廖志梅

（平樂縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 542400）

0 引言

下肢深靜脈血栓屬于血管外科疾病，具有較高的誘發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，患者肢體可能會(huì)受到嚴(yán)重的損害，甚至出現(xiàn)血栓脫落，引起肺動(dòng)脈栓塞，威脅患者的生命[1]。動(dòng)靜脈瘺主要由血管發(fā)育畸形所致，靜脈、動(dòng)脈之間異常短路通道的出現(xiàn)，導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺的形成。臨床研究認(rèn)為，動(dòng)靜脈瘺與下肢深靜脈血栓并無關(guān)聯(lián)，患者的癥狀與接收的治療具有差異，但患者可能會(huì)同時(shí)患有以上兩種疾病[2]。就下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者而言，病情相對(duì)嚴(yán)重，則需要采取積極的診療措施，以促進(jìn)患者的治愈。而臨床對(duì)繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺的認(rèn)知不足，可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)患者的漏診，耽擱最佳的治療時(shí)間。隨著彩色多普勒超聲診斷技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)其對(duì)下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者的診斷效果較好，不僅能夠準(zhǔn)確的診斷，還能夠?yàn)楹罄m(xù)的治療提供參考，深受醫(yī)師的青睞。本研究通過對(duì)我院收治的50例下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者采取彩色多普勒超聲診斷，探究其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2020年3月至2021年3月收治的下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者50例，男27例，女23例，年齡25~64歲，平均（44.5±19.5）歲。所有患者及其家屬均知曉本次研究，并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肺栓塞與深靜脈血栓形成》[3]關(guān)于下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有腫脹癥狀；③獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)許可。排除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性較低者；②精神分裂癥者；③病變血管部位有創(chuàng)傷史。

1.2 方法。采用飛利浦IU22、GE vividE9彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)置線陣探頭頻率12 MHz，腹部探頭頻率4.0 MHz~9.0 MHz，檢查前做好準(zhǔn)備工作，首先需要讓患者將膀胱排空，隨后調(diào)整患者的體位，使患者保持平臥的狀態(tài)，指導(dǎo)患者平靜呼吸。使用腹部探頭進(jìn)行檢查，檢查部位包括雙側(cè)髂靜脈、下腔靜脈，觀察血管情況，包括血栓近心端的位置、血栓累及血管范圍等。檢查完成后，調(diào)整患者的體位，使患者保持左右側(cè)臥位或者平臥位的狀態(tài)，再采用線陣探頭進(jìn)行檢查，掃查部位包括下肢淺靜脈、下肢深靜脈，觀察血栓近心端的位置、血栓累及血管范圍，并檢測(cè)病變部位血栓回聲情況、血流顯像情況，評(píng)估血流信號(hào)是否存在異常，若發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺需要準(zhǔn)確的記錄其動(dòng)脈譜信號(hào)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本院通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析研究，計(jì)量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

50例患者的彩色多普勒超聲表現(xiàn)：①少部分患者存在小腿淋巴水腫；②在患者下肢深靜脈血栓形成的部分管腔中能夠觀察到迂曲行走的血流信號(hào)，其行走方向?yàn)檠苓h(yuǎn)心側(cè)，管腔外細(xì)小動(dòng)靜脈血管與其想通，測(cè)量為動(dòng)脈波形頻譜，靜脈血管腔內(nèi)血管再管化率較低，低于10%；③患側(cè)下肢深靜脈血栓邊緣能夠檢測(cè)到少量血流信號(hào)，血管再管化率較低，低于10%；④于患側(cè)下肢深靜脈能夠觀察到增寬的管腔，探測(cè)到低回聲光團(tuán)。

50例患者中，其中2例發(fā)生于病變淺靜脈血管腔，4例發(fā)生于肌間靜脈，6例發(fā)生于腘靜脈，9例發(fā)生于股淺靜脈，13例發(fā)生于股總靜脈，16例發(fā)生于髂外靜脈。血流速度范圍27~89 cm/s，患者不同部位血流速度具有差異，阻力指數(shù)減小，阻力指數(shù)范圍0.34~0.47。

