李呈佳 王 賀 楊欣欣 姜 楠 孟天偉 李東旭 劉影哲 周亞濱

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，黑龍江哈爾濱 150000；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管病二科，黑龍江哈爾濱 150000

雙心疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病中一種特殊的類型，因受心理因素與病理因素等多方面影響，導(dǎo)致心理與心血管系統(tǒng)相伴發(fā)病，故依據(jù)其致病特點(diǎn)而進(jìn)行命名[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為多因植物神經(jīng)功能紊亂與心血管系統(tǒng)疊加而發(fā)病，該疾病發(fā)作時(shí)主要表現(xiàn)為心悸、氣短、呼吸困難、胸痛等類似心血管系統(tǒng)異常的癥狀。但由于其并非單純器質(zhì)性病變或功能性異常[2]，現(xiàn)代儀器檢查結(jié)果并不能確認(rèn)發(fā)病完全由心血管系統(tǒng)異常導(dǎo)致，如心絞痛或缺血性心肌病，亦與傳統(tǒng)意義上的心臟神經(jīng)癥有所區(qū)別。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般僅采取對(duì)癥治療方案，多予維生素、鎮(zhèn)靜劑、β 受體阻滯劑類藥物，可暫時(shí)緩解癥狀，但由于并不能徹底根治，遠(yuǎn)期效果差強(qiáng)人意。中醫(yī)治療本病如整體審查，辨證施治，重視情志因素影響，則對(duì)該病治療效果會(huì)較為理想[3-5]。周亞濱教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，醫(yī)學(xué)博士，心血管病二科主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)診治心血管疾病多年。筆者有幸拜師周亞濱教授，侍診左右，余觀近年雙心疾病患者逐年增多，且該病頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。其癥狀發(fā)作多與工作生活壓力、情緒不穩(wěn)、精神過度緊張等情志因素相關(guān)，故以雙心疾病為切入點(diǎn)，探討周亞濱教授基于神魂魄理論與心肝同調(diào)、整體與微觀多向論治之妙，以為同道獻(xiàn)芹。

1 他山之石

因雙心疾病發(fā)作時(shí)出現(xiàn)心悸不寧、心前區(qū)疼痛、呼吸困難、心情煩躁、失眠多夢(mèng)等癥狀，辨病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“心悸”“不寐”等疾病范疇。縱觀古籍，歷代醫(yī)家多有闡釋其病因病機(jī)，《傷寒明理論》言：“心悸之由，不越二種。一者，氣虛也；二者，停飲也。”提出氣虛、水飲可致本病。《丹溪心法》云“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)”“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)，屬虛；時(shí)作時(shí)止者，痰因火動(dòng)”，提出血虛與痰濁可致本病?！端貑枴费浴靶谋裕弥饧?，思慮而心虛，故邪從之”“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，《三因一極病癥方論》言“松悸，則因汲汲富貴，松松貧賤，久思所愛，遂失所重”，均表明環(huán)境和情緒刺激會(huì)損傷心經(jīng)，進(jìn)而邪氣乘虛而入，最終導(dǎo)致心系疾病的發(fā)生。遍覽各代醫(yī)家論治，多將本病責(zé)之于七情不遂、感受外邪、飲食失宜、體虛勞倦等，病理機(jī)制主要為氣血虧虛、肝氣郁滯、心脈瘀阻、痰飲阻滯?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》云：“肝出謀慮，游魂散守，惡動(dòng)而驚，重治于肝經(jīng)?！币虼耍軄啚I教授認(rèn)為本病病位在心，與肝密切相關(guān)[6]。

2 病因病機(jī)

周亞濱教授認(rèn)為中醫(yī)治療此類疾病，應(yīng)根據(jù)治病特點(diǎn)，從整體與微觀多向論治。用形神看待人體，以中醫(yī)神魂魄理論為基礎(chǔ)進(jìn)行心理調(diào)治則從整體入手；以氣血分析人體，從肝對(duì)“心主血脈”方面造成的影響作出調(diào)整則以微觀入手。前者為功能體現(xiàn)的精神情志，后者為器質(zhì)層面的心臟器官[7]。以下分類進(jìn)行詳細(xì)闡述。

