教授指出，肝胃郁熱證是RGERD 臨床上最常見的類型?，F(xiàn)代社會進(jìn)入了快節(jié)奏時代，人們生活飲食無節(jié)制，精神壓力大，易致七情內(nèi)郁、煩躁易怒。肝疏泄失職，郁而化火，肝無疏達(dá)則火難滅。臨床上患者多見胸骨后灼痛感，胸脅或脘腹脹痛，口干口苦，煩躁易怒，舌紅，苔黃，脈弦等癥。治療上宜疏肝解郁，清泄郁熱。藥用柴胡、白芍、香附、木香、蘇梗、玫瑰花、綠萼梅等品，使肝氣升發(fā)，氣機(jī)條暢，郁散熱清。柴胡味辛苦，性微寒，疏泄肝氣，透解郁結(jié)，為治療肝氣郁結(jié)的要藥，佐以白芍酸甘化陰，養(yǎng)肝柔肝。香附味辛香，性平，偏于宣暢十二經(jīng)氣分，兼入血分，善散肝氣之郁結(jié)，平肝氣之橫逆，且以調(diào)經(jīng)止痛見長。木香味芳香氣烈，通理三焦之效強(qiáng)?！侗静輩R言》載其“氣味俱厚，可升可降，陰中陽也，諸經(jīng)氣分藥”。蘇梗較蘇葉寬胸散結(jié)能力更強(qiáng)，可引兩脅肝經(jīng)藥性走中，兩者相伍，可消中焦氣滯。加入玫瑰花、綠萼梅等理氣不傷陰之花品，可疏肝解郁，泄郁火而不傷脾土。曹教授指出，肺為氣之主，肺胃之氣皆以下降為和，并可互相影響。肺失肅降，氣機(jī)失調(diào)，濁氣盤踞中焦，郁而化熱，故見反酸、咳嗽、咽喉不適等癥狀。此類患者臨床常見大便干燥或便秘，因肺與大腸相表里，肺氣宣發(fā)肅降功能失調(diào)，則易影響腸腑氣機(jī)?！傲酝橐?，腸腑郁滯，久而化熱，濁氣上逆亦可為病。治療宜宣肺通腑，疏散郁熱。藥用黃連、蘇葉、杏仁、桔梗、木蝴蝶、射干、玄參等。黃連、蘇葉相伍，取“連蘇飲”之義。蘇葉氣味芳香而不燥，宣散郁熱，行氣寬中，薛生白云：“肺胃之氣，非蘇葉不能通也?！盵22]黃連苦寒泄熱，兩者相伍，一辛一苦，可增暢中清熱之功。杏仁、桔梗一升一降，宣肅肺氣。曹教授經(jīng)驗用藥，在大便不通或加少許厚樸、酒大黃之通腑之品，配伍宣肺之品，有“提壺揭蓋”之妙。木蝴蝶、射干、玄參寒涼濡潤，共奏清郁熱、利咽喉之效。

若血瘀致郁，則先活血化瘀，藥用降香、制蒲黃、五靈脂、制乳沒等；若因痰濕致郁，則先祛濕化痰，藥用半夏、陳皮、蒼術(shù)、白術(shù)等；若因積滯致郁，需以消食導(dǎo)滯，藥用焦山楂、焦神曲、萊菔子等；……。揚湯止沸不如釜底抽薪，中醫(yī)治療疾病首先要“審證求因”，祛除“火郁”之根，則郁解熱自消。