3 討論

下肢深靜脈血栓屬于靜脈系統(tǒng)疾病，病情相對(duì)嚴(yán)重，不僅能夠誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，還具有一定的致死率，能夠?qū)颊咴斐蓢?yán)重的危害[4]。當(dāng)患者誘發(fā)下肢深靜脈血栓后，在對(duì)患者的藥物治療以及靜脈血栓自容后，靜脈血栓的體積相對(duì)減少，管腔內(nèi)存在一定的再管化現(xiàn)象，且側(cè)支循環(huán)的構(gòu)建，能夠促進(jìn)患者靜脈回流的恢復(fù)，但也會(huì)帶來相應(yīng)的損害，即能夠破壞靜脈，且這種破壞不可逆轉(zhuǎn)，稱之為血栓形成后綜合征，包括開放活動(dòng)消失、靜脈瓣膜黏連、靜脈瓣膜損傷、靜脈血管壁增厚等。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在血栓形成后的2周，便是血栓形成后遺癥期，在對(duì)下肢深靜脈血栓患者的復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)，少部分患者靜脈血管腔可見繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺形成。動(dòng)靜脈瘺可分為兩種，包括獲得性動(dòng)靜脈瘺、先天性動(dòng)靜脈瘺，就獲得性動(dòng)靜脈瘺而言，其危險(xiǎn)因素包括感染、醫(yī)源性損傷、腫瘤、外傷等，而下肢獲得性動(dòng)靜脈瘺的危險(xiǎn)因素主要是長(zhǎng)期留置透析導(dǎo)管、外傷、醫(yī)源性股動(dòng)靜脈穿刺等。通常情況下，根據(jù)發(fā)育過程，動(dòng)靜脈瘺可分為3型，包括微動(dòng)脈-微靜脈瘺、微動(dòng)脈-靜脈瘺、動(dòng)脈-靜脈瘺。腫脹是下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者的臨床主要表現(xiàn)，通常情況下，患者的左下肢會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，其中股部的癥狀最為明顯，腫脹的形式可以為反復(fù)腫脹，也可能是持續(xù)腫脹。其中引起腫脹的原因主要為靜脈高壓，患者下肢靜脈回流受阻，加上瓣膜受損，以至于血液淤滯，從而出現(xiàn)反復(fù)腫脹。而側(cè)支循環(huán)的形成不佳，難以有效的對(duì)下肢股靜脈進(jìn)行分流，則無法改善靜脈高壓的狀態(tài)。從而引起持續(xù)腫脹。除此之外，淋巴系統(tǒng)回流障礙同樣是引起下肢腫脹的重要因素，患者的腫脹癥狀一般會(huì)在短期內(nèi)加重，甚至出現(xiàn)靜脈曲張、色素沉著等情況，對(duì)患者造成嚴(yán)重的損害。腫脹雖然是下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者的臨床主要表現(xiàn)，但并不是唯一的癥狀，患者還會(huì)出現(xiàn)以下癥狀，包括淺靜脈迂曲、擴(kuò)張及局部皮膚溫度升高、色素沉著及潰瘍等。其中靜脈曲張表現(xiàn)在腹股溝、股內(nèi)側(cè)、下腹部、小腿等部位，同時(shí)伴有溫度升高，而色素沉著及潰瘍主要由下肢深靜脈及交通靜脈返流所致，由于下肢深靜脈血栓機(jī)化過程能夠損害瓣膜，且對(duì)其損害程度超過腘靜脈，小腿靜脈壁、瓣膜受到的壓力較大，加上血液向足部倒流，引起皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙性改變，從而造成色素沉著及潰瘍等癥狀。

在對(duì)下肢深靜脈血栓形成的診斷中，彩色多普勒超聲診斷應(yīng)用比較廣泛，且具有較好的診斷效果。對(duì)下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺應(yīng)用彩色多普勒血流顯像、脈沖多普勒血流顯像能夠獲得典型的圖像，從而進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷[5]。本研究結(jié)果顯示，在彩色多普勒超聲顯示下，可觀察到血流方向不同的紅藍(lán)血流信號(hào)，且色彩混疊，在脈沖多普勒血流顯像技術(shù)的應(yīng)用下，可測(cè)得患者的血流速度范圍27~89 cm/s，阻力指數(shù)范圍0.34~0.47。血栓內(nèi)繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺主要為節(jié)段性改變，動(dòng)靜脈瘺血流信號(hào)主要向病變遠(yuǎn)心端行走，且與伴行動(dòng)脈血管之間無交通。就下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺而言，其發(fā)病機(jī)理尚無統(tǒng)一的論斷，其中多數(shù)學(xué)者支持炎癥、新生血管形成而引發(fā)繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺的觀點(diǎn)。而對(duì)下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺發(fā)病機(jī)理難以明確的原因在于，其動(dòng)物模型的構(gòu)建難度較大，難以開展相關(guān)實(shí)驗(yàn)。本研究結(jié)果還顯示，50例患者中，其中2例發(fā)生于病變淺靜脈血管腔，4例發(fā)生于肌間靜脈，6例發(fā)生于腘靜脈，9例發(fā)生于股淺靜脈，13例發(fā)生于股總靜脈，16例發(fā)生于髂外靜脈，患者不同部位血流速度具有差異，阻力指數(shù)減小。在對(duì)以上病例的研究中發(fā)現(xiàn)，深靜脈血栓形成后，靜脈腔內(nèi)壓力提升、遠(yuǎn)心端靜脈血管回流受阻、病變血管近心端再管化率低等是誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺的前提條件。在對(duì)下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺形成機(jī)制的研究中，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)可以下幾種觀點(diǎn)。其一，深靜脈血栓過度機(jī)化。促進(jìn)新生血管的增生，增生過度引起動(dòng)靜脈之間異常交通。其二，炎性細(xì)胞生成大量的細(xì)胞因子，對(duì)新生血管的形成具有促進(jìn)作用，進(jìn)而引起動(dòng)靜脈之間交通異常。其三，靜脈血栓機(jī)化存在炎性反應(yīng)，引起血管壁的損傷，從而引起動(dòng)靜脈之間交通異常，或者原有交通支開放。其四，靜脈回流不暢，靜脈腔內(nèi)壓力增加，促進(jìn)潛在的動(dòng)靜脈腔開放。就下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者而言，大部分患者難以得到及時(shí)的治療，這也是患者病情加重的重要原因。而當(dāng)下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺患者確診后，對(duì)患者的治療通常為靜脈腔內(nèi)植入覆蓋支架，若患者的動(dòng)靜脈瘺較大，可采取手術(shù)結(jié)扎，以減小靜脈血管腔內(nèi)壓力，從而減輕腫脹癥。

綜上所述，應(yīng)用彩色多普勒超聲能夠準(zhǔn)確的診斷下肢深靜脈血栓形成后繼發(fā)性動(dòng)靜脈瘺，具有特異性表現(xiàn)，能夠提高檢出率，且能夠?yàn)楹罄m(xù)的治療方案提供參考，具有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。