楊愉鑫，邱 振，楊衛(wèi)華，劉舜樑

（1.鄭州市中原區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村工作委員會，河南 鄭州 450000；2.鄭州市中原區(qū)順和動物診所）

犬肝性腦病（hepaticencephalopathy）是起因于某種肝疾患的代謝異常引起的各種復雜多樣的中樞神經(jīng)癥狀的疾病。正常肝臟對腸內(nèi)細菌產(chǎn)生的各種毒性成分以及對生物由來的各種胺進行分解解毒。當種種原因導致肝臟功能障礙時，這些毒素直接作用于中樞，再加上肝功能障礙引起復雜的代謝異常而發(fā)生該病。

1 第一階段診療過程

1.1 病例介紹

2021年1月15日，接診一邊牧犬。

1.1.1 主訴 該犬自1月13日早上加強免疫英特威二聯(lián)疫苗后，逐漸表現(xiàn)沉郁，喜臥不愛動，飲食飲水量明顯減少，大小便次數(shù)減少但外觀形狀和顏色正常；14日在犬舍喂益生菌足量兩次無效；今天更是嚴重，幾乎絕飲絕食，強喂稀食勉強吃兩口，不愿行走，喜臥不好動。就醫(yī)。

1.1.2 問診 母犬；未曾孕育過，未絕育；1歲半；正常免疫；正常驅蟲；體重25kg；未見嘔吐，未見拉??；飼喂一半犬糧一半自制雞架碎肉玉米疏菜食；犬舍所有犬只同樣吃住，未見其他異常犬只，而加強免疫只做它一只；犬舍犬只最近均未外出過，也未有外來人員或犬只進舍過；加強免疫前該犬也表現(xiàn)正常。

1.1.3 基礎檢查 該犬體態(tài)偏胖，體表毛發(fā)正常光順衛(wèi)生，眼耳鼻口干凈無污物；喜臥坐不愿走動，可自行站立走動，但較懶散；觸診全身未見疼痛不適反應；眼睛明亮有神，眼底（結膜）發(fā)干，色鮮艷紅；口腔色正常無異味；舌苔發(fā)干，厚重，過紅；呼吸心跳均勻，次數(shù)正常；體溫39.3℃。

1.1.4 實驗室檢查

1.1.4.1 熒光檢測 脂肪酶值285微克每升（正常值小于200微克每升；偏高值200～400微克每升；胰腺炎大于400微克每升）。

1.1.4.2 血常規(guī) 白細胞52.2×109/L（正常值6.0～17.0），中性粒細胞50.1×109/L（正常值4.0～12.6）；紅細胞數(shù)9.14×1012/L（正常值5.50～8.50），紅細胞壓積66.1%（正常值39.0～56.0），平均紅細胞體積72.4fL（正常值62.0～72.0）。其他均正常。白細胞曲線不正常。寵主不同意進一步檢查，希望按現(xiàn)有信息依據(jù)初診，再通過藥物試治診斷。

1.2 診斷

分析其病因，結合臨床癥狀和實驗室檢查結果，初步診斷為輕度胰腺功能異常。

1.3 治療方案

復方氯化鈉400ml，速倍林2支（寵物專用頭孢噻呋鈉，0.1g）；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖200ml，犬血白蛋白10ml（博萊得利生產(chǎn)）；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖100ml，犬瘟多肽5ml（飛龍動物藥業(yè)，苦參注射液）；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖100ml，阿米卡星5ml（恒豐強寵物藥業(yè)），維生素B1，4ml（上海全宇動物藥業(yè)）；皮下注射速諾2ml（美國輝瑞），止吐靈2ml（飛龍動物藥業(yè)，硫酸阿托品）；飼喂普樂特新普樂安胰（北京世紀元享代理，英國），2粒/天。

1.4 治療結果

連續(xù)治療兩天（1月15日、16日），患犬狀況未見好轉，不排便，無食欲，四肢更無力，只想臥著，站起來費力，行走沒勁。寵主心灰猶豫，但一直保持聯(lián)系溝通。