2.1 神魂魄決定功能

現(xiàn)代心理學(xué)將人的心理體系歸納為無意識(shí)、前意識(shí)和意識(shí)三個(gè)層面，與中醫(yī)認(rèn)知頗有相似。無意識(shí)層次即神處于深層；前意識(shí)層次即魂處于表層；意識(shí)即魄是精神的具體執(zhí)行者和被動(dòng)執(zhí)行者[8]。無意識(shí)、前意識(shí)、意識(shí)三個(gè)層次暨神魂魄體系相互融合，動(dòng)態(tài)交流構(gòu)成了人整體的精神活動(dòng)[9]。張景岳《類經(jīng)》云：“形者神之質(zhì)，神者形之用，無形則神無以生，無神則形不可活。”周亞濱教授認(rèn)為凡萬物生者，莫不陰陽(yáng)交而后神明現(xiàn)，人體的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)與功能運(yùn)行是統(tǒng)一的整體，若要正常運(yùn)轉(zhuǎn)缺一不可，即中醫(yī)所謂形神一體觀，形為神之舍，神為形之主[10]。周亞濱教授指出在神魂魄精神體系中，心主神明，在魂、魄的配合下起到主導(dǎo)作用，并對(duì)人的日常精神心理活動(dòng)起主宰作用，反之也受到心理活動(dòng)、外在環(huán)境、人際交往等影響[11-13]，這在對(duì)雙心疾病認(rèn)識(shí)中得到充分體現(xiàn)。周亞濱教授言明當(dāng)今社會(huì)壓力過大，節(jié)奏過快，競(jìng)爭(zhēng)激烈，物欲橫流，致心神失養(yǎng)，繼而出現(xiàn)如心悸、胸悶氣短、不寐等癥狀，可見外部環(huán)境也是導(dǎo)致雙心疾病頻發(fā)的原因之一?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已有對(duì)美好社會(huì)愿景的論述：“美其食，任其服，樂其俗，高下不相慕，其民故曰樸。”即人們都能認(rèn)為所食用的食物十分美味，所穿著的衣服比較舒適，所處的環(huán)境令人安樂，不會(huì)因地位尊卑而互相羨慕嫉妒，這樣的生活方能樂在其中。

2.2 心主血脈影響器質(zhì)

氣者，血之帥，為功為用，屬陽(yáng)；血者，氣之母，為形為體，屬陰，二者交感互藏，使機(jī)體正常運(yùn)轉(zhuǎn)。于氣血層面，心肝論治主要體現(xiàn)在肝氣的疏泄和肝血的充盈兩方面對(duì)心的影響。周亞濱教授認(rèn)為肝對(duì)心主血脈的影響主要體現(xiàn)在：一者肝氣的疏泄是血脈運(yùn)行有力、不致阻塞的基礎(chǔ)?！俺鋈霃U則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！?，氣機(jī)的出入升降引領(lǐng)著血液的運(yùn)行，氣為血之帥，氣滯則血瘀。《血證論》言：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢?！比粼诙喾N致病因素下導(dǎo)致肝氣疏泄不及，則血脈不暢，氣滯瘀阻，不通則痛。二者肝血的充盈是心血濟(jì)生的來源。血屬陰，為氣之母，心主血脈，肝主藏血，肝為剛藏，體陰而用陽(yáng)，肝郁木不疏土，脾失健運(yùn)則生化無源而血虛，肝心乃母子之藏，肝血虛故心血亦虛，血不榮心則心無所倚，慮無所定，癥見心悸；不榮則痛，故癥見心前區(qū)疼痛。人臥血?dú)w于肝，肝內(nèi)寄存相火，得陰血滋養(yǎng)不致過亢，若相火浮越必定心神不寧，不得寤寐，正如《丹溪心法·六郁》所言：“氣血沖和，百病不生；一有怫郁，諸病生焉?！?/p>

3 周亞濱教授治療雙心疾病經(jīng)驗(yàn)

3.1 抱守元神，身心得愈

20 世紀(jì)30 年代，精神病學(xué)家Heinroth 率先提出心身疾病觀念，即心理、生理雙障礙疾病，并為雙心疾病的提出奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)過數(shù)十年的研究發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心理治療是治療雙心疾病的重要方法[1]，正如特魯多醫(yī)生墓志銘所言：“有時(shí)治愈，經(jīng)常安慰，總是幫助?！痹撚^點(diǎn)與我國(guó)中醫(yī)典籍《靈樞·口問》不謀而合：“悲哀憂愁則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！闭{(diào)整自己的心理環(huán)境對(duì)于疾病的預(yù)后尤為重要。雙心疾病患者一般會(huì)擔(dān)心自己是嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病問題，“志賢而少欲，心安而不懼”，作為醫(yī)生應(yīng)向病人傳達(dá)良好的預(yù)后態(tài)度，以緩解患者緊張焦慮的情緒，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“上古之人，其知道者，法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年。”闡明了日常養(yǎng)生調(diào)護(hù)的重要性。周亞濱教授臨證時(shí)常告誡患者慎起居、避風(fēng)寒、調(diào)飲食、暢情志，凡事勿鉆牛角尖。另有現(xiàn)代學(xué)者[13]認(rèn)為，該病源為自主神經(jīng)功能紊亂，而體育活動(dòng)和鍛煉有利于改善該種病理狀態(tài)。臨床中周亞濱教授常囑咐患者可打太極拳以強(qiáng)身，既不至久臥傷氣，又不至過勞生疾。

