李素瓊，班立麗

(昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院藥學(xué)部，云南 昆明 650000)

合理用藥是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物。有研究結(jié)果指出，藥物的不合理使用已經(jīng)成為影響患者生命健康的主要原因之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織的調(diào)查資料，全球每年約1/3的患者因不合理用藥死亡[1-2]。在20世紀(jì)60年代，為了評價藥物使用的有效性和安全性，改善患者治療結(jié)局，美國醫(yī)院藥師協(xié)會提出了藥物利用評價(drug use evaluation，DUE)相關(guān)概念，并且針對新上市、頻繁使用、具有較高風(fēng)險的藥品和慢性病患者制定了DUE標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。美國的DUE已經(jīng)成為改善藥物安全、有效使用的必須程序，對藥物的合理使用具有積極作用。但在我國開展真正意義上的DUE相對不成熟，因此，本文闡述了DUE的概念、核心內(nèi)容、開展的過程、國外研究進展以及國內(nèi)研究現(xiàn)狀等方面，為我國開展DUE研究提供參考，同時為臨床藥師開展藥物評價工作提供新思路，促進藥物的合理使用。

1 DUE的簡介

1.1 DUE的定義及內(nèi)涵

DUE是指設(shè)計一個有組織的、連續(xù)的并經(jīng)過授權(quán)的質(zhì)量保證方案，對藥物使用的整個過程進行藥學(xué)的、醫(yī)學(xué)的和管理的評價，進而發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)問題，并對實際存在的問題進行干預(yù)、對潛在的用藥問題進行預(yù)防的一種方法[5-6]。旨在對一個給定的衛(wèi)生醫(yī)療制度下的藥物利用模式進行評價、分析和解釋，以確保安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物，達到改善患者治療結(jié)果，提高患者生活質(zhì)量的目的[7]。該方法不是單純地分析、評價藥物的利用情況，而是一個連續(xù)的過程，可形成計劃(plan，P)、執(zhí)行(do，D)、檢查(check，C)和調(diào)整(act，A)的PDCA持續(xù)改進良性循環(huán)[8-9]；其必須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)授權(quán)，且所制定的方案只適用于特定的組織。開展DUE可以揭示藥物使用的宏觀模式和用藥規(guī)律，進一步反映藥物的消耗分布與疾病譜的關(guān)系，為基本藥物的遴選以及相關(guān)藥物政策的制定提供依據(jù)[10-11]；其次，可以為臨床醫(yī)師提供科學(xué)、合理的用藥標(biāo)準(zhǔn)，改善和規(guī)范醫(yī)師開具治療藥品處方的行為；同時，可為臨床藥學(xué)服務(wù)提供所必須的文件，為藥師提供一套系統(tǒng)的方法去分析、評價患者用藥，更準(zhǔn)確地為臨床合理用藥提出解釋和建議，從整體上提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；也加強了多學(xué)科間的交流溝通以及其他醫(yī)療工作者對臨床藥學(xué)和DUE的理解，讓更多的人接納和認(rèn)可藥師的專業(yè)知識和技能[9]。

1.2 DUE的核心內(nèi)容

DUE是根據(jù)預(yù)設(shè)的評價標(biāo)準(zhǔn)對用藥模式進行評價，以對比用藥指征、用藥過程以及用藥結(jié)果與預(yù)設(shè)的DUE標(biāo)準(zhǔn)是否一致[12]。評價標(biāo)準(zhǔn)是DUE研究中的核心內(nèi)容，其是一套基于用藥標(biāo)準(zhǔn)制定的評價標(biāo)準(zhǔn)，主要用于評價具體的用藥模式，與用藥標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別[13]。如果沒有一套統(tǒng)一、符合醫(yī)療機構(gòu)自身的標(biāo)準(zhǔn)，對于相同患者的用藥情況，不同的實踐者可能會有不同的結(jié)論。因此，在DUE中建立評價標(biāo)準(zhǔn)是至關(guān)重要的。

