齊濟 劉衛(wèi)民

肛門直腸周圍膿腫是肛腸科常見的疾病之一，指多種原因導致肛管直腸周圍間隙內發(fā)生的急、慢性化膿性感染。肛周膿腫發(fā)病多較突然、進展快，臨床發(fā)病率高，給患者日常生活帶來極大困擾。現代醫(yī)學認為手術治療肛周膿腫是首選方法，因創(chuàng)面感染多不縫合、術后糞便污染等因素，創(chuàng)面愈合較慢。現今中西醫(yī)結合治療肛周膿腫優(yōu)勢明顯，其宗旨就是吸收各自優(yōu)勢，取長補短，使其有機地整合，以解決肛周膿腫在治療時遇到的問題，提高療效。本文著重搜索整理了近10年來國內肛周膿腫術后常見的中西醫(yī)外治方法，以期為臨床提供參考。

1 中醫(yī)藥外治的應用

肛周膿腫屬于“肛癰”范疇，中醫(yī)認為本病多因飲食不節(jié)，內生濕熱，下注大腸，熱毒瘀滯而為癰疽；或為脾肺兩虛，濕熱乘虛下注而導致該病發(fā)生。故中醫(yī)辨證治療多以清熱解毒、消腫散瘀、去腐生肌為主。肛周膿腫術后中醫(yī)藥外治方法的治療可歸納以下兩種。

1.1 中藥外敷

中藥外敷是中藥成分以各種形態(tài)直接與創(chuàng)面接觸，達到消炎、祛瘀、生肌的功效。謝涵津[1]治療60例術后患者，治療組30例采用濕潤燒傷膏濕潤包扎法進行創(chuàng)面換藥，對照組30例采用雷佛奴爾換藥法進行創(chuàng)面換藥。結果顯示應用濕潤燒傷膏可有效緩解疼痛，加速創(chuàng)面愈合。楊紅玉[2]認為膏劑可保持創(chuàng)面正常濕潤，使創(chuàng)面與外界隔離，為愈合創(chuàng)造良好的局部微環(huán)境，對創(chuàng)面早期愈合具有積極作用。濕潤燒傷膏主要中藥為黃連、黃芩、黃柏、地龍及罌粟殼，現代研究表明，黃連可促進血管再生，從而加快創(chuàng)面愈合，黃芩、黃柏均可降低炎癥反應，罌粟殼有鎮(zhèn)痛作用，加速創(chuàng)面愈合。李青等[3]應用馬應龍麝香痔瘡膏治療術后創(chuàng)面，對比常規(guī)換藥，認為馬應龍麝香痔瘡膏可調節(jié)TGF-β1、bFGF、Col-Ⅰ的表達，從而可有效減輕疼痛，加速術后創(chuàng)面愈合。汪文琪等[4]研究發(fā)現，斷體地龍?zhí)崛∫耗軌蛟黾觿?chuàng)傷部位bFGF炎癥期和增殖期的表達，減少瘢痕組織的形成，進而減少創(chuàng)面愈合時間。傅麗元等[5]將19例肛瘺、肛周膿腫術后患者分為創(chuàng)面遷延不愈合7例和感染性創(chuàng)面12例，兩組患者均采用拔毒生肌散與凡士林1∶9混勻進行換藥，1次/d，連續(xù)7 d，觀察兩組總有效率，結果兩組治療后創(chuàng)面面積顯著縮小，腐肉及膿性分泌物顯著減少，總有效率95.7%。李洪超[6]采用康復新液紗條填塞治療30例患者，結果顯示康復新液能減少術后創(chuàng)面的分泌物分泌，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合。孫歡[7]、劉潔等[8]分別用康復新液換藥治療40例和34例，結果顯示應用康復新液換藥后能加快切口愈合時間，有效減緩疼痛時間。康復新液是純中藥生物制劑，富含肽類活性物質、多元醇類及氨基酸等多種可以加速創(chuàng)面愈合的成分[9]。吳鴻浩[10]在一項隨機對照研究中采用清熱解毒中藥（黃連、梔子各9 g，黃芩、黃柏、沒藥、乳香、白芨各6 g）填塞傷口，對比應用甲硝唑紗條換藥，觀察組可明顯縮短腐肉脫落時間、創(chuàng)面干燥時間及創(chuàng)面愈合時間。

