李雪，單巖，高雅靖，蔣鑫鑫，蔣婷婷，周越，蔡利，王紅

慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease，CKD)已成為一個(gè)全球性的公共衛(wèi)生問題，影響全世界8%～16%的人口，且發(fā)病率逐年增高[1-2]。近年來，關(guān)于腎臟病領(lǐng)域的臨床試驗(yàn)在不斷增加，但晚期CKD患者病死率仍高于一般人群，生活質(zhì)量低于癌癥和其他慢性疾病[3-5]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，CKD領(lǐng)域的研究存在結(jié)局指標(biāo)單一、指標(biāo)不規(guī)范、報(bào)告格式不統(tǒng)一等問題[6]，導(dǎo)致缺乏對(duì)臨床試驗(yàn)安全性、有效性的完整性評(píng)價(jià)，無法為腎臟病的治療與決策提供高質(zhì)量的臨床證據(jù)。2014年國際腎臟病領(lǐng)域啟動(dòng)了關(guān)于腎臟病標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局倡議(Standardized Outcomes in Nephrology，SONG)[7]，旨在建立CKD各個(gè)方面的核心結(jié)局，包括血液透析、腹膜透析、腎移植以及兒童和青少年腎臟病。標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)果報(bào)告是實(shí)現(xiàn)循證指導(dǎo)和改善患者臨床護(hù)理的關(guān)鍵，能夠促進(jìn)臨床決策，提高臨床研究的水平和價(jià)值。目前國內(nèi)尚缺乏以CKD患者為中心，綜合醫(yī)護(hù)人員及照顧者等多方觀點(diǎn)的核心結(jié)局指標(biāo)集。因此，本文對(duì)國外腎臟病核心結(jié)局指標(biāo)集(Core Outcome Sets，COS)成果進(jìn)行綜述，介紹構(gòu)建的必要性、研制與工具選擇方法，總結(jié)我國核心結(jié)局指標(biāo)集構(gòu)建的現(xiàn)狀，以期推動(dòng)適應(yīng)我國文化背景的腎臟病核心結(jié)局指標(biāo)集的開發(fā)與應(yīng)用。

1 CKD領(lǐng)域核心結(jié)局指標(biāo)集構(gòu)建的必要性

1.1核心結(jié)局指標(biāo)集的起源及發(fā)展 核心結(jié)局指標(biāo)集是指在特定的健康或衛(wèi)生保健領(lǐng)域中，干預(yù)性試驗(yàn)應(yīng)測(cè)量和報(bào)告的最小的、標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)局指標(biāo)集合[8]。核心結(jié)局指標(biāo)集的開發(fā)最早起源于20世紀(jì)70年代末，世界衛(wèi)生組織首次在癌癥臨床試驗(yàn)中提出標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局指標(biāo)，并制定指導(dǎo)手冊(cè)[9-10]。1992年，風(fēng)濕病臨床試驗(yàn)結(jié)局指標(biāo)工作組(The Outcome Measures in Rheumatology Clinical Trial，OMERACT)開發(fā)關(guān)于風(fēng)濕病的核心結(jié)局指標(biāo)并促進(jìn)在臨床試驗(yàn)中使用[11-12]。為促進(jìn)全球范圍內(nèi)對(duì)核心結(jié)局指標(biāo)集的推廣與使用，形成統(tǒng)一的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，2011年國際循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的方法學(xué)專家提出了“有效性試驗(yàn)核心結(jié)局指標(biāo)”(Core Outcome Measures in Effectiveness Trials，COMET)的倡議[13]，成立工作小組，收集整理核心結(jié)局指標(biāo)集相關(guān)學(xué)術(shù)資源，構(gòu)建COMET數(shù)據(jù)庫免費(fèi)提供學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。近年來，核心結(jié)局指標(biāo)集逐漸引起各個(gè)疾病領(lǐng)域?qū)＜业年P(guān)注，研制數(shù)量不斷增長。報(bào)告顯示，目前在COMET數(shù)據(jù)庫中注冊(cè)的核心結(jié)局指標(biāo)集項(xiàng)目已有1 000多項(xiàng)，其中發(fā)表的核心結(jié)局指標(biāo)集近百余項(xiàng)，正在進(jìn)行的研制項(xiàng)目約150項(xiàng)，涉及70多個(gè)領(lǐng)域[14-15]。包括癌癥、心臟病、慢性疼痛、癡呆、皮膚病、血液疾病和耳炎等，其中研究最多的疾病類型是癌癥，已有45個(gè)[16]。