評價標(biāo)準(zhǔn)需要有一、二級指標(biāo)和評價依據(jù)等內(nèi)容，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)時需要先確定一、二級指標(biāo)。大量文獻表明，藥物評價標(biāo)準(zhǔn)的一級指標(biāo)基本一致，主要包括藥物使用理由、用藥過程及監(jiān)測、臨床治療療效3個方面的內(nèi)容，通過一級指標(biāo)來確定需要的二級指標(biāo)；然后構(gòu)建對應(yīng)的評價依據(jù)/評價標(biāo)準(zhǔn)，其相對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)有診斷標(biāo)準(zhǔn)、用法與用量標(biāo)準(zhǔn)、使用療程標(biāo)準(zhǔn)、聯(lián)合用藥標(biāo)準(zhǔn)、藥物與患者禁忌證的標(biāo)準(zhǔn)，必要時還有監(jiān)測指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)以及護理標(biāo)準(zhǔn)等[3]。

2 國外的DUE研究

2.1 發(fā)展歷程

1968年，國外有文獻開始報道DUE這一術(shù)語，緊接著在1987年美國醫(yī)院藥師協(xié)會提出了DUE[14]。與藥物利用評價(drug utilization review，DUR)相比，DUE主要以定性分析為主，通過對用藥過程進行定性評價，以改善患者的治療結(jié)果，其主要偏重于對患者治療過程的分析[15]。1996年，為了更加系統(tǒng)地評價藥物使用情況，美國醫(yī)院藥師協(xié)會提出藥物使用評估(medication use evaluation，MUE)，其主要對藥物的療效性和安全性進行整體的評估，以達到優(yōu)化患者治療結(jié)果的目標(biāo)[5]。Fanikos等[16]認(rèn)為，通常在需要確定藥物的療效、沒有足夠證據(jù)證明如何選擇兩種藥物以及在需要分析藥物處方、制備、調(diào)配、使用管理和監(jiān)測的過程時可以開展MUE研究。在國外，MUE不僅是對藥物治療過程的分析，也關(guān)注患者治療結(jié)局，因此，該方法應(yīng)用越來越廣泛，逐漸取代了DUR和DUE。但DUE、DUR和MUE的內(nèi)涵是基本一致的，都是指通過預(yù)設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)對藥物使用進行系統(tǒng)的評價，觀察改善藥物療效的方法[17]。

2.2 研究進展

國外開展DUE研究較早。1995年，美國醫(yī)院藥師協(xié)會就針對不同藥物、不同人群制定了DUE標(biāo)準(zhǔn)[3]。1999年，一項關(guān)于DUR的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，大量研究者對于藥物使用合理性的定義不同，因此指出對于DUR/DUE建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)是必要的，可使醫(yī)療決策者在開具處方和使用藥物時做出更明智的選擇[18]。Zolfagharian等[19]通過比較構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)前后人血白蛋白使用合格率，發(fā)現(xiàn)循證指南、標(biāo)準(zhǔn)的引入可以促進藥物安全、有效地使用，同時可以明顯減少醫(yī)療費用。另外，相關(guān)研究也針對應(yīng)用廣泛、使用具有較高風(fēng)險、貴重的藥品以及特殊人群、門診患者、慢性疾病患者等開展了DUE。例如，Edgell等[20]對門診抑郁癥患者開展的DUE情況進行了綜述，為流動范圍較廣的門診患者開展DUE及制定評價標(biāo)準(zhǔn)提供了參考。Faley等[21]通過闡述如何對外科術(shù)后患者的疼痛管理進行MUE，為需要衡量主觀治療結(jié)局和客觀結(jié)局的疼痛治療提供了指導(dǎo)原則，也為醫(yī)療保健者提供了一種系統(tǒng)的方法去選擇和評估藥物。有研究發(fā)現(xiàn)，針對高血壓患者開展DUE，可以改善藥物的使用情況以及減少治療費用[22]；一項研究對環(huán)孢素開展了DUE，通過對藥物的使用情況和不良反應(yīng)進行記錄、分析評價，探索了一種最佳的給藥方案[23]；有研究通過對多中心醫(yī)療機構(gòu)的利伐沙班、達比加群使用合理性進行評價，對存在的問題進行干預(yù)，改善了上述藥物的使用管理[24]。總之，在國外，DUE的開展從各方面改善了藥物的使用，促進了藥物的合理使用。

