王秀麗，史福平

(1.河北大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 保定 071000 2.河北大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 保定 071000)

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression,PSD)是指腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)的以情緒低落、自責(zé)問罪、興趣缺乏、思維遲緩、認(rèn)知功能減退為主要表現(xiàn)的精神系統(tǒng)疾病，并且是腦卒中后最常見的精神疾病，嚴(yán)重影響幸存者的功能預(yù)后、康復(fù)反應(yīng)以及生活質(zhì)量，大約有三分之一的腦卒中患者身受抑郁的折磨，是一種非常嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[1]。因此對(duì)PSD患者的早期識(shí)別和處理非常重要的，但目前關(guān)于PSD的發(fā)病機(jī)制尚未明確，也并無客觀的診斷方法。因此，識(shí)別腦卒中患者早期的生物標(biāo)志物，對(duì)于PSD患者的預(yù)測(cè)、診斷以及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

氧化應(yīng)激(Oxidative stress,OS)是一種與活性氧(Reactive oxygen species,ROS)活性增加相關(guān)的狀態(tài)，當(dāng)腦卒中發(fā)生后，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)(Central nervous system,CNS)組織中抗氧化劑的濃度較低，而人腦的某些區(qū)域含有大量有利于活性氧產(chǎn)生的金屬離子，特別是Fe3+、Cu2+和Zn2+，會(huì)造成氧化劑和抗氧化劑的失衡，進(jìn)而損害大腦的神經(jīng)元。與此同時(shí)，氧化和抗氧化的失衡會(huì)產(chǎn)生過量的活性氮(Reactive nitrogen species,RNS)，如一氧化氮(Nitric oxide,NO)等自由基[2]，大腦中自由基與抗自由基失衡，會(huì)導(dǎo)致三磷酸腺苷(ATP)的缺失，并啟動(dòng)一系列的細(xì)胞反應(yīng)，包括NO的激活和線粒體的功能障礙，最終造成神經(jīng)元損傷[3]。大腦海馬區(qū)神經(jīng)元對(duì)氧化應(yīng)激反應(yīng)極其敏感，過量的NO會(huì)導(dǎo)致海馬細(xì)胞凋亡，進(jìn)而會(huì)產(chǎn)生抑郁癥狀；相反，海馬區(qū)NO水平降低會(huì)產(chǎn)生抗抑郁效應(yīng)，可見大腦中NO的水平變化情況與PSD的產(chǎn)生有著密切聯(lián)系。

1 NO的合成及作用

NO是一種可溶性的、能高度擴(kuò)散的氣體，由L-精氨酸(L-Arg)在一氧化氮合成酶(Nitric oxide synthase,NOS)的催化作用下產(chǎn)生的，其中NOS包括三種異構(gòu)體，神經(jīng)元型一氧化氮合成酶(nNOS)、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶(iNOS)和內(nèi)皮型一氧化氮合成酶(eNOS)，與多種生理和病理過程有關(guān)，兼具神經(jīng)保護(hù)以及神經(jīng)毒性作用。自從NO首次被確認(rèn)在血管舒張中發(fā)揮重要作用以來，它已被證明可以參與調(diào)節(jié)許多的生物過程，特別是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，少量的NO可通過擴(kuò)張血管促進(jìn)大腦循環(huán)，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞再生、突觸可塑性、神經(jīng)遞質(zhì)釋放和激素分泌等一系列功能[4]。相反，在病理情況下，由氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生大量的NO會(huì)和體內(nèi)的超氧陰離子(O2.-)快速發(fā)生反應(yīng)，生成過氧化亞硝酸(ONOO-)，其強(qiáng)氧化性在酸性條件下會(huì)產(chǎn)生多種有害物質(zhì)，導(dǎo)致細(xì)胞膜發(fā)生脂質(zhì)過氧化，破壞酶的活性，進(jìn)而影響大腦的功能[5]。