1.2核心結(jié)局指標(biāo)集構(gòu)建對(duì)于CKD患者的必要性 近年來，CKD逐漸成為全世界病死率和發(fā)病率的重要原因，需要接受腎臟代替治療的人數(shù)持續(xù)增加[2-3]。由于治療的長期性、復(fù)雜性及高風(fēng)險(xiǎn)性，CKD患者面臨并發(fā)癥高、經(jīng)濟(jì)壓力大以及生活質(zhì)量受損等多方面的負(fù)擔(dān)。在這種復(fù)雜的環(huán)境中，應(yīng)通過臨床試驗(yàn)來報(bào)告醫(yī)生、患者、照顧者等多方最為關(guān)心的結(jié)果，促進(jìn)建立以病人為中心的護(hù)理，將患者價(jià)值觀納入研究優(yōu)先次序的設(shè)計(jì)中，推動(dòng)患者與醫(yī)生的共同決策和疾病管理。目前，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化核心結(jié)局集的報(bào)告規(guī)范，選擇性報(bào)告導(dǎo)致出現(xiàn)報(bào)告偏倚、數(shù)據(jù)缺失等問題，無法為臨床決策提供高質(zhì)量證據(jù)[17-18]。因此，構(gòu)建一套CKD領(lǐng)域的核心結(jié)局指標(biāo)集，根據(jù)所有利益相關(guān)者的共同優(yōu)先事項(xiàng)制定標(biāo)準(zhǔn)化成果報(bào)告，將有助于促進(jìn)醫(yī)患共同決策、改善日常護(hù)理質(zhì)量。

2 核心結(jié)局指標(biāo)集的構(gòu)建與工具選擇方法

2.1核心結(jié)局指標(biāo)集的構(gòu)建方法 目前，對(duì)于核心結(jié)局指標(biāo)集的研究方法并無統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但德爾菲法成為研制的基礎(chǔ)方法。2017年，COMET工作組發(fā)布了《COMET手冊(cè)1.0版》[19]，將定量與定性研究結(jié)合，規(guī)范核心結(jié)局指標(biāo)集的研制流程標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查顯示，85%的研究使用德爾菲法調(diào)查或結(jié)合其他方法，僅有25%的研究使用定性與定量結(jié)合的方法，包括德爾菲法調(diào)查、質(zhì)性訪談、焦點(diǎn)/專家小組、共識(shí)會(huì)議[20]。關(guān)于SONG的項(xiàng)目依據(jù)OMERACT、COMET、基于共識(shí)標(biāo)準(zhǔn)選擇健康測(cè)量工具(Consensus-based Standards for the Selection of Health Mea-surement Instruments，COSMIN)工作組的核心結(jié)局指標(biāo)集方法指導(dǎo)，結(jié)合CKD不同發(fā)展階段的疾病特點(diǎn)以及臨床研究的現(xiàn)狀進(jìn)行研制，構(gòu)建方法如下：①確定疾病范圍，針對(duì)CKD發(fā)展的某一具體階段進(jìn)行構(gòu)建。②收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，全面查詢國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。③進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，將數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、分類和提取。④組建專家小組，遴選核心條目，識(shí)別重要的優(yōu)先事項(xiàng)。⑤對(duì)所有利益相關(guān)者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，包括臨床專家、護(hù)理人員、患者及照顧者、基礎(chǔ)研究人員、政策制定者、行業(yè)代表等。⑥將確定的核心條目進(jìn)行2輪德爾菲法調(diào)查。⑦舉行協(xié)商一致研討會(huì)，就最終核心結(jié)局指標(biāo)集條目達(dá)成共識(shí)，確保核心集的公認(rèn)度。