3 我國的DUE研究

3.1 我國開展DUE研究現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國主要包括對藥物使用量做定量分析和對整個用藥過程的合理性做定性評價2個方面的研究。定量分析主要以藥物銷售金額排序、用藥頻度分析為主，以獲取藥物的消耗情況、銷售金額和使用趨勢等信息，間接地反映針對某類疾病藥物選用的合理性問題；或是通過計算藥物利用指數(shù)得出藥物日處方量，來獲取藥物使用劑量情況，以間接總結(jié)藥物使用合理性問題。但定量分析未對藥物治療過程和效果做具體的合理性評價，并不是真正意義上的DUE。因此，還有研究者通過構(gòu)建評價標(biāo)準(zhǔn)進一步對藥物使用和療效進行定性評價，彌補了定量研究的不足。例如，有研究者針對抗菌藥物，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、氟喹諾酮類和糖肽類等制定統(tǒng)一的藥物評價標(biāo)準(zhǔn)，并對藥物的使用理由、使用過程以及使用結(jié)局進行評價分析，進一步規(guī)范了醫(yī)師用藥，促進了藥物的合理使用；有研究針對一些高風(fēng)險的藥物如華法林、胰島素和抗腫瘤藥等開展評價，從藥物使用的各個關(guān)鍵點進行把關(guān)，減少了用藥風(fēng)險，促進了合理用藥；有研究通過對存在超說明書用藥的中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑制定評價標(biāo)準(zhǔn)，進而規(guī)范和細(xì)化了輔助用藥的使用，保證了用藥安全，減少了多余開支；少數(shù)研究針對某一疾病如高發(fā)病率、高死亡率的慢性阻塞性肺疾病、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病，高血壓、冠心病等心血管系統(tǒng)疾病，以及腫瘤、糖尿病等需要長期服藥管理的慢性疾病開展DUE，為臨床醫(yī)師和藥師開展合理用藥工作提供了依據(jù)，也為臨床藥師開展慢性病管理提供了思路。此外，也有研究針對慢性乙型肝炎、腫瘤、慢性阻塞性肺疾病和高血壓等疾病采用綜合定量分析和定性評價的方法，對藥物的消耗情況以及用藥過程進行分析，既獲取了藥物在某個疾病中的使用趨勢，又可以對藥物使用的整個過程進行評價，將兩者綜合起來，可以更加全面地分析用藥情況，制定個體化用藥方案。

3.2 我國DUE標(biāo)準(zhǔn)建立的現(xiàn)狀

當(dāng)前，我國常用的構(gòu)建DUE標(biāo)準(zhǔn)的方法有2種：一種是醫(yī)療機構(gòu)參照已有的標(biāo)準(zhǔn)，再根據(jù)自身實際情況及新的專業(yè)知識或信息，制定符合本機構(gòu)的DUE標(biāo)準(zhǔn)，該方法主要用于當(dāng)前已有權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)的藥物或疾病種類；另一種是對有些藥物和疾病種類沒有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，或已有的標(biāo)準(zhǔn)沒有反映當(dāng)下的專業(yè)知識，DUE標(biāo)準(zhǔn)由研究機構(gòu)自行提出、確定[4]。

在我國，由于DUE標(biāo)準(zhǔn)較少、對應(yīng)的國外標(biāo)準(zhǔn)不符合國內(nèi)的要求，因此，國內(nèi)DUE研究中建立DUE標(biāo)準(zhǔn)最常用的方法是專家咨詢法聯(lián)合文獻資料復(fù)習(xí)法，即研究機構(gòu)根據(jù)藥品說明書、藥物使用指南、用藥標(biāo)準(zhǔn)以及相關(guān)的文獻資料擬定DUE標(biāo)準(zhǔn)初稿，再根據(jù)相關(guān)專家的意見和建議修改、確定DUE標(biāo)準(zhǔn)，最后在實施干預(yù)過程中不斷地發(fā)現(xiàn)、總結(jié)評價標(biāo)準(zhǔn)存在的問題，不斷地完善DUE標(biāo)準(zhǔn)。例如，有研究通過設(shè)計專家咨詢表，邀請專家對評價標(biāo)準(zhǔn)提出意見并做相應(yīng)的修改，以確定所選指標(biāo)的科學(xué)性、合理性以及可操作性[25]。有研究嘗試使用德爾菲法專家咨詢法獲取專家的意見和建議，然后通過李克特量表對評價標(biāo)準(zhǔn)中各項指標(biāo)進行打分，對不科學(xué)、不可行和不實用的內(nèi)容進行修改[26-27]。有部分研究通過組織院內(nèi)不同專業(yè)的專家和相關(guān)課題組的人員共同討論制定評價標(biāo)準(zhǔn)[28]。也有研究者使用初擬定的標(biāo)準(zhǔn)對實際病例進行評價，再根據(jù)評價中發(fā)現(xiàn)的不足，結(jié)合文獻資料，對評價標(biāo)準(zhǔn)進行修訂[29]。王海坤等[30]使用檢索大量文獻并進行嚴(yán)格的證據(jù)評價的循證方法，并結(jié)合專家意見制定用藥標(biāo)準(zhǔn)，以提高標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性和實用性。

