龐祎，甘抗，朱珂珂，朱娟芳

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450052)

下頜神經(jīng)管是位于下頜骨內(nèi)的重要解剖結(jié)構(gòu)，管內(nèi)有神經(jīng)、血管束等通過，研究發(fā)現(xiàn)其分支內(nèi)也存在神經(jīng)血管等[1]。若行下頜后牙區(qū)手術(shù)時(shí)，出現(xiàn)了不明原因的疼痛、出血、麻木等癥狀，極有可能是忽略了下頜神經(jīng)管分支的存在[2-3]。錐形束計(jì)算機(jī)斷層掃描(cone-beam computerized tomography，CBCT)能通過三維的影像觀察下頜神經(jīng)管的走行。有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用CBCT觀察下頜神經(jīng)管較曲面斷層片有更高的可見性[4]；CBCT和實(shí)體觀察下頜神經(jīng)管的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5-6]。因此，本研究通過CBCT觀察下頜神經(jīng)管及其分支的走行，并對(duì)各分支類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以期為口腔醫(yī)生提供更多的資料參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧分析2020年10月至2021年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔種植修復(fù)科行種植手術(shù)的171例成年患者的CBCT影像資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者年齡≥18歲；(2)下頜骨無外傷、腫瘤或嚴(yán)重畸形；(3)影像清晰無偽影。本研究共納入171例患者資料，其中男74例，女97例。所有患者術(shù)前簽署相關(guān)知情同意書，手術(shù)前后相關(guān)資料均完善保存。

1.2 CBCT拍攝所有研究對(duì)象的CBCT拍攝均于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū)口腔影像科完成，CBCT采用德國(guó)KaVo公司的KaVo 3D eXam型(配套使用eXamVison分析軟件)。掃描參數(shù)：掃描視野13 cm×16 cm，管電流5 mA，管電壓120 kV，體素0.25 mm，掃描時(shí)間7 s，斷層厚度0.125 mm?；颊呷∽唬舳矫媾c地面平行，面中線與地面垂直，頭顱固定后進(jìn)行掃描。

1.3 影像分析所有影像資料均從冠狀面、矢狀面、水平面3個(gè)維度，通過調(diào)節(jié)明暗、對(duì)比度等方法觀察下頜神經(jīng)管及其分支的走行，最終下頜神經(jīng)管的分支結(jié)果均由同一名醫(yī)生通過觀察相對(duì)應(yīng)患者手術(shù)前后拍攝的所有影像資料來確定。本研究參照Naitoh和Auluck等[7-8]對(duì)下頜神經(jīng)管分支類型的前期發(fā)現(xiàn)，將下頜神經(jīng)管分支按以下5種類型進(jìn)行分析。Ⅰ型：磨牙管型，下頜神經(jīng)管發(fā)出分支后開口于磨牙后墊區(qū)；Ⅱ型：牙管型，下頜神經(jīng)管發(fā)出分支后分支末端位于磨牙根尖處；Ⅲ型：前行管型，下頜神經(jīng)管于其管上壁發(fā)出分支，沿下頜骨體部前行；Ⅳ型：頰舌管型，下頜神經(jīng)管于其頰舌側(cè)發(fā)出分支；Ⅴ型：三分支下頜神經(jīng)管或其他類型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用SPSS 24.0對(duì)影像結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本研究的性別和側(cè)別差異比較均采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

171例(342側(cè))患者中有67例(39.18%)112側(cè)(32.74%)可觀察到下頜神經(jīng)管分支，其中Ⅰ型46側(cè)(13.45%)，Ⅱ型12側(cè)(3.51%)，Ⅲ型35側(cè)(10.23%)，Ⅳ型11側(cè)(3.22%)，Ⅴ型8側(cè)(2.34%)，Ⅰ型和Ⅲ型發(fā)生率較高。男74例中有28例(37.84%)觀察到下頜神經(jīng)管分支，女97例中有39例(40.21%)觀察到下頜神經(jīng)管分支，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.099，P=0.753)。左右側(cè)各有56側(cè)(32.75%)可觀察到下頜神經(jīng)管分支，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2<0.001，P>0.999)。

3 討論

下頜神經(jīng)管是下頜骨內(nèi)有神經(jīng)血管通過的骨密質(zhì)管道，作為口腔頜面部的重要解剖結(jié)構(gòu)，掌握它的走行特點(diǎn)能夠幫助口腔醫(yī)生規(guī)避很多臨床風(fēng)險(xiǎn)，尤其遇到下頜后牙區(qū)的手術(shù)時(shí)，最好避開下頜神經(jīng)管，以免造成神經(jīng)損傷從而引起麻木、疼痛、感覺異常等癥狀。由于個(gè)體差異的存在，下頜神經(jīng)管的走行也不是一成不變的。Chávez-Lomeli等[9]通過對(duì)胎兒下頜骨標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，下頜神經(jīng)管其實(shí)是由3個(gè)獨(dú)立小管融合而成的一個(gè)獨(dú)立神經(jīng)管，在融合過程中，若受到阻礙因素影響，則會(huì)造成不全融合從而形成下頜神經(jīng)管的分支。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支內(nèi)也有神經(jīng)血管走行，且分支與主干損傷一樣，也可能造成神經(jīng)損傷后的一系列并發(fā)癥[2-3]。

