劉小偉 陳強譜

進入21世紀以來，人類面臨心腦血管疾病大流行，據(jù)WHO統(tǒng)計，在所有心腦血管病死亡中，腦卒中居第二位[1]。卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復發(fā)率高的“四高”特點，其對患者營養(yǎng)影響較大的為吞咽障礙。本文就卒中患者吞咽障礙營養(yǎng)干預進展進行綜述如下。

1 吞咽障礙對營養(yǎng)狀況的影響

吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，患者的營養(yǎng)狀況直接影響疾病的轉(zhuǎn)歸，吞咽障礙同時也直接影響患者的營養(yǎng)狀況。

1.1 吞咽障礙可導致營養(yǎng)不良

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥，由于不能進食，患者入院時已經(jīng)存在營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良的發(fā)生率差異很大，范圍在6.1%～62%[2]，原因是所使用的評估方法不一樣。在卒中急性期患者中的發(fā)生率平均約50%[3]。吞咽障礙患者輕者伴有難吞、誤吞等表現(xiàn)，重者可導致免疫力低下、營養(yǎng)不良甚至多重感染等并發(fā)癥，進而影響患者卒中后的有效康復[4]。

1.2 吞咽障礙引發(fā)的心理問題加劇營養(yǎng)不良

Verdonschot等[5-6]對96例吞咽障礙患者進行評估，發(fā)現(xiàn)約50%患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等問題。這些心理問題則直接導致食欲下降，使得食物攝入不足，進而加劇營養(yǎng)不良的發(fā)生。王海英等[7]通過進食訓練聯(lián)合心理干預發(fā)現(xiàn)可以明顯改善卒中吞咽障礙患者吞咽功能和心理狀態(tài)，并提高患者生活質(zhì)量，改善營養(yǎng)不良。

1.3 吞咽障礙的治療可改善營養(yǎng)不良狀況

腦卒中后吞咽障礙的治療不僅能改善個體的進食狀況，預防諸多并發(fā)癥[8-9]，也能提高患者的營養(yǎng)吸收，改善營養(yǎng)狀態(tài)。范雋韻等[10]認為對于存在吞咽障礙的腦卒中患者盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可以更早地為患者提供必需的營養(yǎng)物質(zhì)，同時可以促進腸道蠕動，進一步改善患者的機體免疫功能和營養(yǎng)狀況。

2 腦卒中吞咽障礙患者的營養(yǎng)風險篩查

Dou等[11]認為準確的營養(yǎng)篩查可以為機體營養(yǎng)支持提供科學依據(jù)，及時、合理的營養(yǎng)支持可以改善患者的營養(yǎng)狀況，增強患者的抗風險能力。營養(yǎng)不良通用篩選工具包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、體質(zhì)量下降率、血清前白蛋白、血清白蛋白、三頭肌皮褶厚度等，其主要用于蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良的評估及其風險的篩查[12]?！吨袊X卒中早期康復治療指南》中提出，腦卒中患者需在入院48 h內(nèi)進行營養(yǎng)風險篩查[13]。Kondrup等[14]認為醫(yī)生利用NRS-2002和MNA營養(yǎng)風險篩查工具為患者篩查，有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。Cemile Ozsurekci等[15]應用MNA-SF，NRS-2002和MUST營養(yǎng)工具在評估老年髖部骨折手術患者營養(yǎng)不良方面時，發(fā)現(xiàn)MNASF，NRS-2002和MUST均能夠減少營養(yǎng)不良的發(fā)生。

3 吞咽障礙患者的營養(yǎng)干預

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)消化道給予代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，主要包括口服和導管輸入，其中導管輸入主要包括鼻飼法及內(nèi)鏡下胃造瘺術。臨床主要根據(jù)患者吞咽障礙程度、胃腸道功能及營養(yǎng)干預時間長短選擇合適的營養(yǎng)干預方法。

3.1.1 口服營養(yǎng) 確定患者能否經(jīng)口進食之前必須評估其吞咽功能。依據(jù)根據(jù)洼田飲水試驗，吞咽障礙可分為五級，Ⅰ級為吞咽正常，此時可給予患者軟質(zhì)且不易松散的食物，來降低患者吞咽難度。Matsuo等[16]研究發(fā)現(xiàn)在食物中添加增稠劑可以延長食物進入咽喉的時間，利于吞咽障礙患者吞咽。因此，可以往水、果汁等液體中適當加入增稠劑，如糖，淀粉等材料，增加液體黏稠度，以減少誤吸[17]。Ⅱ級為可疑吞咽障礙，這類患者建議選擇菜泥、粥、面條、蛋羹、牛奶等半流質(zhì)飲食為主。如果要進食固體食物，應盡量選擇質(zhì)地黏稠而塊小，不易散落且不易殘留的食物[18]。Ⅲ、Ⅴ級為吞咽異常，這類患者建議使用鼻飼飲食。