2 NO與PSD聯(lián)系

近年來研究表明，NO信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常在抑郁癥狀的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色，其中重度抑郁患者血漿中NO水平要明顯高于正常人[6]。腦卒中發(fā)生后，氧化應(yīng)激反應(yīng)會(huì)使細(xì)胞內(nèi)iNOS mRNA的表達(dá)增加，最終誘導(dǎo)iNOS的大量生成，iNOS被誘導(dǎo)激活后會(huì)產(chǎn)生大量的NO，高水平的NO對(duì)海馬等神經(jīng)元具有神經(jīng)毒性作用，最終誘發(fā)抑郁癥狀的產(chǎn)生[7]。相反，高水平的NO也會(huì)促進(jìn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，二者相互作用共同影響抑郁癥狀的產(chǎn)生。此外，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，nNOS是神經(jīng)元合成NO的主要催化酶，其作為N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDARs)激活的下游信號(hào)分子，在NMDARs介導(dǎo)的鈣內(nèi)流作用下可被激活，進(jìn)而參與NO的產(chǎn)生、釋放、擴(kuò)散和失活過程，在大腦的許多區(qū)域如大腦前額葉皮層、海馬、杏仁核、中縫背核、藍(lán)斑和下丘腦非常豐富，與情感性精神障礙疾病密切相關(guān)?？梢姡谀X卒中發(fā)生后，NO的水平變化情況與PSD有著密切的聯(lián)系。

在過去三十年，各種傳統(tǒng)抗抑郁藥(如氟西汀、文拉法辛、帕羅西汀、西酞普蘭)或心境穩(wěn)定劑(如鋰鹽、卡馬西平、拉莫三嗪、奧氮平、丙戊酸鈉)已被證實(shí)能夠通過改變NOS的活性進(jìn)而影響NO的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，例如，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)帕羅西汀被發(fā)現(xiàn)是一氧化氮合酶(NOS)抑制劑，去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)米那普侖可以降低血漿NO水平和大腦皮層中NOS的活性[8]。綜上，PSD患者較腦梗死非抑郁患者來說其血清或血漿中NO的高水平狀態(tài)，是影響抑郁癥狀產(chǎn)生的一個(gè)關(guān)鍵因素，那么通過使用NOS抑制劑降低NO的水平可能是未來治療抑郁癥狀的一個(gè)新思路，此外也可以通過檢測(cè)NO的水平變化對(duì)PSD患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而更好的對(duì)PSD患者進(jìn)行治療。

3 NO與影響PSD的主要生物標(biāo)志物之間的聯(lián)系

大量研究證實(shí)，中樞神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(Noradrenaline,NE)、多巴胺(Dopamine,DA)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(Brain-derived neurotrophic factor,BDNF)、一些炎性細(xì)胞因子及皮質(zhì)醇(Cortisol,COR)水平的變化參與PSD的致病機(jī)制中，NO與以上的生物標(biāo)志物存在緊密聯(lián)系，猜測(cè)NO可能通過與上述指標(biāo)相互作用，最終直接或者間接對(duì)PSD的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響，當(dāng)前已有一些研究驗(yàn)證此觀點(diǎn)。

單胺缺乏假說認(rèn)為，抑郁癥狀是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT、NE和DA等抑郁依賴性單胺類神經(jīng)遞質(zhì)失衡或缺乏所致，但是目前來說其具體的信號(hào)通路尚未完全明確。大量研究如Eshaghi E等發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)中5-HT水平的降低被認(rèn)為與NO水平的升高有關(guān)，使用NOS抑制劑能升高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中抑郁依賴性神經(jīng)遞質(zhì)如5-HT的水平，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁作用[9]。Sherwin E等發(fā)現(xiàn)給予5-HT缺乏的應(yīng)激動(dòng)物模型使用NOS抑制劑如Nω-l-硝基精氨酸(L-NA)，可縮短動(dòng)物的靜止時(shí)間，即表現(xiàn)出了抗抑郁特性，可見使用NOS抑制劑可能干擾5-HT能神經(jīng)傳遞，使大腦中5-HT水平升高，進(jìn)而產(chǎn)生抗抑郁的效果。Ludka FK等的動(dòng)物研究表明，使用抗抑郁藥選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)氟西汀后，可預(yù)防海馬切片中谷氨酸毒性引起的氧化應(yīng)激和線粒體功能障礙，通過下調(diào)海馬內(nèi)nNOS的表達(dá)，降低NO的生成，進(jìn)而起到神經(jīng)保護(hù)作用，發(fā)揮抗抑郁療效，綜上說明NO水平與5-HT水平呈顯著負(fù)相關(guān)[10]。DA在抑郁癥的病因?qū)W和治療中也是一個(gè)關(guān)鍵的中介，NO對(duì)多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體有抑制作用，當(dāng)NO水平升高時(shí)會(huì)抑制DA的釋放，使用NOS抑制劑，會(huì)增強(qiáng)DA的釋放[11]。由此可見NO、NOS與5-HT、NE、DA之間存在著負(fù)相關(guān)聯(lián)系，使用以抑制NO為基礎(chǔ)的抗抑郁藥，比如NOS抑制劑，可能是未來治療PSD的首選藥物，在今后的研究中應(yīng)該加以重視。