1.2 中藥熏洗

中藥熏洗是以中醫(yī)理論為指導，依據疾病治療的需要，選配一定的中藥組成熏洗方劑，對患處進行熏洗，而達到治療效果，是一種中醫(yī)學最常用的外治方法。熏洗坐浴作用直接，對創(chuàng)面可雙向調節(jié)，早期抗炎、促進肉芽生長，后期抑制瘢痕過度形成，中醫(yī)藥熏洗坐浴在中醫(yī)外治方法中有重要地位[11]。葉道冰等[12]應用仙方活命飲熏洗創(chuàng)面治療肛周膿腫術后，治療后觀察組IL-6、TNF-α水平明顯低于對照組，說明仙方活命飲熏洗創(chuàng)面可降低炎性因子水平，促進血液循環(huán)，進而加速創(chuàng)面愈合。陳明彤等[13]在一項隨機對照研究中采用白及生肌湯熏洗進行換藥，中藥方具有活血、行氣、止痛、收斂生肌之效，相較1∶5 000高錳酸鉀可以有效緩解患者術后疼痛，促進手術后創(chuàng)面肉芽組織生長。高峰[14]應用加味苦參湯熏洗治療，結果顯示加味苦參湯可通過降低炎癥反應，增加滲出液中巨噬細胞數量，從而加速創(chuàng)面愈合。胡克乾[15]應用中藥熏洗治療患者50例，熏洗中藥方選：黃芪50 g，苦參30 g，冰片3 g，金銀花、皂角刺、白花蛇舌草各15 g。應用熏洗方劑清熱排膿，活血化瘀、生肌止痛等的功效，減少術后并發(fā)癥，加速創(chuàng)面愈合。周治明[16]將高錳酸鉀熏洗聯(lián)合清熱止癢洗劑（云南優(yōu)克制藥公司，批準文號：國藥準字B20020915，規(guī)格：150 ml/瓶或250 ml/瓶）熏洗肛周膿腫術創(chuàng)面，研究顯示高錳酸鉀熏洗聯(lián)合清熱止癢洗劑熏洗治療肛周膿腫術后創(chuàng)面可加快創(chuàng)面愈合，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2 現代醫(yī)藥外治的應用

2.1 西藥的應用

肛周膿腫術后由于引流不暢、護理不當、糞便污染等原因易致創(chuàng)面感染不愈合。西藥的應用主要從控制感染，改善肛周膿腫術后創(chuàng)面周圍微生物環(huán)節(jié)來起作用。謝凱[17]研究發(fā)現雷夫諾爾紗條聯(lián)合掛線術可加速創(chuàng)面愈合時間，減少疼痛，降低復發(fā)率，其療效要優(yōu)于單純應用引流術或掛線術。雷夫諾爾可通過其抑菌作用，改善肛周血液循環(huán)，促進創(chuàng)傷修復的細胞增殖與分化，達到消腫、止痛、加速創(chuàng)面愈合的效果[18]，肯定了雷夫諾在治療肛周膿腫術后疼痛及促進創(chuàng)面愈合方面的療效。王志力等[19]采用甲硝唑紗條聯(lián)合掛線術治療肛周膿腫，觀察手術療效及創(chuàng)面愈合質量。發(fā)現甲硝唑紗條可加速腐肉脫落，速進創(chuàng)面早期愈合。

2.2 濕性敷料的應用

自濕性愈合理念提出后，隨之藻酸鹽敷料、銀離子敷料、水凝膠和水膠體敷料等濕性敷料應運而生。其優(yōu)勢在于：能夠促進纖維蛋白及壞死組織的溶解，為創(chuàng)面制造低氧環(huán)境，并促進毛細血管的生成；創(chuàng)面濕性的環(huán)境可促使生長因子的釋放，減少換藥時的損傷和疼痛[20]。藻酸鹽敷料具有吸附能力，通過在創(chuàng)面表面形成藻酸鈉凝膠，保持創(chuàng)面濕潤、提高表皮細胞再生能力，從而加速創(chuàng)面愈合[21]。尤春雨等[22]采用藻酸鹽敷料覆蓋肛周膿腫術后創(chuàng)面，能使換藥總有效率更高、疼痛程度更低、換藥次數更少、愈合時間更短。銀離子具有較好的抑菌、抗菌作用，且起效快，作用時間長。紀鳳蘭等[23]應用銀離子敷料治療肛周膿腫術后患兒，結果證明銀敷料可有效縮短切口愈合時間短。銀離子敷料可有效吸收創(chuàng)面滲液，減少水分揮發(fā)，保持創(chuàng)面濕性，對促進創(chuàng)口愈合具有重要作用[24]。濕性敷料在臨床應用中雖有較好的效果，但其價格較其他換藥方式高。