2 第二階段診療過程

1月17日轉診市內(nèi)其他寵物醫(yī)院。

2.1 病例介紹

2.1.1 主訴 懷疑慢性神經(jīng)性中毒，只做簡單檢查，病因未檢查明白，院方也沒給留下治療。

2.1.2 實驗室檢查

2.1.2.1 生化（血凝） APTT值294.2（正常值145.0～316.0s），PT值6.8（正常值6.0～21.5s），TT值27.5（正常值10.0～39.5s），F(xiàn)ib值375（正常值155～375mg/dL）。

2.1.2.2 血常規(guī) 白細胞22.0（正常值6.0～17.0×109/L），淋巴細胞10.7（正常值0.8～5.1×109/L），粒細胞10.1（正常值2.0～7.8×109/L），淋巴細胞比率48.4%（正常值2.0%～9.0%），粒細胞比率46.1%（正常值60.0%～83.0%）。

2.2 寵主自己診療

1月17日、18日，寵主猶豫是否繼續(xù)治療，同時在家自行灌服增進腸胃動力的藥，直腸開塞露潤滑，想著消炎藥也用過幾天了，只要活動腸胃，能排便，胃腸通順了就能采食恢復。

2.3 結果

1月19日，患犬病情還是不見好轉，大便也只是灌腸后排了一點，便重新來我院要求治療。

3 第三階段診療過程

3.1 病例介紹

基礎檢查：患犬精神一般，但雙眼還是明亮有神，口鼻耳眼干凈；是由主人抱進來的，患犬四肢綿軟無力，不能站立，無力抬頭，保持右側臥姿，無力自主翻身；尿少稍黃；體溫38.4℃；體溫計粘便色，正常也不稀。

寵主認為犬是慢性神經(jīng)性中毒，要求輸液消炎補充能量，保守維持性治療，暫不同意繼續(xù)檢查找病因。

3.2 治療方案

復方氯化鈉500ml，速信林2支；復方氯化鈉300ml+5%葡萄糖100ml，犬白蛋白5ml；復方氯化鈉200ml+5%葡萄糖300ml，維生素C6ml，維生素B16ml，維生素K33ml；口服：益生菌2小包，一天2次。

3.3 結果

1月20日，犬還是不見好轉。

4 第四階段診療過程

強烈建議寵主生化檢查犬肝腎及血氣，血常規(guī)，B超檢查腹腔，高度懷疑肝性腦病，免得延誤診治。

4.1 病例介紹

4.1.1 實驗室檢查4.1.1.1 生化檢查 肝腎：丙氨酸氨基轉移酶207∪/L（正常值10～110），天門冬氨酸氨基轉移酶118∪/L（正常值8.9～48.5），葡萄糖9.08mmol/L（正常值3.89～7.95）。血氣：葡萄糖8.26mmol/L（正常值3.89～7.95），總二氧化碳29 mmol/L（正常值12～27）。

4.1.1.2 血常規(guī) 白細胞31.4×109/L（正常值6.0～17.0），淋巴細胞15.0×109/L（正常值0.8～5.1），單核細胞2.2×109/L（正常值0.0～1.8），中性粒細胞14.2×109/L（正常值4.0～12.6），淋巴細胞百分比47.8%（正常值12.0%～30.0%），紅細胞9.66×1012/L（正常值5.5～8.5），血紅蛋白223g/L（正常值110～190），紅細胞壓積71.0%（正常值39.0%～56.0%），平均紅細胞體積73.5f（正常值62.0～72.0），血小板數(shù)目650×109/L（117～460）。

4.1.1.3 超聲檢查 皮下脂肪層厚；肝臟回聲不正常，邊緣鈍；腸道擴張，黏膜（內(nèi)壁）回音不清，揉動遲緩；腹部未見腹水樣暗區(qū)征。

4.2 診斷

進一步分析病因，并結合臨床癥狀和實驗室檢查結果，診斷為肝性腦病。

4.3 治療方案

復方氯化鈉500ml，10%氯化鉀15mI；復方氯化鈉500ml，速倍林0.1g，1支；復方氯化鈉500ml，奧普樂注射6ml（犬貓肝臟修復，法國威隆生產(chǎn)）?？诜糊埐懼?g/次，2次/天。

4.4 結果

1月21日，犬精神頭明顯好轉，脖子有力活動上抬自如，無力翻身。眼結膜顏色鮮紅，有潮濕感。繼續(xù)同上治療方案；另行灌服硫酸鎂溶液300ml，下午見托盤內(nèi)有排出的干大便。

