彭承東，龔義偉，陳喜武

廣西省梧州市人民醫(yī)院普外科，廣西梧州543000

肝內(nèi)膽管結(jié)石作為肝膽外科常見(jiàn)疾病之一，且隨著年齡增長(zhǎng)結(jié)石發(fā)病率會(huì)有所增長(zhǎng)。近年研究發(fā)現(xiàn)[1]，由于生活環(huán)境等各方面變化，其發(fā)病趨于年輕化，由于發(fā)病后會(huì)引發(fā)較多的并發(fā)癥，因此需及時(shí)診治。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷精進(jìn)與發(fā)展，其在臨床上的應(yīng)用也日漸成熟規(guī)范。肝內(nèi)膽管結(jié)石通常需要進(jìn)行手術(shù)方式治療的特點(diǎn)保證了其治療效果的確切性，尤其是快速地通過(guò)病理判定來(lái)明確患者患病程度等問(wèn)題十分關(guān)鍵，其是后續(xù)治療康復(fù)的有效依據(jù)，因此醫(yī)護(hù)人員以及患者對(duì)此種方式均有較高的認(rèn)可度。但綜合性總結(jié)分析近些年的臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率仍然很高[2]，殘石率及并發(fā)癥發(fā)生率都較高，這為此類(lèi)手術(shù)的實(shí)施帶來(lái)了一定的安全顧慮。 如何妥善解決以上問(wèn)題關(guān)乎手術(shù)是否有效，因此肝內(nèi)膽管結(jié)石病仍是需要進(jìn)一步深入研究的疾病，通過(guò)對(duì)其全方位的總結(jié)可以為后續(xù)的臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。該文從肝內(nèi)膽管結(jié)石的特征、外科手術(shù)治療方式及選擇以及對(duì)應(yīng)的并發(fā)癥等方面做了綜述。

1 肝內(nèi)膽管結(jié)石病特征

肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病通常多發(fā)于東亞地區(qū)，在我國(guó)西南、華南、長(zhǎng)江流域等發(fā)病率較高，這與生活習(xí)慣差異等密切相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)衛(wèi)生條件、先天膽道畸形以及后期的膽管損傷都會(huì)引起結(jié)石的發(fā)生，但是具體的形成機(jī)制仍需進(jìn)一步明確。當(dāng)前研究表明[3]，可能與以下幾種形成機(jī)制相關(guān)性較大。首先是細(xì)菌感染，由于腸道細(xì)菌可通過(guò)括約肌逆行進(jìn)入肝內(nèi)，同時(shí)門(mén)靜脈系統(tǒng)也是入口之一。其次，膽道微環(huán)境變化，其中黏蛋白分泌會(huì)增加，通過(guò)與鈣鹽以及部分脂類(lèi)的結(jié)合會(huì)沉積形成結(jié)石[4]。

2 手術(shù)術(shù)式的選擇

徹底去除病灶，確保結(jié)石取盡，狹窄處需進(jìn)行有效的矯正，術(shù)后確保引流通暢，對(duì)可能發(fā)生的后遺癥等問(wèn)題要及時(shí)做好預(yù)防工作為治療肝內(nèi)膽管結(jié)石疾病最基本的原則。通過(guò)準(zhǔn)確查找病因，可以有效提升外科手術(shù)治療的準(zhǔn)確性，此部分也是腹部外科中最困難和最復(fù)雜部分，一旦因手術(shù)方式的選擇不當(dāng)就會(huì)造成手術(shù)失敗，引發(fā)更嚴(yán)重的并發(fā)癥等。當(dāng)前較為常見(jiàn)的手術(shù)術(shù)式包括膽管切開(kāi)取石術(shù)、肝部分切除術(shù)、膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)、肝移植術(shù)等，每種手術(shù)方式均存在其特殊性，可針對(duì)不同患者進(jìn)行有效選擇[5]。

①膽管切開(kāi)取石術(shù)：此方法通常適用于無(wú)膽管狹窄且肝內(nèi)膽管結(jié)石易清除的病例，部分急診手術(shù)以及整體身體較差的患者同樣適用[6]。此手術(shù)方式的缺陷在于無(wú)法十分清晰地掌握肝膽系的全面情況，因此會(huì)導(dǎo)致殘石率較高，療效欠佳。此方式通常與其他方式聯(lián)合應(yīng)用。