2.2工具選擇方法 在核心結(jié)局指標(biāo)集的構(gòu)建過程中，針對(duì)每一個(gè)具體的結(jié)局指標(biāo)選擇最佳的測(cè)量工具是構(gòu)建核心結(jié)局指標(biāo)集的重要一步，減少不同研究工具選擇的多樣性，可以提高臨床試驗(yàn)的可比性與共享性。2016年，核心指標(biāo)集報(bào)告規(guī)范(Core Outcome Set-STAndards for Reporting，COS-STAR)[21]發(fā)布，以提高核心結(jié)局指標(biāo)集研究報(bào)告的規(guī)范性。同年，COS-STAR工作組聯(lián)合COSMIN工作組發(fā)布了結(jié)局測(cè)量工具的指南[22]。依據(jù)該指南進(jìn)行測(cè)量工具的選擇，共有4個(gè)步驟：①明確測(cè)量目標(biāo)及目標(biāo)人群。在選擇工具前，要明確結(jié)局指標(biāo)的概念以及目標(biāo)人群的特征，不同領(lǐng)域以及疾病的不同表現(xiàn)使用不同的測(cè)評(píng)工具。②全面搜索相關(guān)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具的文獻(xiàn)，可通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)、文獻(xiàn)檢索、圖書資料、網(wǎng)站會(huì)議等途徑進(jìn)行全面查詢。③評(píng)價(jià)結(jié)局測(cè)量工具的質(zhì)量，依據(jù)COSMIN工作組指定的清單對(duì)指標(biāo)測(cè)評(píng)工具進(jìn)行評(píng)估。COSMIN清單包括12個(gè)框架[23]，共119個(gè)條目，其中有9個(gè)測(cè)量屬性達(dá)成共識(shí)，包括內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)部一致性、信度、測(cè)量誤差、假設(shè)檢驗(yàn)、跨文化效度、效標(biāo)效度、反應(yīng)度。同時(shí)，需要對(duì)確定的測(cè)量工具進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，進(jìn)一步檢驗(yàn)測(cè)評(píng)工具的可行性。④最終確定該核心結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量工具集。依據(jù)實(shí)踐指南，CKD領(lǐng)域在進(jìn)行測(cè)量工具的選擇時(shí)，要明確具體的疾病階段、特點(diǎn)，結(jié)合干預(yù)措施以及研究目的選擇最佳的測(cè)量工具。目前，針對(duì)CKD領(lǐng)域核心結(jié)局指標(biāo)集的構(gòu)建還未形成統(tǒng)一規(guī)范的結(jié)局指標(biāo)測(cè)量集，這也是未來需進(jìn)一步探索努力的方向，以期更好地推進(jìn)核心結(jié)局指標(biāo)集在CKD臨床試驗(yàn)中的應(yīng)用。

3 CKD核心結(jié)局指標(biāo)集的內(nèi)容

關(guān)于CKD領(lǐng)域的核心結(jié)局指標(biāo)集的構(gòu)建，目前已涉及到血液透析、腹膜透析、腎臟移植、兒童和青少年腎臟病，項(xiàng)目啟動(dòng)于2014年，最初的重點(diǎn)是血液透析。針對(duì)CKD的不同發(fā)展時(shí)期患者的核心結(jié)局指標(biāo)集內(nèi)容不同，各利益群體所表現(xiàn)的優(yōu)先次序與價(jià)值需求各有差異。