2.3 物理儀器的應用

物理儀器治療主要應用紅光、高壓氧、超聲清創(chuàng)機等進行肛周膿腫術后創(chuàng)面治療。其特點是發(fā)揮其釋放能量的優(yōu)勢，達到抗炎、改善血液循環(huán)、減少換藥疼痛等作用，使物理治療成為現今臨床上治療肛周膿腫術后加速創(chuàng)面愈合的重要方法。賈國璞等[25]應用超聲清創(chuàng)治療30例患者，可有效減輕術后創(chuàng)面疼痛，加速創(chuàng)面愈合。王昆[26]對60例患者進行創(chuàng)面高濃度氧療，取得了較好的效果。高濃度氧療可改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應，加速創(chuàng)面愈合。董自慶等[27]應用紅光照射治療，紅光照射可增加細胞的新陳代謝和白細胞的吞噬作用，從而達到緩解肛周膿腫術后創(chuàng)面疼痛、水腫等并發(fā)癥，加速創(chuàng)面愈合。

2.4 負壓引流技術的應用

負壓創(chuàng)面治療技術是應用引流管及吸引裝置，保證創(chuàng)面呈負壓狀態(tài)，進而加速創(chuàng)面愈合[28]。近年來此技術應用在肛周膿腫的治療上取得了良好的效果，尤其是高位肛周膿腫的治療。陳若愚等[29]開展了負壓封閉引流治療高位肛周膿腫的研究，結果顯示對高位肛周膿腫治療可有效減輕肛門損傷，減輕術后疼痛，促進創(chuàng)面愈合。盧兆輝等[30]應用肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流治療30例患者，結果顯示肛旁置管沖洗聯(lián)合負壓引流在治療中能有效減少疼痛，改善肛門功能，降低術后并發(fā)癥，促進創(chuàng)口愈合。黃武龍[31]應用腔內置管負壓引流治療45例高位肛周膿腫患者，結果顯示術后創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥明顯減少，臨床療效確切。

3 聯(lián)合治療

近現代以來，隨著西方醫(yī)學的傳入，中醫(yī)學結合現代醫(yī)學知識理念，對肛周膿腫的治療又有了進一步認識[32]。臨床應用兩種或兩種以上的治療方法往往比應用單一治療方法效果更佳。尤世杰等[33]應用燒濕潤燒傷膏聯(lián)合超聲清創(chuàng)治療63例術后患者，其主要作用為減輕術后疼痛、防治感染、減少瘢痕組織形成。而超聲清創(chuàng)技術的聯(lián)合應用可提高整體的抗感染效果，進而加快創(chuàng)面的愈合速度。林慧聰等[34]應用中藥熏洗聯(lián)合微波照射的方案，能夠促使創(chuàng)面肉芽組織再生，改善局部微循環(huán)，從而減少創(chuàng)面愈合時間。唐太春等[35]等應用紫草油紗條聯(lián)合康復新液治療，可有效減輕肛周膿腫術后創(chuàng)面疼痛，加快創(chuàng)面愈合。文麗榮[36]應用藻酸鹽敷料聯(lián)合復方黃柏液坐浴治療，觀察創(chuàng)面愈合時間、換藥次數、創(chuàng)面滲液量等變化情況，結果顯示聯(lián)合治療術后創(chuàng)面水腫、疼痛減輕，滲液量減少，可更好地調節(jié)術后創(chuàng)面pH值至弱酸性，加速創(chuàng)面愈合。聯(lián)合治療方案可補充單一療法的局限性，使兩種或多種治療方法優(yōu)勢互補，減少患者治療周期，加速創(chuàng)面愈合。

近年來臨床發(fā)現眾多治療肛周膿腫術后創(chuàng)面治療的方法，但許多治療方案缺乏大樣本隨機對照臨床試驗的支持[37]。中醫(yī)的外治方法從整體觀念出發(fā)，通過辨證采用對應的治療方法，給患者個體化的治療，并通過直接作用于肛周膿腫術后創(chuàng)面，減少了藥物口服對胃腸道的刺激，減少副作用，能達到遠期治療效果。現代醫(yī)藥外治方法可選種類多，應用方便且作用機制明確，具有較好治療效果。但肛周膿腫術后創(chuàng)面修復是一個病理生理不斷變化的動態(tài)過程，僅應用西藥促進創(chuàng)面愈合的方法存在一定的缺陷[38]；濕性敷料具有良好效果，但價格較高；物理儀器應用面較局限，在肛腸疾病應用度低，研發(fā)力度不足；負壓引流技術在治療中的應用時間、頻率、負壓值等方面尚未形成統(tǒng)一標準；聯(lián)合治療較單一療法療效更佳，臨床應用易出現復雜操作從而加重患者經濟負擔；中藥熏洗和外敷藥的應用效果有一定個體差異。綜上所述，聯(lián)合中醫(yī)藥外治療法的應用在肛周膿腫術后創(chuàng)面修復的過程中療效確切，而努力探尋一種簡潔方便、費用低且療效確切的外治方法是我們努力的方向。同時現代醫(yī)學作為一門不斷發(fā)展，與時俱進的學科，在肛腸疾病的應用中積累了一定經驗。但從應用廣度和深度都顯不足，有待進一步的挖掘探索。