陳玉鵬 湯怡婷 楊麗平

膜性腎病是一種因上皮下免疫復(fù)合物沉積所致的以基底膜彌漫性增厚為主要病理特點(diǎn)的疾病。是中國成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展，膜性腎病的診斷和治療取得了長足進(jìn)步，然而僅有40%患者可自發(fā)緩解，仍然有30%患者表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，纏綿難愈；而高達(dá)30%患者對治療不敏感，并最終進(jìn)展為終末期腎衰竭[2]。對于該病的治療目前以糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物以及免疫抑制劑為主。膜性腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應(yīng)歸屬于中醫(yī)學(xué)“水腫”“陰水”等范疇。中醫(yī)藥可明顯改善膜性腎病臨床癥狀，減少尿蛋白、提高血清白蛋白、減輕水腫、減少藥物副作用，是治療膜性腎病的重要手段[3-4]。

蟲類藥是指藥用動物的干燥全體、除去內(nèi)臟的動物體或部分、動物的分泌物、排泄物、生理或病理產(chǎn)物以及蟲類加工品[5]。蟲類藥具有攻堅(jiān)破積、活血祛瘀、行氣活血等功用[6]。筆者認(rèn)為蟲類藥具有祛風(fēng)通絡(luò)、活血祛瘀、走竄通達(dá)、疏逐搜剔之特性，善用蟲類藥治療本病，臨床效果顯著，現(xiàn)將運(yùn)用蟲類藥治療膜性腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 膜性腎病的中醫(yī)病機(jī)

1.1 風(fēng)水相搏

“人之生也，感風(fēng)氣以生；其為病也，因風(fēng)氣為病”。風(fēng)邪具有輕揚(yáng)開泄、善行數(shù)變、風(fēng)性主動、百病之長的特性，為本病重要的致病因素?！端貑枴に疅嵫ㄕ撈罚骸坝露鴦谏?，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！泵鞔_指出風(fēng)水相搏是腎病水腫的主要病機(jī)。

筆者認(rèn)為風(fēng)邪是膜性腎病蛋白尿形成的關(guān)鍵因素：風(fēng)襲肺衛(wèi)，宣降失調(diào)，水道不通，風(fēng)水相搏，水濕泛溢。風(fēng)夾濕邪，困遏脾陽，土不制水，水濕壅塞則為水腫。同時腎氣虛衰，風(fēng)邪直中則腎不納氣，精氣不藏，精微下泄而成蛋白尿。

1.2 血水不利

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”；喻昌曾言“瘀血化水，赤縷外觀，其水不去，勢必變瘀之血，亦化為水”，表明血瘀可導(dǎo)致水腫，水病亦不離乎血。

筆者認(rèn)為血瘀貫穿膜性腎病始終,血能載氣，血行不暢，瘀血阻絡(luò)，經(jīng)氣不利，氣機(jī)郁滯不通，氣不行水，水濕停聚，瘀水互結(jié)日久，濕毒內(nèi)生，毒傷腎絡(luò)，致使臟腑功能衰竭[7]。文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，瘀血是膜性腎病的主要證素之一[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，腎病綜合征患者血液具有“濃、黏、凝、聚”的特點(diǎn)，易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[9]，這些臨床特征都是膜性腎病血瘀證的客觀依據(jù)。

1.3 陽虛水泛

陽虛水泛是腎病綜合征的主要病機(jī)之一，其中陽虛包括腎陽虛與脾陽虛。水之制在脾，水之主在腎。腎藏精，內(nèi)蘊(yùn)真陰真陽；腎陽能調(diào)節(jié)全身氣化過程，促進(jìn)精血津液的化生及代謝過程。腎陽虧虛，氣化失常，津液輸布障礙，致使水液不布，停積體內(nèi)則成水腫?！瓣庩栔?，陽密乃固”陽氣致密則陰精固守。腎陽不足，則精微外泄，導(dǎo)致蛋白尿；脾陽源于命火，腎陽虧虛，坎火不溫，上蒸脾土乏源，土不制水而為水腫。

2 膜性腎病的中醫(yī)診療思路

2.1 辨體質(zhì)

