楊辰華

(河南省中醫(yī)藥研究院，河南 鄭州 450004)

“三焦”“玄府”概念源于《內(nèi)經(jīng)》，歷代皆有發(fā)揮，至金元時代著名醫(yī)家劉完素將兩者與氣液代謝聯(lián)系在一起，提出了著名的消渴病氣液理論。該理論見解獨到，獨樹一幟，充實了消渴病的病機理論，為后世治療拓寬了新的思路。遺憾的是該理論至今未引起臨床足夠重視。筆者重溫經(jīng)典，結(jié)合多年臨床運用玄府理論經(jīng)驗[1-2]，認為有必要重新闡釋，以發(fā)揮其應(yīng)有的指導(dǎo)價值。

1 消渴之疾，三焦受病

劉完素在《素問·宣明論方篇》[3]275中首次提出“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消”，又言“然則消渴數(shù)飲而小便多者， 止是三焦燥熱怫郁而氣衰也”，明確了消渴的病位在三焦，病機為三焦燥熱?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！薄峨y經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也?！薄端貑枴れ`蘭秘典論》記載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！睔v代有關(guān)三焦形質(zhì)頗多爭議，但功能認識是一致的：三焦既是諸氣運行的通路，又是全身水液輸布排泄的通道，即在三焦這一通道中同時運行著元氣和津液(簡稱氣液)。有關(guān)氣液代謝的過程，《素問·經(jīng)脈別論篇》做了詳細的描述，“食氣入胃， 散精于肝， 淫氣于筋；食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行……”氣液的生成、輸布和排泄是涉及多個臟腑的復(fù)雜生理過程。脾胃為氣血生化之源，氣液的生成離不開脾胃運化水谷的作用；氣液的布散，需要脾的升精、肺的宣發(fā)肅降、肝臟的疏泄調(diào)達，及“腎者水臟，主津液”作用。代謝產(chǎn)物通過汗液、二便排泄出體外，而氣血津液等營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腎臟蒸騰氣化，以三焦為通道，布達全身，從而完成氣液代謝全過程，維持著正常的生理平衡，保證人體正常的生命活動需要。水液代謝雖然由脾、肺、腎、膀胱等臟腑共同協(xié)作完成，但人體水液的升降出入、周身環(huán)流，則必須通過三焦通道才能完成。正如《靈樞·本輸》所說：“三焦者，中瀆之府也，水道出焉?！比顾赖耐ㄟ_保證了五臟六腑輸布精微物質(zhì)和津液的道路通暢，如果先天稟賦不足加之飲食失宜、情志失調(diào)、勞欲過度等致病因素使三焦氣化障礙， 氣機郁滯， 不能通行諸氣，輸布水津，氣血津液等精微物質(zhì)不歸正化，水液代謝失調(diào)產(chǎn)生水、飲、痰、濕等病理產(chǎn)物。正如《類經(jīng)·藏象類》云：“上焦不治，則水泛高原；中焦不治，則水留中脘；下焦不治，則水亂二便?！?這些代謝廢物蓄積，作為新的致病因素更加郁閉三焦， 致三焦氣化障礙加劇， 氣郁化熱， 耗傷陰津，肺熱津傷則發(fā)為上消，胃熱熾盛則發(fā)為中消，膀胱氣化失司則發(fā)為下消。病久遷延，陰傷及氣， 漸致氣陰兩虛;氣行則血行，氣滯則血瘀，氣虛帥血無力， 燥熱煎熬陰液， 則瘀血內(nèi)阻，經(jīng)絡(luò)不通，多種并發(fā)癥峰起。可見，三焦壅塞，氣液不得宣通，煩渴不止。

2 玄府郁閉，氣液失宣

玄府原指汗孔，如《素問·水熱穴論》[3]102記載：“所謂玄府者，汗空也?！眲⑼晁刂^：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也……一名玄府者，謂玄微府也；然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之， 乃氣出入升降之道路門戶也?！睂⑿畯莫M義的汗孔擴展為遍及全身臟腑組織器官之道路門戶的廣義概念，認為玄府是“精神、榮衛(wèi)、血氣、津液出入流行之紋理”“氣液出行之腠道紋理”并把榮衛(wèi)、氣血、津液在人體臟腑經(jīng)絡(luò)、組織器官、四肢百骸正常運行的生理過程叫作“氣液宣通”。玄府益開通，忌郁閉，以開通為順，閉郁為逆，玄府通暢， 榮衛(wèi)、氣血、津液流行無阻， 人體的各部組織皆能得到榮養(yǎng)， 而維持正常的生理功能。若玄府郁閉，氣液布散功能失宣，產(chǎn)生消渴等多種病癥。如肺之玄府宣發(fā)和肅降失職，不能通調(diào)水道則口渴多飲；脾失建運，脾之玄府不能運化水濕，胃熱熾盛則多食易饑；“腎者水臟， 主津液”，腎之玄府開合失司，精微不固下泄，則飲一溲一。病情遷延，玄府郁閉加重，氣液代謝失調(diào)， 氣血水互結(jié)為患， 多種病理產(chǎn)物聚積， 病變則由氣及血，由經(jīng)及絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻又可產(chǎn)生多種并發(fā)癥?！胺蛳收?， 多變聾盲、瘡癬、痤痱之類， 皆胃腸燥熱怫郁， 水液不能浸潤于周身故也”[3]276，肺失氣液滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；耳目失卻氣液上奉，則并發(fā)雀目、耳鳴耳聾；腦內(nèi)玄府郁閉，腦絡(luò)瘀阻，氣液不行，可致中風偏癱；心內(nèi)玄府郁閉，胸陽不振，痰瘀阻滯，則胸痹心痛；腎內(nèi)玄府郁閉，開合失司，水濕潴留，則出現(xiàn)尿濁、水腫等。病變早期，玄府郁滯，氣液代謝處于代償期，病在氣津，病情較輕，預(yù)后良好；病變中后期，玄府閉塞不通，久病入絡(luò)，臟腑損傷，可致殘致死，預(yù)后較差。