BDNF是一種被廣泛研究的生長因子，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中起重要作用，對(duì)神經(jīng)元的生存、生長、分化和可塑性有重要影響。此外，BDNF還與許多精神疾病有關(guān)，包括抑郁癥、精神分裂癥、智力障礙以及自閉癥等情緒障礙性疾病。既往研究表明，BDNF可以作為一種生物標(biāo)志物來識(shí)別PSD患者。Xu HB等的Meta分析評(píng)估了急性期腦卒中患者外周血BDNF水平與PSD發(fā)展的相關(guān)性，結(jié)果顯示，在腦卒中早期易于發(fā)生PSD的患者血清中BDNF濃度顯著降低，說明了在入院時(shí)血清中BDNF濃度與隨后PSD的發(fā)展存在著潛在的關(guān)聯(lián)[12]。然而，BDNF參與PSD發(fā)展的確切機(jī)制目前尚不清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，BDNF參與抑郁癥狀的發(fā)病過程可能與高水平的NO導(dǎo)致BDNF分泌下調(diào)有關(guān)，由NO介導(dǎo)的慢性應(yīng)激可以使HPA軸持續(xù)激活，進(jìn)而分泌更多的糖皮質(zhì)激素，而糖皮質(zhì)激素的升高又可介導(dǎo)BDNF低表達(dá)[13]。由此可見腦卒中發(fā)生后，BDNF水平的下降可能是氧化應(yīng)激時(shí)NO大量產(chǎn)生的原因之一，那么通過誘導(dǎo)BDNF的高表達(dá)，可能是降低NO神經(jīng)毒性的一個(gè)新思路，繼而更加有效地評(píng)估PSD患者的病情變化。

血清COR是調(diào)節(jié)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要因子，對(duì)海馬體和杏仁核區(qū)域以及前額皮質(zhì)有強(qiáng)烈的負(fù)面效應(yīng)，PSD患者COR水平要高于正常人[14]；也有研究發(fā)現(xiàn)，PSD患者血清中炎性細(xì)胞因子如hs-CRP、TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6等的水平較正常人高[15]。在氧化應(yīng)激反應(yīng)下，炎性細(xì)胞因子可以直接刺激HPA軸和間接改變糖皮質(zhì)激素受體的敏感性而導(dǎo)致COR的過度分泌，進(jìn)一步下調(diào)5-羥色胺能和去甲腎上腺素能神經(jīng)功能，使5-HT以及NE水平下降。Huang W 等研究發(fā)現(xiàn)慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠海馬nNOS持續(xù)高表達(dá)，NO釋放明顯增多時(shí)，可促進(jìn)HPA軸激活，導(dǎo)致COR高分泌[16]?？梢奛O的水平與COR的分泌以及炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生有著緊密的聯(lián)系，通過相互的作用誘導(dǎo)抑郁癥狀的產(chǎn)生，但其具體機(jī)制需要進(jìn)一步研究，進(jìn)而找到更加有效的靶點(diǎn)，對(duì)PSD患者進(jìn)行有效的診療。

4 展 望

有證據(jù)表明，抑郁癥是可以預(yù)防的，預(yù)防性干預(yù)每年可降低抑郁癥總發(fā)病率的20%～50%，因此，預(yù)防策略可能是有效的，在目前的臨床實(shí)踐中值得更多的關(guān)注。但是目前由于對(duì)PSD的篩查工具不一致、卒中后產(chǎn)生的語言和認(rèn)知障礙、與梗塞部位相關(guān)的情緒和行為的改變以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)PSD缺乏了解，PSD的早期識(shí)別并沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，因此，篩查高危卒中患者發(fā)生PSD的客觀生物標(biāo)記物可能是一種新的思路。NO與潛在的PSD生物標(biāo)志物之間的緊密聯(lián)系值得我們進(jìn)一步的探討，進(jìn)而幫助臨床醫(yī)師更好的預(yù)測(cè)和評(píng)估PSD的發(fā)展趨勢(shì)。