3.2 清郁熱，養(yǎng)陰液

《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》提到：“勞者溫之，損者溫之。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥，損其脾胃?！盵23]曹教授認(rèn)為，RGERD 的治療不能單純“熱者寒之”“見火清火”，因脾胃屬土，得暖則草長，得寒則葉枯，過用寒涼可致“凍土”。其治療應(yīng)立足于火熱病邪向上向外的特性之上，在辛散透達(dá)的基礎(chǔ)上加以清熱，標(biāo)本兼顧。臨床上可見燒心，反酸，胸骨后至胃脘處燒灼感，口干，渴喜冷飲，口中異味重，小便短赤，大便干，舌紅，苔黃，脈數(shù)等癥狀。治療宜寒溫并用，如黃連、吳茱萸藥對。朱丹溪曰：“凡火盛者，不可驟用寒涼，必兼辛散。”黃連、吳茱萸相伍意選“左金丸”之意，黃連苦、寒，可清中焦壅郁之火，吳茱萸辛、苦、熱，辛散肝郁，降逆止嘔，其性熱可制約黃連苦寒涼遏之弊，兩者相伍，寒溫并用，清散相合。用藥時需注意寒涼藥與辛溫藥的用藥比例，若火象明顯者，重用黃連；若火象不甚者，可少佐黃連。臨床常以3∶1 或6∶1 的比例相伍，其用量比例體現(xiàn)了“治中焦如衡，非平不安”的思想。食管為咽喉至胃脘的通路，《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》謂：“咽系柔空，下接胃本，為飲食之路?！笔彻芟矟檺涸?，依賴于陰液的滋養(yǎng)?；颊呔貌〔挥?，火熱之邪煎灼煉熬，傷津耗液，陰虧失濡，受納失常。臨床上患者可見胸骨后至胃脘部隱痛，納呆，失眠，五心煩熱，口燥咽干，舌紅少津，脈細(xì)等癥狀。治宜滋陰潤燥，清降虛熱。故曹教授喜用石斛、麥冬、沙參、梔子、淡豆豉等滋陰濡潤之品。石斛味甘性微寒，《本草衍義》載其“治胃中虛熱有功”[24]，可養(yǎng)胃生津，滋陰除熱。麥冬入肺、心、胃經(jīng)，可潤肺養(yǎng)陰，益胃生津，清心除煩。麥冬可清肺胃熱，三者合用，可滋陰潤燥而無礙滋礙脾胃之嫌。梔子、豆豉相伍，取仲景“梔子豉湯”之義，兩者升散調(diào)中，宣中有降，可清熱除煩，治療胃經(jīng)煩熱、嘈雜等癥。

3.3 調(diào)脾胃，降逆氣

氣機(jī)郁滯為RGERD 的發(fā)病基礎(chǔ)，故調(diào)節(jié)脾胃升降是治療的中心?，F(xiàn)代社會人們生活作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，嗜食生冷，暴飲暴食，挫傷脾胃，脾氣虛則無以升發(fā)，胃氣虛則無以通降，郁于中焦，日久化火?；蛞蚱⑻摕o以運化，生濕化痰進(jìn)一步加重中焦氣機(jī)壅滯，虛實夾雜。臨床上患者多見反酸噯氣，脘腹痞悶，嘔惡納呆，神疲乏力，手足心熱，納差，便溏，舌淡胖，苔白膩，脈弱等。治療宜健脾和胃，分化清濁。藥用黨參、白術(shù)、砂仁、豆蔻、蒲公英、木香、防風(fēng)、葛根等。黨參、白術(shù)健脾之品固守中州，培補(bǔ)中土，伍以砂仁、豆蔻輕清之品芳香醒脾，祛濕化濁?！夺t(yī)林纂要》載蒲公英“補(bǔ)脾和胃瀉火”，清熱卻不傷胃陰，伍以木香等理氣之品以免伐傷陽氣。加入防風(fēng)、葛根等“風(fēng)藥”，清輕上達(dá)，可透氣升陽，散脾胃之伏火。但應(yīng)注意，“風(fēng)藥”用量宜輕，以防升陽過度而耗傷津液。

4 驗案舉例

患者，男，55 歲，2020 年11 月27 日于山東省中醫(yī)院西院區(qū)消化內(nèi)鏡診療科門診就診。主訴“反酸、燒心反復(fù)發(fā)作2 年”?；颊咦栽V平素飲食不規(guī)律，2 年前出現(xiàn)反酸、燒心，長期規(guī)律服用PPI 和促進(jìn)胃腸動力藥，癥狀略有緩解，控制不佳，仍反復(fù)發(fā)作。2020 年11 月26 日電子胃鏡示：反流性食管炎（B 級）；非萎縮性胃炎伴糜爛（結(jié)果來自山東省中醫(yī)院）?，F(xiàn)患者反酸、燒心反復(fù)發(fā)作，情緒不佳及進(jìn)食后癥狀加重，胸骨后灼熱感，噯氣頻，胃脘部隱痛，咽喉部異物堵塞感，進(jìn)食時吞咽通暢，無惡心嘔吐，煩躁易怒，口干口苦，后背脹痛，納欠佳，眠可，小便淋漓不盡，大便兩日一行，質(zhì)散不成型，舌紅，苔黃，脈弦。患者既往體健。西醫(yī)診斷：反流性食管炎、非萎縮性胃炎伴糜爛。中醫(yī)診斷：吐酸、肝胃不和、氣滯熱郁證。治法：疏肝和胃、清解郁熱。處方：瓜蔞18 g、郁金12 g、降香9 g、白及9 g、三七粉（沖服）3 g、黃芪30 g、砂仁（后下）9 g、木蝴蝶9 g、黃連9 g、制吳茱萸3 g、蘇葉9 g、射干9 g、通草6 g、炙甘草6 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。