國(guó)內(nèi)外對(duì)于下頜神經(jīng)管的影像學(xué)研究一般采用曲面斷層片、多層螺旋CT、CBCT等手段進(jìn)行[4-6,10]。曲面斷層片屬于二維影像，影像因具重疊性而不能準(zhǔn)確反映下頜神經(jīng)管的解剖走行。多層螺旋CT可反映其三維結(jié)構(gòu)，但存在輻射劑量大、影像清晰度不足、對(duì)細(xì)微結(jié)構(gòu)變化分辨率低等問題。而CBCT通過X射線環(huán)形投照獲得三維立體圖像，檢查簡(jiǎn)單，分辨率高，對(duì)細(xì)微骨性管腔成像清楚，可提供較為清晰的下頜神經(jīng)管影像，而且得到的圖像穩(wěn)定、準(zhǔn)確，通過調(diào)節(jié)明暗、對(duì)比度、放大縮小等從三維層面觀察下頜神經(jīng)管的分支走行，輻射量也較其他CT低，目前已成為醫(yī)生常用的口腔影像檢查方法。

目前，有眾多國(guó)內(nèi)外的學(xué)者采用CBCT對(duì)下頜神經(jīng)管的分支進(jìn)行了相關(guān)研究。Yang等[11]對(duì)上海地區(qū)280例患者的下頜神經(jīng)管分支進(jìn)行CBCT分析，發(fā)現(xiàn)分支發(fā)生率為31.1%，出現(xiàn)分支的男性和女性人數(shù)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，下頜骨左右側(cè)分支發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。葉立等[12]通過CBCT對(duì)500例四川成年人下頜神經(jīng)管研究發(fā)現(xiàn)分支發(fā)生率為13.8%，最常見的類型是磨牙管型，前行管型最少見。Zhou等[6]對(duì)天津地區(qū)321例門診患者的CBCT研究發(fā)現(xiàn)，26.17%存在下頜神經(jīng)管分支，磨牙后管型是最常見的類型，左右兩側(cè)分支的分布無差異，分支的發(fā)生在性別間也無差異。Zhang等[13]利用CBCT評(píng)估分析了1 000例中國(guó)北方人群的下頜神經(jīng)管分支，發(fā)現(xiàn)13.2%的患者可觀察到分支存在，磨牙管型最常見，未發(fā)現(xiàn)頰舌管型，男性和女性之間或左右側(cè)下頜骨之間的下頜管分支的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Muinelo-Lorenzo等[5]對(duì)225例智利人的下頜神經(jīng)管分支的進(jìn)行影像分析，CBCT顯示下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率為36.8%，男性比女性更容易觀察到下頜神經(jīng)管分支，性別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Naitoh等[7]運(yùn)用CBCT對(duì)122例日本人下頜神經(jīng)管進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)分支發(fā)生率為65%。Rashsuren等[14]對(duì)500例韓國(guó)人下頜神經(jīng)管進(jìn)行CBCT研究，分支發(fā)生率為22.6%，磨牙管型最常見，性別之間無差異。Villa?a-Carvalho等[15]通過CBCT對(duì)300例巴西人下頜神經(jīng)管進(jìn)行研究，分支發(fā)生率為26.67%，對(duì)男女及左右側(cè)分支發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，性別之間無差異，側(cè)別也無差異。Okumu等[16]對(duì)500例土耳其人的下頜管分布進(jìn)行回顧性評(píng)估，40%發(fā)現(xiàn)了下頜神經(jīng)管分支，最常見的類型是前行管型，在分支發(fā)生率方面，男性和女性之間無差異。Nithya等[17]對(duì)203例印度患者的CBCT掃描進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率為10.3%，不同位置的分支發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且大多數(shù)分支位于右側(cè)，性別間分支發(fā)生率無差異。Elnadoury等[18]使用CBCT評(píng)估埃及人群的下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生率，278例患者有151例(54%)存在下頜神經(jīng)管分支，前行管型是最常見的類型，其次是磨牙管型，性別、左右側(cè)、年齡及牙齒狀況之間均未發(fā)現(xiàn)差異。各研究顯示的下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率有所不同，可能與各地區(qū)的生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。

本研究通過CBCT對(duì)河南地區(qū)171例成人下頜神經(jīng)管進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，67例(39.18%)112側(cè)(32.74%)存在下頜神經(jīng)管分支，其中磨牙管型和前行管型較為多見。磨牙管型與第三磨牙關(guān)系密切，行智齒拔除術(shù)時(shí)，可能由于神經(jīng)管分支的存在而發(fā)生出血、麻木、疼痛、感覺異常等并發(fā)癥[19]。下頜骨外斜線區(qū)是自體骨移植術(shù)常用的取骨部位，當(dāng)忽略下頜神經(jīng)管分支時(shí)可能造成術(shù)中出血等。下頜后牙區(qū)種植時(shí)，下頜神經(jīng)管分支的存在可能會(huì)減少種植植入的骨量，因此，應(yīng)做好術(shù)前設(shè)計(jì)，避免神經(jīng)損傷等情況發(fā)生[20]。本研究分析發(fā)現(xiàn)下頜神經(jīng)管分支發(fā)生率在性別及側(cè)別方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與大多數(shù)研究結(jié)論一致，說明性別和側(cè)別對(duì)于下頜神經(jīng)管分支的發(fā)生意義不大，臨床操作時(shí)不需過多考慮這兩方面的因素影響。

綜上所述，CBCT能夠清晰顯示下頜神經(jīng)管及其分支的走行，臨床醫(yī)生進(jìn)行下頜后牙區(qū)的相關(guān)手術(shù)時(shí)，應(yīng)注意避開下頜神經(jīng)管及其分支的意識(shí)，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。