3.2 氣機(jī)暢行，百病不生

氣滯血瘀證者，見心情郁悶，胸脅竄痛，時(shí)常嘆息，脈弦。周亞濱教授治療此證時(shí)以柴胡桂枝龍骨牡蠣湯為主方化裁，頗具療效。柴胡桂枝龍骨牡蠣湯出自漢代仲景先師所書《傷寒論》之110 條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！狈街胁窈韪涡袣猓埞?、牡蠣[14]、鉛丹鎮(zhèn)靜安神（因鉛丹毒性較大，現(xiàn)代應(yīng)用中周亞濱教授常以磁石、龍齒替代），桂枝、黃芩助柴胡以和解表里，茯苓、半夏共奏開郁化痰之效，大黃可瀉熱逐瘀[15-17]，生姜、大棗顧護(hù)中州。諸藥合用以調(diào)暢氣機(jī)，化痰定悸，臨床中效果顯著。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，本方不僅可明顯緩解各種心律失常的發(fā)作，且對(duì)抑郁焦慮及睡眠質(zhì)量差者有明顯效果[18-19]。周亞濱教授認(rèn)為臨證如魚潛在波，又如湍流行舟，變化多端，不應(yīng)教條主義，加減化裁是關(guān)鍵。氣為血之帥，氣機(jī)失常易引起血瘀停留，故兼見胸前刺痛，痛處固定不移之血瘀證者加川芎15 g、丹參10 g、三七5 g、延胡索15 g，丹參、川芎活血化瘀，三七、延胡索理氣止痛；行氣易傷氣耗氣，脾胃為氣血生化之源[20]，治療過程中應(yīng)行氣不忘顧護(hù)中州，故周亞濱教授臨證時(shí)見食少納呆之脾虛病人常加白扁豆15 g、麥芽15 g、神曲15 g、山楂5 g 等以入中焦護(hù)正；兼見上熱下寒之升降失調(diào)者可酌加黃連10 g、肉桂10 g 以調(diào)節(jié)氣機(jī)；兼見倦怠懶言、聲低氣微之氣虛甚者可用大劑量黃芪至60 g 以補(bǔ)氣固本[21]；兼見眠差者加茯神30 g、夜交藤20 g。

3.3 血盈于肝，奉心有源

《靈樞》有言“血者，神氣也”，肝藏血，肝血虛日久，無以濡養(yǎng)血脈，致心脈失養(yǎng)，而見心悸，氣短，胸痛綿綿，頭暈?zāi)垦?，面色無華，倦怠乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)。周亞濱教授常以歸脾湯隨證加減以治療此證，歸脾湯出自《正體類要》卷下：“跌仆等癥，氣血損傷；或思慮傷脾，血虛火動(dòng)，寤而不寐；或心脾作痛，怠情嗜臥，怔忡驚悸，自汗，大便不調(diào)；或血上下妄行?！狈街腥藚?、白術(shù)、黃芪益氣生血；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、龍眼肉寧心安神；木香疏肝行氣；生姜、大棗顧護(hù)中州。諸藥合用以心肝同調(diào)、補(bǔ)心養(yǎng)血[22]、寧心定悸，對(duì)于治療雙心疾病合并不寐、抑郁焦慮、緩解患者負(fù)面情緒效果顯著[23]。周亞濱教授臨證使用本方時(shí)，患者肝郁日久，膽氣虧虛兼見惡聞聲響者可加龍齒15 g、磁石15 g、珍珠母30 g、代赭石15 g；兼見心中動(dòng)悸者可加苦參15 g、甘松20 g；兼見肝郁氣滯者加香附15 g、枳殼10 g；兼見久病入絡(luò)、煎熬津液之陰虛者加生地黃15 g、麥冬15 g、五味子15 g；兼見久病及腎，下焦陽(yáng)虛者加肉桂10 g、制附子15 g、干姜15 g；兼見體虛久病，眠差多夢(mèng)者可加合歡皮15 g、柏子仁15 g、夜交藤20 g[24]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，46 歲，2020 年12 月14 日初診。主訴：心慌、胸悶半年，加重1 周?；颊? 年前突遭家庭變故，近半年常出現(xiàn)心慌、胸悶、氣短、乏力，每于情緒激動(dòng)后加重，心情平復(fù)并活動(dòng)后可稍緩解。半年前于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院治療，行心血管內(nèi)科常規(guī)檢查未見明顯異常，予口服倍他樂克47.5 mg，1 次/d；谷維素10 mg，3 次/d。治療效果不理想，仍發(fā)作頻繁。遂赴黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院周亞濱教授門診尋求治療?？滔拢夯颊哧嚢l(fā)性胸悶胸痛伴心慌，氣短，乏力，腹脹，納差，夜間眠差、多夢(mèng)，惡聞聲響，小便黃，大便干，脈弦滑，苔黃厚膩。查體：血壓122/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心肺聽診未聞及明顯異常。心電圖示：竇性心律、律齊、大致正常心電圖。心臟彩超示未見明顯異常。西醫(yī)診斷：心臟神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：痰氣交阻型心悸。治法：疏肝行氣，化痰定悸。處方：柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。藥用：柴胡10 g、桂枝10 g、大黃5 g、白芍15 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、黃芩15 g、黃芪30 g、磁石10 g、龍齒10 g、桔梗10 g、升麻10 g、浮小麥30 g、焦梔子10 g、遠(yuǎn)志15 g、合歡皮20 g、酸棗仁15 g、夜交藤15 g、甘松15 g、苦參10 g、炙甘草15 g。7 劑水煎，分早晚2 次溫服。