②肝部分切除術(shù)：切除部分肝葉的目的是切除病灶并通暢引流從而達(dá)到治愈。肝葉切除范圍通常與結(jié)石分布范圍以及其對(duì)應(yīng)的損傷性病變密切相關(guān)。此方式的優(yōu)點(diǎn)在于能將結(jié)石徹底清除，并可將膽管（狹窄）清除徹底[6]，也可以切除因?yàn)榻Y(jié)石導(dǎo)致的肝臟纖維化和萎縮病變。切除病變（實(shí)質(zhì)性）之后，可有效預(yù)防結(jié)石發(fā)生復(fù)發(fā)或病情加重，避免了更深層次的惡化，如癌癥的發(fā)生等。從目前臨床數(shù)據(jù)來(lái)看，此方式是最為有效的治療方式之一[7]。

③膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)：膽管狹窄是膽管內(nèi)結(jié)石的常見(jiàn)并發(fā)癥，約占膽管內(nèi)結(jié)石發(fā)病的1/4左右。由于結(jié)石殘留以及膽管在初期未矯正是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，因此有效的膽管狹窄修復(fù)重建可以有效彌補(bǔ)之前手術(shù)的缺陷，從而有效提升手術(shù)治療的成功率[8]。針對(duì)切除了上游肝管狹窄和肝內(nèi)病灶的患者則更適合選用游離空腸段吻合術(shù)和膽管狹窄成形術(shù)[9]，針對(duì)復(fù)發(fā)結(jié)石和殘留的結(jié)石，且呈現(xiàn)通暢膽管下端的患者較為有用。已經(jīng)將上游肝管狹窄和肝內(nèi)病灶去除，徹底取石，不能復(fù)發(fā)，膽管狹窄僅能在肝門(mén)部位存在的患者適合應(yīng)用膽管狹窄成形、組織補(bǔ)片修復(fù)術(shù)，但該手術(shù)方式并不適用于高位膽管狹窄患者（肝臟彌漫性損毀），適用于肝移植術(shù)和部分肝切除術(shù)。

④肝移植術(shù)：一旦肝內(nèi)膽管結(jié)石與門(mén)靜脈高壓和膽汁性肝硬化疾病合并存在時(shí)，證明該病變已經(jīng)向終末期發(fā)展。由于肝臟的特殊性，一但其發(fā)生肝臟功能障礙則會(huì)形成不可逆、彌漫性傷害，治療難度大幅度提升，預(yù)后也較差[10]。對(duì)于此類(lèi)患者，則需考慮肝移植手術(shù)的實(shí)施[11]。肝移植術(shù)應(yīng)用于肝內(nèi)膽管結(jié)石患者適應(yīng)證主要包括肝內(nèi)膽管結(jié)石呈現(xiàn)廣泛性，同時(shí)膽管炎反復(fù)發(fā)作，傳統(tǒng)治療方式無(wú)法獲得滿(mǎn)意效果的患者；膽管狹窄多處、嚴(yán)重，造成黃疸、膽管梗阻，利用各種方式實(shí)施治療無(wú)法獲得有效治療效果的患者；膽汁性肝硬化嚴(yán)重患者[12]。但從實(shí)際情況來(lái)看，肝源十分缺乏，只有極少數(shù)的患者能夠獲得肝供體，即使活體肝移植能夠彌補(bǔ)肝缺乏，對(duì)此帶來(lái)的癥狀有緩解作用，但普及性實(shí)施難度非常大。除此之外此方法對(duì)手術(shù)的要求很高，具有很大的技術(shù)挑戰(zhàn)性，所以此方法有很大的局限性[13]。

3 手術(shù)過(guò)程中的輔助

手術(shù)中能夠有效觀察到肝內(nèi)外膽管的全貌，有助于辨別膽管結(jié)石、腫瘤、異物、膽管載膜病變等。纖維膽道鏡是較為常用的輔助方式，其在觀測(cè)病變情況的同時(shí)對(duì)于可疑病變也可取活體組織或脫落細(xì)胞作病理檢查。對(duì)于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石可在膽道鏡直視下取石，對(duì)于較大嵌頓結(jié)石可采用各種物理碎石方法或沖洗至較大肝管后取石，可以更有效地完成手術(shù)[14]。而B(niǎo)超對(duì)其觀察范圍在2 mm左右，對(duì)于大部分結(jié)石均可觀測(cè)到，比膽道造影更準(zhǔn)確。通常在實(shí)際臨床應(yīng)用中，將纖維膽道鏡與B超聯(lián)合應(yīng)用，在提升治療效果的同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率[15]。