體質(zhì)是人體的健康水平和對外界的適應(yīng)能力，受先天稟賦和后天因素的共同影響。體質(zhì)的個性化造成疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的差異，決定了發(fā)病后證型的不同傾向。筆者在膜性腎病診療中強(qiáng)調(diào)首辨體質(zhì)，結(jié)合患者自身體質(zhì)從而準(zhǔn)確判斷病證易感性以及傳變規(guī)律，其中氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)是膜性腎病患者常見體質(zhì)類型。氣虛質(zhì)患者常易疲勞，伴有少氣懶言。氣虛不固，御邪無力，精氣失藏故見尿中帶血或尿濁。治療多選用防己黃芪湯重用黃芪。陰虛質(zhì)患者多形體偏瘦，兩顴偏紅伴潮熱口干，素體陰虛，易于感受溫邪，內(nèi)外相感，邪熱愈甚，熱傷腎水，封藏失司則見蛋白尿，耗傷津血，津血枯竭則不能托邪外出。故要注重滋陰藥物的運(yùn)用，常用六味地黃丸、二至丸等滋陰，佐用陳皮、茯苓等以防滋膩。濕熱質(zhì)患者形體多肥胖，面部油亮，口黏膩，大便黏膩不爽?！巴庑叭肜铮餄駷楹稀睗駸醿?nèi)停，與外邪膠結(jié)，郁遏膜原，氣化不利，水液代謝失常則發(fā)為水腫。治療宜用三仁湯等，以取分消走泄之意。

2.2 抓病機(jī)，定病位

膜性腎病多虛實(shí)夾雜，本虛包括陽虛、氣虛、陰虛等，標(biāo)實(shí)包括瘀血、濕毒及外感風(fēng)邪等[10]。而“水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾”。因此筆者在結(jié)合患者體質(zhì)基礎(chǔ)上先抓病機(jī)，次定病位，同時兼顧標(biāo)實(shí)之證。病位在肺者多表現(xiàn)為風(fēng)水相搏，癥見眼瞼浮腫為甚，常伴有惡寒、咽喉腫痛等，多選麻黃、防風(fēng)等載藥上行，宣肺利水；肢體困重伴有納差且低蛋白血癥較甚者，病位在脾，在應(yīng)用蟲類藥的同時宜選用白術(shù)、茯苓、陳皮健運(yùn)脾胃，行氣利水；血水不利者多合用當(dāng)歸芍藥散。陽虛水泛者多病位在腎，癥見腰以下腫甚，神疲乏力，小便清長，尿蛋白，舌淡、苔白、舌體胖大，脈沉細(xì)無力，可佐細(xì)辛、肉桂專引腎經(jīng)。病機(jī)明確，同時用相應(yīng)引經(jīng)藥，使蟲類藥直達(dá)病所。

2.3 審時機(jī)

膜性腎病病程長且病機(jī)復(fù)雜，應(yīng)用蟲類藥時要把握時機(jī)。發(fā)病初期多為正邪交爭，應(yīng)扶正驅(qū)邪，并輔以活血利水多用地龍、水蛭等，避免使用收澀之品而致“閉門留寇”；慢性遷延期多以本虛為主，氣血虛弱，避免使用辛溫走竄攻伐之品以更傷正氣，可用僵蠶、蟬蛻等輕清宣揚(yáng)之品。糖皮質(zhì)激素是西醫(yī)治療膜性腎病的主藥，蟲類藥有減毒增效的作用?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為糖皮質(zhì)激素屬于溫?zé)峒冴栔罚缀膫I陰[11]。在大劑量糖皮質(zhì)激素階段病機(jī)多以陰虛火旺，熱毒熾盛為主，故可選用水蛭、僵蠶、地龍、龍骨、牡蠣等性味咸寒，具有清熱解毒，滋陰潛陽功效的蟲類藥。激素撤減后期多以肝腎陰虛為主，宜選用補(bǔ)益之品如鱉甲、龜板等。此外，蟲類藥多為攻伐重劑應(yīng)中病即止，以防攻伐太過，使病情反復(fù)。

3 治療膜性腎病常用的蟲類藥

3.1 祛風(fēng)勝濕

太陽主表，風(fēng)邪襲表，由太陽經(jīng)直入，而太陽寒水與腎相對應(yīng)，風(fēng)邪乘腎虛衛(wèi)外不足而伏于腎絡(luò)，致使水濕停聚發(fā)為腎病綜合征。風(fēng)濕相搏則為腫。筆者常用僵蠶、蜈蚣、蟬蛻等蟲類藥以祛風(fēng)勝濕，療效顯著。

僵蠶性平，味咸、辛，歸肝、肺經(jīng)?！队耖彼幗狻份d其有“活絡(luò)通經(jīng)，祛風(fēng)開痹”的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明僵蠶具有抗血栓、抗凝、抗驚厥等作用[12]。僵蠶氣薄，輕浮而升，上能宣暢肺氣，通調(diào)水道；中能疏肝氣，散痰濁；下能祛腎風(fēng)，降低蛋白尿。且僵蠶性平和，攻邪除風(fēng)而不傷正。動物研究證明，僵蠶粉膠囊可降低腎組織勻漿和血清中丙二醛含量，具有良好的控制蛋白尿的作用[13]。

