王丹 徐江喜 杜蕓 朱躍蘭

骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)降低了患者的生活質量還給家庭帶來了負擔，但目前為止尚無特效治療藥物[1]。中醫(yī)學認為骨關節(jié)炎的病機為肝脾腎虧虛，痰瘀阻滯，病性為本虛標實，治療以補虛為主，佐以活血化瘀之藥[2]。本病病情復雜，涉及多個臟腑，宏觀辨證難以進行準確定位，近來越來越多的科研工作者開始關注玄府的微觀結構，提出了“腎玄府”“肝玄府”“心玄府”等。骨骼中的微觀結構與玄府相類，功能與玄府一致。故筆者擬從微觀結構骨玄府探討骨關節(jié)的病因、病機及治療方法。

1 骨玄府內涵

“玄府”之名最早見于《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也”。楊上善[3]認為“汗之空，名玄府者，謂腠理也”，明確提出了玄府又名汗孔亦即腠理。劉完素進一步發(fā)展了玄府理論，認為玄府是人身普遍存在的微小結構，是氣機升降的門戶，萬物皆有玄府，玄府具有運行氣血津液的功能，其性以開闔為順，以閉塞為逆。正如劉完素在《素問玄機原病式》中[4]所言：“皮膚之汗孔謂泄氣液之孔竅也……然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”“玄府乃精神榮衛(wèi)，血氣津液出入流行之紋理。”現代研究發(fā)現玄府與微循環(huán)、離子通道、細胞間隙相類[5]。

骨骼外部致密，內部有類似蜂巢的空隙組織，有很多孔、竅、道，形態(tài)上與腠理相似[6]。根據現代解剖學可知骨骼由骨膜、骨質、骨髓構成，骨髓中有血管、淋巴管、空腔管道樣結構及神經等，這些微觀結構能夠實現骨細胞組織液的流動及生理信號的傳導，對骨骼的生理代謝意義重大。研究表明豐富的毛細血管網絡參與了軟骨骨化與骨折修復，調節(jié)血管有助于控制老化導致的骨質流失[7]。根據中醫(yī)取象比類的觀察方法，骨骼中細小空腔結構與玄府相類。這些空腔組織功能與玄府相似，同為內外進出的門戶。因此，骨骼中空腔組織的結構和功能與玄府“開合有度、分布廣泛、結構精微”等特性相符，故可稱為骨玄府[8]。近年來，越來越多的學者開始研究骨玄府在骨關節(jié)疾病中的應用。江花等[9]認為骨玄府與骨質中的哈弗氏系統(tǒng)相對應，“哈弗氏系統(tǒng)管道—黏合線—骨小梁”是骨玄府的微觀結構基礎。曹金鳳等[10]認為骨玄府廣泛存在于骨膜、骨質、骨髓中，三者通過骨玄府進行溝通，共同調節(jié)骨的發(fā)育。雖然各家對骨玄府的具體分類意見不同，但都認同骨玄府的存在。筆者學術團隊認為骨玄府廣泛存在于骨膜、骨質、骨髓等各種組織中，是結構和功能的統(tǒng)一。骨玄府包括骨膜中的毛細血管網絡，骨密質中骨板間的骨腔隙、哈弗斯管、伏克曼管、滋養(yǎng)動脈通道、基質微孔、骨小梁間隙、骨小梁中骨板的間隙、骨髓中的血竇等，均屬于骨玄府。骨玄府功能與玄府類似，是氣液疏布的門戶，通過骨玄府，氣液進行正常的交換，骨骼得到氣血津液的濡養(yǎng)，保證功能的發(fā)揮。正如《太素·骨空》所載：“骨上有空，言五谷津液入此骨空滋腦髓也，此骨空種數所在難分，此皆可知者，不可知者故置而不數也?！?/p>

2 骨關節(jié)炎的病因病機是內外因素導致骨玄府閉密，氣液交換受阻

2.1 風寒濕邪導致骨玄府閉密不通

《素問·痹論篇》載：“風寒濕三氣雜至合而為痹也。其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹。”風寒濕邪侵襲是導致骨關節(jié)炎的主要外因，根據風寒濕偏盛的不同可分為風痹、寒痹、濕痹。風性開泄，善動而不居，既可單獨傷人又能與寒濕相兼為病。如《素問·風論篇》載：“風氣藏于皮膚之間……腠理開則灑然，寒閉則熱而悶。”骨玄府結構精微，多為網狀、管道狀結構，易受邪氣侵襲出現堵塞、變形及萎縮。風寒濕邪侵襲，客于筋膜，氣血津液流通受阻，津液停聚而成有形之邪，堵塞骨玄府導致骨骼失養(yǎng)，發(fā)為骨關節(jié)炎，這是骨玄府閉密不通的外在因素。正如《葉選醫(yī)衡》所載：“痹者，閉塞不通也，為風寒濕三氣雜至，感于皮肉筋骨，閉阻血脈，血液運行不暢而不通也。風寒濕三氣中，如一氣獨盛，即能成痹?！?/p>