三焦與玄府作為運行氣液的通道，雖然名稱不同，但結(jié)構(gòu)與功能密不可分。《靈樞·本藏》云：“腎合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)?！薄督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注。理者，是皮膚、臟腑之紋理也。”三焦外合于玄府(腠理)，內(nèi)通臟腑，說明三焦、玄府結(jié)構(gòu)上內(nèi)外相通，玄府更加細微；功能上三焦通行的氣液，到達玄府，最終在玄府進行氣血、津血互換，滲灌血氣，完成新陳代謝，玄府是功能實現(xiàn)的終端。病理亦相互影響，玄府閉塞則三焦不通，三焦不通可影響玄府的有序開合。因此，三焦、玄府為不可分割的有機整體，機體氣液流通以臟腑為依托，以二者為通道，構(gòu)筑了人體氣液循環(huán)巨系統(tǒng)。在整個代謝過程中，三焦通路的暢達，玄府開合有度，起著主宰作用，直接關(guān)乎人體氣液代謝的平衡。

3 辛味藥疏三焦、通玄府治療糖尿病

治療上“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結(jié)，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。散結(jié)濡枯利澀， 為治消渴妙諦， 亦治萬病之準繩也”[3]274。劉完素認為：補腎水、瀉心火、疏通三焦玄府郁結(jié)，使氣血津液道路通利，是治療消渴根本原則，至于藥物性味歸經(jīng)，主張辛味開通，“燥上而渴， 用辛甘潤肺， 故可用蜜煎生姜湯， 大器頓之，時時呷之”。又曰：“辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！敝委熤邢翱筛市两祷鹬畡盵3]155“以辛散結(jié)”“令郁結(jié)開通， 氣液宣行”[3]92“辛能散抑、散結(jié)、潤燥，辛者金也，金主散落，金生水故也。況抑結(jié)散， 則氣液宣行， 而津液生也”[3]277。辛為五味之一，具有行氣、行血、發(fā)散、辛潤、化瘀血、化痰飲、化濕邪、散痞結(jié)、行藥力、通經(jīng)絡(luò)等廣泛的藥性[4]，辛味藥在糖尿病治療中日益受到重視[5]。對于氣液代謝失調(diào)的消渴病而言， 取其辛味通三焦、開玄府、行氣血、布津液， 糾正氣液運行障礙。因此，辛味藥的使用，為臨床治療糖尿病提供了更廣闊的用藥思路，以開通玄府法治療2 型糖尿病，結(jié)果表明有降低血糖、減輕體質(zhì)量、抑制炎癥因子表達等多重作用[2]。

臨床上辛味藥雖有寒溫不同，質(zhì)地潤燥差異，但如果能與其他性味藥適當配伍，可用于糖尿病不同發(fā)病階段，并可貫穿治療的終始。按三焦辨證用藥：病在上焦，以上消為主，癥見煩渴多飲，口干舌燥，小便頻數(shù)量多，舌邊赤紅，苔薄黃，脈洪數(shù)或弦滑， 證屬肺胃燥熱者，治宜辛甘寒，多用白虎加人參湯或白虎加蒼術(shù)湯加減。病在中焦，以中消為主而多食善饑，口干口渴，大便秘結(jié)，形體消瘦，苔黃干燥，脈滑實有力，證屬胃熱熾盛者，治宜辛甘寒，多用瀉心湯、平胃湯加減。若出現(xiàn)倦怠乏力、便溏，證屬脾虛胃熱者，治宜辛苦溫，多用連理湯加減。病在下焦，以下消證為主，癥見小便頻數(shù)，混濁如脂如膏，飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，腰酸腰痛，形寒肢冷，陽痿，舌干質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細無力，證屬陰陽兩虛，治宜辛甘溫，多用金匱腎氣丸加減。按虛實辨證用藥：如實證、熱證，應(yīng)辛苦寒合用，可用葛根、黃連、黃芩配伍；虛證、寒證，應(yīng)辛味配甘溫之品，可用黃芪、肉桂;陰虛者，應(yīng)辛甘寒合用， 可用生地黃、知母;陽虛者，應(yīng)辛甘溫并用， 可用桂枝、附子;痰濕者，應(yīng)辛苦相伍， 可用蒼術(shù)、半夏;血瘀者，應(yīng)辛溫為主， 可用當歸、川芎;虛實寒熱錯雜者， 宜辛開苦降、寒溫并用，可用半夏瀉心湯等。

4 小 結(jié)

綜上所述，三焦、玄府均是津液輸布流通之道路，兩者共同調(diào)節(jié)人體氣液的平衡。一旦功能異常，氣液代謝失調(diào)，可導(dǎo)致消渴及其并發(fā)癥。辛味藥的應(yīng)用為臨床治療消渴開闊了新的視野。深入研究劉完素消渴氣液理論，傳承創(chuàng)新，發(fā)揚光大，必將有助于中醫(yī)治療糖尿病療效的提高。