2020 年12 月21 日二診：患者服藥后病情好轉(zhuǎn)，胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)減少，發(fā)時(shí)疼痛程度減輕，睡眠改善，仍覺氣短乏力，大便較前改善，苔黃膩減輕，但仍未去，效不更方，繼服7 劑并行加減。去大黃，焦梔子，加用白術(shù)15 g、黨參15 g，黃芪改為50 g。囑慎起居，避風(fēng)寒，調(diào)飲食，暢情志，凡事勿太過在意，勿過勞。

2020 年12 月28 日三診：患者服藥后癥狀明顯減輕，僅偶發(fā)胸悶。囑繼服上方14 劑以鞏固療效。繼續(xù)向患者強(qiáng)調(diào)情志舒暢的重要性，適當(dāng)活動(dòng)，勿過勞。

按語(yǔ)：患者中年女性，因突遭家庭變故，心情抑郁，肝郁日久化火，上擾心神，故見失眠、心慌、心悸。木郁不暢，乘脾犯胃，故見納差，腹脹；肝膽互為表里，肝郁則膽氣虛而怯，故惡聞聲響；久病體虛，而見乏力氣短。結(jié)合苔之黃膩，脈之弦滑，故辨證為痰氣交阻之心悸。治療當(dāng)以柴胡桂枝龍骨湯加減以疏肝行氣、化痰定悸。方中柴胡、白芍疏肝行氣；龍骨、牡蠣、磁石、龍齒潛陽(yáng)定悸；黃芩、焦梔子、大黃、浮小麥清熱化痰除煩；黃芪、桔梗、升麻升陽(yáng)提氣；甘松、苦參養(yǎng)心安神；合歡皮、酸棗仁、夜交藤安神助眠；炙甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者癥狀減輕，病情好轉(zhuǎn)，苔黃膩已去大半，故去大黃、焦梔子；氣短、乏力證明氣虛尚存，故加用黨參，黃芪加量以補(bǔ)脾益氣。諸藥合用使肝氣條達(dá)，痰化熱去，養(yǎng)心定悸，合奏奇功。

5 小結(jié)

雙心疾病患者常自覺有心血管疾病癥狀，但行現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查卻常顯示并無異常，或部分指標(biāo)異常但并不支持單純心血管疾病診斷，恐懼憂思又加重了疾病誘發(fā)因素，導(dǎo)致惡性循環(huán)，十分影響生活質(zhì)量。張伯禮院士提出：“中國(guó)人有兩套醫(yī)學(xué)是福氣，兩個(gè)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)?！敝形麽t(yī)可如漁網(wǎng)之經(jīng)緯線，一方不及，另一補(bǔ)之。臨床中應(yīng)認(rèn)識(shí)指標(biāo)顯示正常不等同于完全無病[13]，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)僅能對(duì)癥治療之外，可行中醫(yī)藥辨證調(diào)治。雙心疾病患者痛苦程度及思想負(fù)擔(dān)不亞于器質(zhì)性心臟病變患者。周亞濱教授從神魂魄理論入手進(jìn)行形神整體調(diào)治，對(duì)肝“心主血脈”和“心主神明”兩方面造成的影響進(jìn)行微觀氣血論治，運(yùn)用補(bǔ)心益肝、疏肝行氣、潛陽(yáng)定悸等多種方法，效果明顯優(yōu)于單純采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)癥治療。“心病還需心藥醫(yī)”，環(huán)境刺激也是導(dǎo)致雙心疾病發(fā)病的重要原因，因此除藥物治療，必要時(shí)還應(yīng)給予心理治療[25]。望本文可拋磚引玉，有助于雙心疾病“既為心臟之心發(fā)病，亦為心理之心發(fā)病”的臨床診治。