2020 年12 月4 日復(fù)診：效佳?，F(xiàn)患者反酸燒心明顯好轉(zhuǎn)，胃脘部隱痛減輕，噯氣減，咽喉部仍有堵塞感，納好轉(zhuǎn)，眠可，大便一日一至兩行，質(zhì)黏，不成型，小便淋漓不盡，舌紅，苔白，脈弦滑。上方改瓜蔞24 g，加炒枳殼12 g、冬葵子12 g，7 劑，水煎服，日1 劑，早晚溫服。2020 年12 月11 日三診：現(xiàn)癥狀基本消失，納眠可，大便日一行，質(zhì)軟，不成型，小便淋漓不盡，尿急，舌紅，苔薄白，脈弦滑。予以溫腎健脾、利尿通淋之品治療3 周后患者痊愈。復(fù)查電子胃鏡：非萎縮性胃炎。停藥后半年電話回訪，患者訴癥狀未復(fù)發(fā)，無明顯不適。

按：患者老年男性，性情煩躁易怒，木之性主于疏泄，肝失疏泄，郁而化火，橫犯脾土，土無木則不達(dá)，氣機(jī)壅滯，水谷不化，故見反酸、噯氣頻，納欠佳等；氣滯胃脘，不通則痛，故見胃脘部隱痛；氣機(jī)壅滯，郁而化熱，熱蘊中焦，故見胸骨后灼熱感；脾失健運，水濕不化，釀濕成痰，痰氣交阻于咽喉部故有異物堵塞感；肝郁化火，移熱于膽，膽熱上犯，故見口干口苦；氣滯不舒，則后背脹痛；肝氣乘脾，脾失健運，難以腐熟水谷，清濁不分，混雜而下故見大便不成型等癥。方中郁金入肝經(jīng)，行氣解郁，郁結(jié)解，火熱消。黃連伍吳茱萸，可清肝火，散郁結(jié)；黃連伍蘇葉，可清濕熱，宣肺氣，四者共為君藥。黃芪健補(bǔ)中州，固土益氣。降香辛溫行氣，溫通止痛，砂仁醒脾化濕，共為臣藥。瓜蔞清熱化痰，射干、木蝴蝶清熱毒、利咽喉。三七粉、白及活血定痛，消腫生肌，現(xiàn)代藥理研究表明，三七粉、白及均具有止血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[25-26]。通草清熱利尿，共為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏疏肝和胃、清解郁熱之功。二診時患者諸癥減輕，仍有咽喉部堵塞感，瓜蔞加量增強(qiáng)清熱化痰之功，再加炒枳殼理氣寬中。因患者小便仍不利，故加冬葵子增強(qiáng)利尿通淋之效。三診時患者二便不調(diào)，加入溫脾暖腎，利尿通淋之品加以調(diào)補(bǔ)。疏肝氣、清郁熱、健脾胃、化痰結(jié)等多法并用，則患者郁解熱消，諸癥得愈。

5 小結(jié)

RGERD 以反酸、燒心為主癥，是臨床的常見病和多發(fā)病，病程長且癥狀反復(fù)發(fā)作等嚴(yán)重影響人們的日常生活。曹教授認(rèn)為，氣機(jī)郁滯是RGERD 的發(fā)病基礎(chǔ)，久郁化火是RGERD 的發(fā)病及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，病機(jī)關(guān)鍵在于郁、火（熱）、逆。臨證從“郁火”理論角度出發(fā)，以“火郁發(fā)之”為治則，認(rèn)為針對郁火之因，需先開通郁閉，祛除郁火之根；針對郁熱之果，在辛散透達(dá)的基礎(chǔ)上加以清熱，同時注重顧護(hù)陰液；針對郁滯狀態(tài)，注重調(diào)理脾胃升降。曹教授用藥以溫通為主，慎用寒涼以免苦寒?dāng)∥钢?，巧用風(fēng)藥避免傷津耗液之嫌。中醫(yī)治療RGERD 審證求因、標(biāo)本兼治、多法同用，方能促進(jìn)康復(fù)，防止復(fù)發(fā)。