3.1血液透析的核心結(jié)局指標(biāo)集內(nèi)容 關(guān)于建立血液透析標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局(Standardised Outcomes in Nephrology-Haemodialysis，SONG-HD)國際共識(shí)研討會(huì)在2015年舉辦，依據(jù)OMERACT和COMET方法指導(dǎo)，105例患者和相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行焦點(diǎn)小組的討論、投票得出68個(gè)結(jié)果，利用主題分析法，最終確定4個(gè)主題，10個(gè)核心結(jié)果[24-26]。4個(gè)主題分別是：良好的生活、控制結(jié)果的能力、對(duì)疾病的不可感知性和敏感性以及血液透析的嚴(yán)重性和入侵性。患者排名前十的核心結(jié)果是：疲勞/精力、生存率(患者定義為韌性和應(yīng)對(duì)能力)、旅行能力、無透析時(shí)間、對(duì)家庭的影響、工作能力、睡眠、焦慮/壓力、血壓下降和食欲/味覺缺乏。盡管血液透析試驗(yàn)通常側(cè)重于諸如死亡、不良事件和生物標(biāo)志物等結(jié)果，但患者傾向于優(yōu)先考慮與其日常生活質(zhì)量和與福祉更相關(guān)的結(jié)果。研究人員需要考慮可能改善這些結(jié)果的干預(yù)措施，并在試驗(yàn)中測(cè)量和報(bào)告與患者相關(guān)的結(jié)果，臨床護(hù)士應(yīng)充分利用這些結(jié)果促進(jìn)以患者為中心的護(hù)理，制定基于患者優(yōu)先事項(xiàng)價(jià)值觀的共享決策。

3.2腹膜透析的核心結(jié)局指標(biāo)集內(nèi)容 關(guān)于建立SONG-PD共識(shí)研討會(huì)于2018年5月在溫哥華舉行，19例患者/護(hù)理人員和51名其他領(lǐng)域衛(wèi)生專業(yè)人員出席了會(huì)議，討論形成了4個(gè)主題，7個(gè)核心結(jié)果。4個(gè)主題是[27]：①生活參與是研究方案制定的主要目標(biāo)，反映出腹膜透析患者對(duì)靈活性和自由的需要。②疲勞的影響，參與者認(rèn)識(shí)到疲勞是影響患者的一個(gè)主要因素，關(guān)注疲勞對(duì)患者參與生活能力的影響。一些會(huì)議參與者還認(rèn)為疲勞是一種心理問題，包括情緒疲勞和抑郁。③增強(qiáng)準(zhǔn)備和規(guī)劃的能力，患者需要了解更多關(guān)于膜功能的信息，以確保對(duì)腹膜透析的依從性與自我管理。④將影響因素與核心因素區(qū)分。所有利益相關(guān)者支持確定的7個(gè)核心結(jié)果是[28]：腹膜透析相關(guān)感染、膜功能、腹膜透析衰竭、心血管疾病、導(dǎo)管并發(fā)癥、死亡和生命參與。與血液透析的核心結(jié)局指標(biāo)集結(jié)果相比，腹膜透析更強(qiáng)調(diào)為患者帶來的治療靈活性，希望保持和延長技術(shù)生存率，避免轉(zhuǎn)移到血液透析，這是腹膜透析核心結(jié)果至關(guān)重要的一點(diǎn)。經(jīng)過一系列標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建方法，建立基于共識(shí)的優(yōu)先核心成果，更好地為共同決策提供信息。但由于SONG-PD的核心結(jié)局指標(biāo)集處于初步構(gòu)建階段，針對(duì)每項(xiàng)核心內(nèi)容的測(cè)量工具還未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此未來應(yīng)進(jìn)一步確定經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化驗(yàn)證的衡量工具。