3.1.2 管飼營養(yǎng) 中風患者的管飼營養(yǎng)有著悠久的歷史。1790年英國的John Hunter為一例中風吞咽障礙患者實施了胃內(nèi)的管飼營養(yǎng)，獲得了成功，隨之管飼營養(yǎng)技術得到推廣應用[19]。目前管飼營養(yǎng)途徑包括鼻胃管、鼻腸管及各種造瘺管等[20]。鼻飼法是常用的管飼途徑，主要包括鼻胃管及鼻腸管。鼻胃管主要適用于無法經(jīng)口進食患者的基本操作，臨床應用較為廣泛，但易引起腹脹、腹瀉等胃腸道反應，對于吞咽障礙較嚴重者還易發(fā)生誤吸。鼻十二指腸或空腸置管是將營養(yǎng)管經(jīng)鼻腔、食管、胃放入十二指腸或空腸內(nèi)的方法，其適應證與鼻胃置管相似，但更適合有胃排空障礙或不適合胃內(nèi)喂養(yǎng)者。此法明顯減少了誤吸[21]。董宿利等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中吞咽障礙患者中采用鼻腸管進行營養(yǎng)干預較鼻胃管效果更佳，能夠更好地改善患者營養(yǎng)狀態(tài)及免疫功能。因鼻飼法對鼻飼食物溫度、種類、含量等具有較高度的要求，長期鼻飼難以避免胃腸道并發(fā)癥，臨床多應用于短期營養(yǎng)干預者。

內(nèi)鏡下胃造瘺術（PEG）適用于胃腸功能正常，且需長期營養(yǎng)干預的吞咽障礙患者。中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會建議對于營養(yǎng)干預時間超過4周者，應采取內(nèi)鏡下胃造瘺術進行營養(yǎng)干預[23]。PEG操作簡單、創(chuàng)傷小、易于維護、并發(fā)癥發(fā)生率低。張秋等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中吞咽障礙患者中行內(nèi)鏡下胃造瘺術進行營養(yǎng)干預，患者營養(yǎng)改善情況優(yōu)于經(jīng)鼻胃管營養(yǎng)干預患者，還可降低反流性食管炎及吸入性肺炎發(fā)生風險。

在管飼營養(yǎng)中，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇至關重要。鄭甦[25]研究發(fā)現(xiàn)對急性腦卒中患者采用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到含膳食纖維的整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的“序貫營養(yǎng)支持”療法比單純采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑更有利于患者病后第1～2周時營養(yǎng)狀況的改善。若急性期需要嚴格控制血容量者，應當選擇高能量密度腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，以限制液體過度攝入。此外，若急性腦卒中患者合并急性胃腸損傷2～3級的患者推薦選擇短肽類制劑[26]。對于病情穩(wěn)定且胃腸功能耐受性較好的患者，可采用整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的“常規(guī)營養(yǎng)支持”療法。

3.2 腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)干預是通過靜脈輸注提供患者所需營養(yǎng)要素，使患者在無法正常進食情況下或腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足患者營養(yǎng)需求的情況下仍能夠維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。對于腦卒中急性期伴吞咽障礙者，胃腸功能減弱，難以進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充或腸內(nèi)營養(yǎng)補充不足，此時可采取腸外營養(yǎng)干預或聯(lián)合腸外營養(yǎng)干預，以及時改善患者營養(yǎng)狀態(tài)。方少凡等[27]發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)干預較全腸內(nèi)營養(yǎng)干預效果更佳，可保障營養(yǎng)供給均衡，改善營養(yǎng)狀況。何國軍等[28]應用腸內(nèi)聯(lián)合腸外營養(yǎng)干預法在腦卒中后吞咽障礙患者中取得了同樣的效果，認為可在腦卒中康復管理中推廣應用。

3.3 免疫微生態(tài)營養(yǎng)

免疫微生態(tài)營養(yǎng)是將精氨酸、谷氨酰胺、益生菌等成分添加在傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)中。周兆剛等[29]將谷氨酰胺、精氨酸、三聯(lián)活菌制劑加入至營養(yǎng)液中，進行免疫微生態(tài)營養(yǎng)干預，發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)免疫微生態(tài)營養(yǎng)有助于糾正低蛋白血癥及貧血。劉婧[30]研究發(fā)現(xiàn)，免疫營養(yǎng)可以改善卒中患者預后狀況、免疫功能及營養(yǎng)狀況。陸平蘭等[31]研究發(fā)現(xiàn)免疫腸內(nèi)營養(yǎng)支持能滿足重癥腦卒中患者的營養(yǎng)需求，有利于保護腸黏膜屏障，增強免疫功能。

營養(yǎng)干預是腦卒中吞咽障礙患者早期康復的重要內(nèi)容，臨床可根據(jù)患者具體病情、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)干預時間等采取合適的營養(yǎng)干預方案，注重腸內(nèi)營養(yǎng)及腸外營養(yǎng)的協(xié)同作用，以更好地改善腦卒中吞咽障礙患者預后。然而我國目前對腸內(nèi)營養(yǎng)干預時間、鼻胃管或鼻腸管拔出時間等尚無統(tǒng)一標準，對腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)的量應用也無規(guī)范的要求，影響營養(yǎng)干預效果。臨床還需對腦卒中吞咽障礙患者營養(yǎng)干預方案進行進一步研究，以規(guī)范營養(yǎng)干預措施的臨床應用，推動營養(yǎng)干預的發(fā)展。