1月22日，犬狀態(tài)好轉，脖子活動上抬有力，且能自主翻身。繼續(xù)同上治療方案，只是復方氯化鈉水減少300ml。輸液完成后有食欲和渴欲了，主動喝下幾百毫升蜂蜜水。

1月23日，犬能自由翻身；前腿有力了，還能自己坐起來；但后腿還有點軟，輕松輔助即可站起來行走；眼結膜顏色鮮紅，正常濕潤；食欲飲欲明顯表現(xiàn)，給予極少量犬肝膽功能糧和足量蜂蜜水加慶大霉素24萬IU。繼續(xù)以上治療方案，復方氯化鈉降為1000ml/天。下午見大便軟了。

1月24日，犬能自由起身行走活動，但力氣不足。食欲飲欲強烈，飼喂少量犬肝膽功能糧，自由飲淡蜂蜜水加慶大霉素24萬IU。繼續(xù)同上方案治療。下午寵主要求出院，患犬自己隨主人走出醫(yī)院。

5 問題分析及討論

醫(yī)生診斷時要抓住癥狀盡可能地分析其原因，查找原因；可借助各種檢測設備，有些復雜病例需要檢查的項目也多，這時就易被外行誤解為過度醫(yī)療檢查，甚至可能出現(xiàn)化驗檢查若干項，有價值的線索沒找到，但成本費用產(chǎn)生了。這些都得提前與主人溝通認可。

為了準確及時了解患寵病情，以便及時作出相應對策方案，每天應進行一定的化驗檢查監(jiān)測患寵各項生理指標，但費用確實會比較高。這也得與寵主多多溝通，獲得寵主的理解配合。本案這項嚴重缺失；與寵主溝通過，嫌費用高不接受，只能遺憾作罷。

出院醫(yī)囑：患犬康復期應飼喂胃腸道處方糧，后續(xù)也要注意飼料配比，最好長期飼喂處方糧，若不注意疾病易復發(fā)。寵主表面迎合，卻未見行動，恐難照辦，只有后續(xù)回訪督促了。

治療藥物的選擇，特別是某些不常見疾?。恢朗鞘裁床∫仓涝撛趺凑{(diào)治，卻找不到合適可靠的藥物。特殊情況下可用中獸醫(yī)診治，開處方配制湯劑，飼喂。操作會麻煩些。某個疾病不可能表現(xiàn)出所有可能的臨床癥狀，但可表現(xiàn)出其中的一些具有代表性的示病癥狀?？梢酝ㄟ^一些示病癥狀作出相應疾病診斷，也可以通過大部分癥狀的共同指示作相應疾病的診斷；同時依據(jù)癥狀還得兼顧是否同時存在其他疾病和可能繼發(fā)其他疾病，以免漏診，有助于對預后的評估判斷。如本案最后按肝性腦病治愈，但從臨床癥狀分析，胰腺功能可能也不太正常，或者是肝膽功能異常對胰臟或胰島素分泌的影響，又或者是胰腺肝膽腦疾病同存，只是主次不同。這些都只有進一步檢查才可能鑒別。

醫(yī)生與寵主的溝通：實事求是地告知寵主，以患寵目前臨床癥狀主要指向哪些疾病，最好借助其他相關設備檢查，以便可能作出鑒別診斷，但會產(chǎn)生相應的成本費用，希望得到理解和配合，同時說明也有可能會出現(xiàn)的結果；若患主選擇藥物試治診斷，可以尊重選擇，但要把因此選擇可能會出現(xiàn)的一些后果如實告知；患寵確診后，希望寵主配合治療，我們將竭力救治，并告知大概費用和可能的治愈率及預后；出院醫(yī)囑盡量清晰，告知飼養(yǎng)管理注意事項，定期復查體檢，可能的后遺癥等。

肝臟胰腺緊鄰，一方炎癥病變可危及另方，生化指標可均異常。其中的病因關聯(lián)及預防較為復雜，有些關聯(lián)原因還待研究。

其實以上問題在各寵物醫(yī)院診療中普遍存在，我們只有加強與寵主溝通，借助科學檢查手段，盡可能滿足診療需要，全心全力為患寵診療，也多體會和理解寵主，達成相互理解，才能建立真誠愉快的合作關系。□