蜈蚣性溫，味辛，入肝、心經(jīng)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言“走竄之力最速，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之”，具有搜風(fēng)通絡(luò)、息風(fēng)定痙的作用。國醫(yī)大師顏德馨認(rèn)為“水無風(fēng)則平靜而澈，遇風(fēng)則風(fēng)起泛濁”[14]。蛋白尿纏綿不愈往往與風(fēng)邪密切相關(guān)。蜈蚣配伍僵蠶祛風(fēng)之力更強(qiáng)，治療蛋白尿有奇效。膜性腎病日久，水濕停聚，釀為濁毒，深伏臟腑，可應(yīng)用蜈蚣開瘀解毒。

蟬蛻味甘咸性平，歸肺、肝經(jīng)，功擅疏散風(fēng)熱、利咽開音、透疹止癢、明目退翳、熄風(fēng)解痙?！侗静菥V目》云“蟬乃土木余氣所化，飲風(fēng)吸露，其氣清虛，故其主療皆一切風(fēng)熱之證”。占教授常用蟬蛻，取其輕清宣上之性，祛邪外出，尤其是外感后復(fù)發(fā)者其效尤著。正如《本經(jīng)疏證》：“陰中之清陽既達(dá)，裹纈之穢濁自消?！睆堊诙Y教授亦常與健脾益氣之品合用以祛邪外出并有利于臟腑功能恢復(fù)[15]。

3.2 活血祛瘀

膜性腎病患者水濕內(nèi)停，腎絡(luò)痹阻，則瘀血內(nèi)生。加之脾不健運(yùn)，出現(xiàn)高脂血癥，血液處于高凝狀態(tài)，致使瘀血更甚。筆者認(rèn)為瘀血是本病主要的標(biāo)實(shí)證，可用水蛭、地龍活血祛瘀通絡(luò)，防止血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

水蛭性平，味咸苦，歸肝、膀胱經(jīng)，具有破血逐瘀的功效。張錫純贊其“破瘀血不傷新血，專入血分而不傷氣分”?！侗窘?jīng)》記載其“利水道”的作用，活血利水可用于治療膜性腎病久治不愈之水腫。地龍味咸性寒，入肝、肺、腎經(jīng)，具有通經(jīng)活絡(luò)、利水消腫的功效。水蛭、地龍均味，咸走血且咸養(yǎng)腎，配伍尤善治療腎絡(luò)血瘀，通經(jīng)利水之效愈佳，有效降低血脂、降低血液黏稠度、降低尿蛋白、延緩腎功能不全的進(jìn)展。占教授常生黃芪與地龍配伍，蛋白尿甚者加水蛭，取補(bǔ)陽還五湯之意以益氣活血利水消腫。

3.3 溫補(bǔ)陽氣

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒?！标柼搫t寒，腎陽不足，溫煦失職，氣不化水，水濕潴留。葉天士言“血肉有情，栽培身內(nèi)精血”，蟲類藥為血肉有情之品，聲色相應(yīng)，具有一定的補(bǔ)益培元效果。露蜂房等蟲類藥可溫補(bǔ)腎陽，助津液氣化。

露蜂房味甘，性平，入肝、胃、腎經(jīng)，具有攻毒、祛風(fēng)、殺蟲的功效。國醫(yī)大師朱良春據(jù)唐《新修本草》治療“遺尿失禁”之記載，《子母秘錄》治二便不通等文獻(xiàn)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為其蠲痹溫腎、益陽納氣、通調(diào)二便的作用，對機(jī)體有強(qiáng)壯調(diào)整作用[16]。筆者認(rèn)為露蜂房專補(bǔ)命門之火，溫腎中元陽。與鹿角霜相伍，二者均能溫腎助陽，除此露蜂房還具有攻毒的功效，兩者攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)腎陽助氣化，加速濁毒代謝，可應(yīng)用于膜性腎病伴腎功能不全患者。

4 運(yùn)用蟲類藥的經(jīng)驗(yàn)與特點(diǎn)