4 并發(fā)癥分析

由于肝內(nèi)膽管的復(fù)雜性，手術(shù)后會(huì)伴隨一定的并發(fā)癥發(fā)生。尤其是對(duì)于有膽道手術(shù)史以及合并膽管癌、膽汁性肝硬化等嚴(yán)重性疾病的患者其發(fā)生率更高。較為常見(jiàn)的并發(fā)癥有切口感染、隔下感染、膽管炎、膽漏、膽道出血、腸漏、肺部感染、胸腔積液、上消化道出血、腹腔出血、胃癱、胰漏、肝膿腫等。因此在術(shù)后要結(jié)合患者的恢復(fù)情況進(jìn)行有效的跟蹤治療，避免并發(fā)癥進(jìn)一步惡化[16]。

5 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石病的主要病理特點(diǎn)是結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹(shù)呈節(jié)段性分布，受累肝局部可發(fā)生膽管狹窄、膽道機(jī)械性梗阻、膽道感染和肝實(shí)質(zhì)損害、肝膿腫或膽管癌。因此肝膽管梗阻是影響肝膽管結(jié)石病病理改變的程度、范圍和結(jié)局的核心因素，是外科治療中的關(guān)鍵所在。梗阻若不解除，感染會(huì)日益加重，并造成一系列繼發(fā)性器質(zhì)性病變，如膽管壞疽、膽管穿破、膽管出血、膽汁性腹膜炎及膽瘺形成等[17]。

肝膽管結(jié)石病的外科治療方法多種多樣，但總的治療原則是選擇合理的手術(shù)方式對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療效果至關(guān)重要，影響手術(shù)方式選擇和治療效果的因素包括結(jié)石在肝內(nèi)分布的范圍、數(shù)量，有無(wú)膽管狹窄、肝臟的病理改變等[18]。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石病變的復(fù)雜性、解剖變異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素直接影響到手術(shù)效果，因此，術(shù)前的定位診斷十分重要，特別是明確膽道狹窄部位和范圍十分關(guān)鍵。

隨著對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石研究的不斷深入以及微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的成熟，應(yīng)用外科手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石其成功率日漸增高[19]。由于肝膽管解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和結(jié)石位置的特殊性，肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科手術(shù)治療具有一定的難度，目前較為廣泛應(yīng)用的是多種手術(shù)方式的綜合治療。膽管切開(kāi)取石術(shù)主要適用于無(wú)膽管狹窄且肝內(nèi)膽管結(jié)石易清除的病例以及急診手術(shù)或者由于年老體弱導(dǎo)致的身體機(jī)能較差的患者，其通常很難弄清肝膽系的全面，留有殘石的概率很大，療效較為單一。而肝部分切除術(shù)最為關(guān)鍵的就是能夠有效地切除所有病灶，而不是基于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或者其它考量只進(jìn)行局部病灶的小肝葉切除，否則會(huì)引發(fā)殘石率升高，此法結(jié)石清除率較高，且復(fù)發(fā)率很低，因此是較為常用的方式。膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)通常是基于大量的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，肝膽管狹窄未矯正和結(jié)石殘留是該疾病治療失敗的主要原因。 矯正肝膽管狹窄十分關(guān)鍵。 局限性的肝內(nèi)膽管狹窄，可通過(guò)肝葉或肝段切除予以解決；但對(duì)肝內(nèi)多葉、多段膽管廣泛多發(fā)結(jié)石并多處膽管狹窄者，其治療的關(guān)鍵則是要建立通暢通道引流膽汁，特別是使主肝管保持通暢。 對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝門(mén)部膽管狹窄者，多種手術(shù)方式均可解決狹窄問(wèn)題。肝移植術(shù)通常應(yīng)用于患者肝內(nèi)膽管結(jié)石病合并膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓時(shí)，該病已發(fā)展為終末期病變，肝臟已發(fā)生彌漫性不可逆性損害和功能障礙，導(dǎo)致治療困難，預(yù)后極差，可考慮采取肝移植術(shù)。

當(dāng)前情況下，各種手術(shù)方式齊頭并進(jìn)為臨床提供了諸多的選擇性，不同患者患病類(lèi)型均可找到對(duì)應(yīng)的治療方法，但是實(shí)際實(shí)施過(guò)程中仍然存在或多或少的問(wèn)題。如各種并發(fā)癥的發(fā)生，包括結(jié)石少量殘留，進(jìn)而引發(fā)炎癥，甚至全身性的反應(yīng)等[20]。為避免各種不良并發(fā)癥發(fā)生，有效的干預(yù)至關(guān)重要。需要在后期的實(shí)施過(guò)程中不斷精進(jìn)。