3.3腎臟移植的核心結(jié)局指標(biāo)集內(nèi)容 腎內(nèi)科-腎移植的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局(The Standardized Outcomes in Nephrology-Kidney Transplantation，SONG-Tx)共識(shí)研討會(huì)于2016年啟動(dòng)[29]，分別在波士頓和香港進(jìn)行，為促進(jìn)不同觀點(diǎn)和知識(shí)的交流，將來自不同學(xué)科和國家的患者/照料者以及衛(wèi)生專業(yè)人員進(jìn)行混合分組，經(jīng)過一個(gè)在線的3輪德爾菲法調(diào)查，參與者討論腎移植試驗(yàn)核心結(jié)果領(lǐng)域的開發(fā)和實(shí)施，最終確定七大主題[30]：①移植結(jié)果的極端重要性包括對(duì)透析的普遍恐懼，對(duì)移植功能含義的理解，擔(dān)心排斥反應(yīng)和含糊不清的術(shù)語；②移植物健康的重要性；③對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)——死亡的必然性(患者)、防止過早死亡(臨床醫(yī)生)和確保安全(監(jiān)管機(jī)構(gòu))；④患者生活參與；⑤移植的特異性；⑥對(duì)干預(yù)措施的可行性和長期影響的思考；⑦識(shí)別結(jié)果的嚴(yán)重性梯度。最終，所有利益相關(guān)者支持將移植物健康、病死率、心血管疾病、感染、癌癥和患者的生命參與納入核心結(jié)局指標(biāo)集。

3.4兒童和青少年腎臟病的核心結(jié)局指標(biāo)集內(nèi)容 患有CKD的兒童和青少年具有更高的病死率和危及生命的共病風(fēng)險(xiǎn)，以及面對(duì)侵入性治療后引起的并發(fā)癥和生活方式的限制，因此臨床試驗(yàn)報(bào)告中應(yīng)更側(cè)重對(duì)患兒生活方式、心理健康、社會(huì)功能以及成長發(fā)展的研究。關(guān)于腎臟病-兒童和青少年標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果(Standardized Outcomes in Nephrology-Children and Adolescents，SONG-KIDS)項(xiàng)目于2016年開始實(shí)施[31]，共召開2個(gè)利益相關(guān)者研討會(huì)，分別于2018年10月在美國圣地亞哥和2019年4月在澳大利亞墨爾本舉行，參與者包括CKD兒童、家庭/護(hù)理人員和健康專業(yè)人士，與會(huì)者審查和討論潛在的核心結(jié)局指標(biāo)，總結(jié)2次國際研討會(huì)的內(nèi)容，最終確定4個(gè)主題[32]：①生存和生活參與是共同的第一要?jiǎng)?wù)；②協(xié)調(diào)孩子與家庭的關(guān)系，包括傾聽孩子的心聲、家庭日常監(jiān)測(cè)血壓、腎功能等；③確保兒童在不同階段的適應(yīng)發(fā)展；④實(shí)行切實(shí)有效的措施，以測(cè)量兒童長期復(fù)雜的臨床結(jié)果。同時(shí)，所有利益相關(guān)者討論確定將病死率、感染、生活參與和腎功能作為CKD兒童的核心結(jié)果域。

從已構(gòu)建的4種核心結(jié)局指標(biāo)集的內(nèi)容來看，不同疾病的發(fā)展階段患者的優(yōu)先事項(xiàng)各不相同，但是都表達(dá)了患者生活參與的價(jià)值需求。隨著“以病人為中心”醫(yī)學(xué)的發(fā)展，患者的自我實(shí)現(xiàn)與回歸社會(huì)的需求日漸增大。在腎臟病的不同發(fā)展階段，患者的優(yōu)先事項(xiàng)順序各有差異，血液透析患者疲勞、應(yīng)對(duì)能力、生活參與等方面的要求較為突出，而由于腹膜透析的靈活性更強(qiáng)，患者可在家中自我進(jìn)行，所以體現(xiàn)出腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防及處理的需求較為靠前。腎臟移植患者更注重移植的成功率與患者自身的適應(yīng)。生存和適應(yīng)成長發(fā)展是兒童和青少年CKD人群的最優(yōu)先事務(wù)。由此可得，在臨床中針對(duì)不同治療措施的腎臟病患者，需要提供更具有針對(duì)性的干預(yù)措施，以提高護(hù)理的質(zhì)量和水平。