4.1 選劑量

選擇合適的劑型和用量是蟲類藥發(fā)揮最大療效的關(guān)鍵因素?！吧⒄呱⒁?，去急病用之”。蟲類藥入散劑可發(fā)揮其走竄攻伐之性，增強(qiáng)搜風(fēng)剔絡(luò)、活血通絡(luò)的功效。蟲類藥含較多蛋白質(zhì)，煎煮會導(dǎo)致蛋白變性，研成粉末沖服或裝入膠囊中服用為宜。散劑用量要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于湯劑，可節(jié)約藥材降低費(fèi)用。針對病程纏綿日久，正虛邪戀的患者，應(yīng)遵葉桂“宿邪宜緩攻”之法，常用丸劑以取“丸者緩也”之意?！秹粝P談》言：“無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者須用丸?！蓖鑴┛山档拖x類藥的毒性。

鱉甲、龜板、露蜂房、鹿角霜等具有補(bǔ)益作用的蟲類藥則以入湯劑久煎，劑量10～15 g左右。僵蠶、蟬蛻等其性輕揚(yáng)，宣肺祛風(fēng)時應(yīng)選用小劑量3～6 g為宜。水蛭、土鱉蟲、蜈蚣等化瘀通絡(luò)且走竄力強(qiáng)之品易傷人正氣，其有效成分多為異體蛋白，需防止過敏，故應(yīng)用時常逐步加量，起始用量為3～6 g，病重者逐步加至10～15 g。

4.2 精配伍

蟲類藥多藥性峻烈且多為有毒之品，故精當(dāng)?shù)呐湮槭菧p毒增效的必需。藥性溫燥，具有搜風(fēng)剔絡(luò)之藥如全蝎、蜈蚣等，易耗傷津液，應(yīng)佐以麥冬、生地、沙參等以滋補(bǔ)陰液。水蛭、地龍等活血祛瘀之藥，易動血耗血，且性味多咸寒，宜配伍當(dāng)歸、熟地等養(yǎng)血之品。內(nèi)服之藥必經(jīng)脾胃之受納、運(yùn)化，故在應(yīng)用蟲類藥時要注意配伍健運(yùn)脾胃之品，一方面防止蟲類藥攻伐太過損傷脾胃，另一方面補(bǔ)中益氣健脾增效?？膳浜蠎?yīng)用茯苓、白術(shù)、山藥、炒麥芽等顧護(hù)脾胃，加陳皮、木香、黨參、黃芪益氣行氣。

5 驗(yàn)案舉隅

患者，女，59歲。主訴：面部、下肢浮腫6月余?，F(xiàn)病史：患者6月前無誘因出現(xiàn)面部及下肢水腫，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)腎活檢確診為“II期膜性腎病”，予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療不效，查尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量8.1 g/24 h，空腹血糖6.6 mmol/L，膽固醇6.8 mmol/L，為求中醫(yī)診治來中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腎病科就診?？滔掳Y見：面部及下肢浮腫，乏力，心悸，形寒肢冷，腰困痛，納少眠差，尿頻，便溏，小便泡沫多。舌黯苔薄白胖大，脈沉。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎陽虛證。治則：益氣溫陽，活血利水。處方：黃芪15 g、杜仲20 g、桂枝10 g、山茱萸6 g、當(dāng)歸15 g、桃仁10 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、澤瀉20 g、牡蠣15 g、水蛭6 g、蜈蚣1條、防風(fēng)10 g、白花蛇舌草30 g、穿山龍30 g。水煎服7劑，日1劑，早晚分服。復(fù)診患者訴水腫較前減輕，食欲明顯好轉(zhuǎn)，繼服上方加減35劑患者浮腫消失，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，隨訪一年未見復(fù)發(fā)。

按 患者老年女性，天癸竭，腎氣已衰，平素畏寒乏力，為陽虛體質(zhì)。素體陽虛，腠理不固，感受風(fēng)邪，循經(jīng)入里，風(fēng)邪客于腎則臟腑失調(diào)，腎陽失于溫煦，氣化失司則形寒肢冷、尿頻，腎不藏精，精微下泄則見蛋白尿。肺、脾、腎互相影響水液代謝失常，發(fā)為水腫。結(jié)合舌暗苔薄白舌體胖大，脈沉屬脾腎陽虛，血瘀水停之象。方中生黃芪、茯苓、白術(shù)益氣健脾以培土制水；杜仲、山萸肉以溫腎填精；桂枝溫陽助氣化；當(dāng)歸、桃仁、水蛭活血利水消腫，其中水蛭還能改善血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓發(fā)生。牡蠣潛陽，陳修園言其具有“引泛濫之水歸其宅”的作用。防風(fēng)配伍蜈蚣祛風(fēng)通絡(luò)，取“風(fēng)能勝濕”之意，可治療久治不愈的蛋白尿。白花蛇舌草、穿山龍解毒活血利水，為治療大量蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)藥對。