藥品說明書、指南以及最新的高質(zhì)量文獻是制定DUE標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)，對于缺乏標(biāo)準(zhǔn)或標(biāo)準(zhǔn)過于陳舊的藥物，專家咨詢聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的方法可制定出更加科學(xué)、權(quán)威的標(biāo)準(zhǔn)。但需要注意的是，DUE是一個連續(xù)的過程，評價標(biāo)準(zhǔn)不是一成不變的，應(yīng)根據(jù)實際應(yīng)用情況和更新的指南、藥品說明書進行不斷改進、優(yōu)化。

3.3 DUE標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用模式

構(gòu)建DUE評價標(biāo)準(zhǔn)的最終目的是對醫(yī)師的用藥及開具的處方、藥師參與的給藥建議和相關(guān)監(jiān)測記錄，以及護士記錄患者用藥后的情況和各項指標(biāo)進行評價，判斷藥物利用數(shù)據(jù)與評價標(biāo)準(zhǔn)的符合度，然后發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)的問題并進行干預(yù)，促進藥物的合理使用[12]。DUE的工作模式主要有前瞻性分析、同時性分析和回顧性分析3種[15]。前瞻性分析是指在治療開始前對處方或治療方案評價分析，以避免一些不合理用藥情況的發(fā)生；回顧性分析主要是指評價分析已經(jīng)完成的處方或用藥方案，找出當(dāng)前存在的用藥問題，為后期用藥提供參考，國內(nèi)多數(shù)研究以回顧性分析為主。有研究通過回顧性收集和量化用藥資料，采用加權(quán)TOPSIS法和投影尋蹤法對各評價指標(biāo)進行加權(quán)量化，得出實際用藥情況與評價標(biāo)準(zhǔn)的符合率，比較與最優(yōu)方案的接近程度，以判斷用藥的合理性[31-32]。

綜上所述，DUE研究的開展對促進藥物安全、有效地使用，減少醫(yī)療費用和規(guī)范臨床藥學(xué)工作有重要的意義，因此，國家相關(guān)部門應(yīng)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展DUE。但與國外研究比較，國內(nèi)開展DUE還存在以下問題：首先，國內(nèi)主要是對藥物的銷售金額排序和消耗情況進行定量分析；其次，開展DUE的藥物和人群較單一，多數(shù)只針對抗菌藥物；然后，當(dāng)前國內(nèi)DUE標(biāo)準(zhǔn)的建立方法尚不統(tǒng)一，參差不齊，有的標(biāo)準(zhǔn)僅通過藥學(xué)部人員自行討論制定，未結(jié)合其他部門人員的意見或未考慮醫(yī)療機構(gòu)自身的情況，缺乏權(quán)威性；最后，在標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的過程中，由于當(dāng)前多數(shù)研究主要對回顧性病例進行評價，缺乏同時性的和前瞻性的研究，無法干預(yù)已經(jīng)發(fā)生的用藥錯誤。因此，國家在鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展DUE的同時，應(yīng)制定規(guī)范的DUE程序，并明確需要開展DUE研究的藥物或疾病目錄，如被醫(yī)院廣泛使用的藥物、貴重且易被濫用的藥物、具有較高風(fēng)險但必須使用的藥物以及需要長期用藥的慢性疾??；同時，醫(yī)院應(yīng)鼓勵藥學(xué)部組織多學(xué)科制定權(quán)威的評價標(biāo)準(zhǔn)和開展處方前置審核，追蹤參與到整個藥物治療過程，及時干預(yù)不合理用藥現(xiàn)象，讓患者在治療過程中獲益，提高藥物療效，減少不良反應(yīng)和不必要的費用，促進藥物的合理使用。