4 我國核心結(jié)局指標(biāo)集構(gòu)建現(xiàn)狀及啟示

核心結(jié)局指標(biāo)集的研究在我國發(fā)展較晚，最早在2013年將此概念引入我國[33]。目前，國內(nèi)核心結(jié)局指標(biāo)集的開發(fā)主要集中在中醫(yī)藥領(lǐng)域，2014年在COMET網(wǎng)站注冊(cè)了關(guān)于應(yīng)用中藥治療穩(wěn)定型心絞核心結(jié)局指標(biāo)集開發(fā)的研究[34]。隨后，國內(nèi)學(xué)者相繼開始對(duì)中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)中核心結(jié)局指標(biāo)集理論、形成路徑以及相關(guān)方法學(xué)的探索，進(jìn)行關(guān)于中醫(yī)藥治療高脂血癥、針刺治療偏頭痛核心結(jié)局指標(biāo)集開發(fā)的研究[35-37]。2018年成功發(fā)表第一個(gè)中醫(yī)臨床試驗(yàn)中核心結(jié)局指標(biāo)集的研究方案，2019年中國臨床試驗(yàn)核心指標(biāo)集中心成立并舉辦首屆培訓(xùn)班[38]，推動(dòng)了我國核心結(jié)局指標(biāo)集的研究發(fā)展。但對(duì)于CKD領(lǐng)域的研究還未見報(bào)道。目前我國CKD發(fā)病率高達(dá)10.8%，伴隨疾病的進(jìn)展和惡化，患者、家屬以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)和公共衛(wèi)生事業(yè)面臨極大壓力[39]。近年來，關(guān)于腎臟病相關(guān)的臨床試驗(yàn)在不斷增加，但隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的方法學(xué)及報(bào)告質(zhì)量仍普遍尚低，無法為臨床實(shí)踐提供高質(zhì)量證據(jù)，同時(shí)不同主體對(duì)于同一健康問題的關(guān)注點(diǎn)有所不同，國外腎臟病領(lǐng)域的核心結(jié)局指標(biāo)集未能體現(xiàn)我國患者的價(jià)值需求，因此建立適應(yīng)我國文化背景、規(guī)范的結(jié)局指標(biāo)集是推動(dòng)腎臟病臨床研究結(jié)果向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化、提高研究價(jià)值、建立高質(zhì)量臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的重要一步。

縱觀整體，我國慢性腎臟病領(lǐng)域的核心結(jié)局指標(biāo)集開發(fā)應(yīng)借鑒以下經(jīng)驗(yàn)：①加強(qiáng)國際間合作，目前核心結(jié)局指標(biāo)集的開發(fā)主要集中在歐美國家，國際共識(shí)程度不足，因此我國應(yīng)與不同國家的研究團(tuán)隊(duì)加強(qiáng)聯(lián)系，豐富核心指標(biāo)集的內(nèi)容，建立應(yīng)用更為廣泛的腎臟病領(lǐng)域的核心結(jié)局指標(biāo)集。②進(jìn)一步細(xì)化和規(guī)范疾病分類，針對(duì)腎臟病發(fā)展的不同階段、不同干預(yù)方法、不同人群進(jìn)行探索，補(bǔ)充相關(guān)特異指標(biāo)，建立更完善和實(shí)用的核心結(jié)局指標(biāo)集，避免同一疾病多個(gè)核心結(jié)局指標(biāo)集造成資源浪費(fèi)。③納入更多相關(guān)群體，豐富參與核心結(jié)局指標(biāo)集研制的群體類型，以促進(jìn)相關(guān)核心結(jié)局指標(biāo)集的研制結(jié)果更具代表意義。④不斷發(fā)展研制的方法學(xué)與工具，促進(jìn)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量工具的選擇與確定，為核心結(jié)局指標(biāo)集的推廣應(yīng)用提供更多支持。隨著循證醫(yī)學(xué)以及臨床共享決策的發(fā)展，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)積極利用我國中醫(yī)藥核心結(jié)局指標(biāo)集研發(fā)的經(jīng)驗(yàn)，關(guān)注國內(nèi)外腎臟病研究空白領(lǐng)域，積極構(gòu)建核心結(jié)局指標(biāo)集，以期能更好地為臨床醫(yī)療提供強(qiáng)有力的證據(jù)。