2.2 肝腎虧虛，氣血不足，骨玄府失榮而萎閉

玄府是氣液交換的門戶，其功能的發(fā)揮依賴氣血的濡養(yǎng)。若肝腎虧虛，氣血不足，可導致骨玄府失榮，出現萎縮變形而不通。腎藏先天之精，腎精隨著年齡的增長而衰減，骨關節(jié)炎中老年患者居多?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈份d：“女子七歲，腎氣盛……七七天癸竭，丈夫八歲，腎氣實……七八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！蹦I精化腎氣，腎氣分陰陽，通過腎氣的蒸騰氣化作用滋潤濡養(yǎng)四肢孔竅。老年患者腎精耗損，肝血虧虛，氣血不足，骨玄府失榮而萎縮閉密，這是骨玄府不通的內在因素。正如《黃帝內經太素》所載：“骨節(jié)相屬之處無液，則骨屬屈伸不利，以及色夭，腦髓消，脛酸，耳數鳴?！?/p>

玄府是氣液運行的門戶，玄府通暢則氣液運行正常，可以發(fā)揮濡養(yǎng)四肢、肌膚、經絡、骨髓的作用，若玄府閉密氣液交換受阻則氣血運行失常，機體功能失調。正如劉河間所言：“其目無所見，耳無所聞，鼻不聞香，舌不知味，筋痿，骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而氣液血脈榮衛(wèi)精神不能升降出入故也”。玄府以通為用，無論外感或內傷均能導致玄府閉密[11]。骨關節(jié)炎屬于風濕性疾病，病因包括內外兩端[12]。在內外因素共同作用下骨玄府閉密，氣液流通受阻，筋骨失養(yǎng)，四肢關節(jié)出現功能活動障礙。綜上，骨關節(jié)炎的病因病機是肝腎虧虛，氣血不足，加之感受風寒濕邪，導致骨玄府閉密，氣液交換受阻，骨骼失養(yǎng)。

3 開通骨玄府是治療骨關節(jié)炎的重要方法

因外邪或內傷之邪導致骨玄府閉密，開闔失司，氣液交換受阻，骨骼失養(yǎng)，導致骨關節(jié)炎的發(fā)生。根據骨玄府“以通為順，貴開闔”的特性，治療應以“通”字立法。然通之之法不應局限于通下之法，凡能去除導致不通之病因者皆為通法?！夺t(yī)學真?zhèn)鳌ば母雇础份d：“但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也，若必以下泄為通，則妄矣?！遍_通玄府的主要方法包括風藥通玄、祛瘀通玄、辛溫通玄、填精通玄、調血通玄、外治通玄等方法。

3.1 風藥通玄

風藥概念發(fā)源于金元時期張元素創(chuàng)立的“藥類法象”理論?！稖罕静荨费裕骸帮L升生，味之薄者，陰中之陽，味薄則通，酸苦咸平是也”，闡明了風藥具有升散，味薄質輕之特性。《神農本草經百種錄》載：“凡藥之質輕而氣盛者，皆屬風藥”。風藥味辛質薄，性主升浮，具有“升、散、透、竄、通、燥、動”等特性[13]?；陲L藥的特性，風藥具有開、散、通等功效。風藥治療多種疾病的基礎在于風藥具有開通玄府的特性，風藥不僅能開通皮膚之玄府，也能開通臟腑之玄府[14]。有學者認為風藥以其辛散、走竄、宣通、輕靈活潑之性，不僅能開發(fā)膚表的毛孔，還可上行下達，內透外散，貫穿周身節(jié)骨毛竅，使氣血周流，津液暢達[15]。玄府為氣血津液升降疏布的門戶，是神機出入之所，以通為順。若玄府閉密則氣機升降出入失常，百病叢生。風藥以其獨特之性，被認為是開通玄府最有效、最常用之藥[16]。

《素問·風論篇》載：“風氣藏于皮膚之間，內不得通，外不得泄……與衛(wèi)氣相干，其道不利……衛(wèi)氣有所凝而不行，故其肉有不仁也?！憋L寒濕之邪侵犯機體，藏于分肉之間，與陽氣相搏結，逆于肉里，傳于筋膜，導致骨玄府開闔失常，氣液流通受阻，筋骨失養(yǎng)發(fā)為骨關節(jié)炎。風藥善動而不居不僅能夠直接作用于骨玄府，打開閉密之骨玄府，而且風藥具有祛除寒濕之邪的功效。寒邪凝滯收引，易阻塞氣機，寒邪侵襲骨玄府，導致骨玄府收縮，氣液流通受阻。風藥味辛性溫，具有向外發(fā)散、布散、宣散的特點。李東垣認為“凡治風之藥皆辛溫，上通天氣，以發(fā)散為本”。溫能祛寒，辛能宣散，使寒邪凝滯的骨玄府恢復正常。濕為陰邪，其性粘滯，易阻塞氣機，濕邪侵襲，阻滯骨玄府，導致骨玄府氣液流通受阻。風藥多芳香，性辛溫，具有祛風除濕的功效。李東垣在《蘭室秘藏》中指出: “圣人立治之法，既濕氣大勝，以所勝治之，助甲木( 膽氣)上升是也。故經云:‘風勝濕’”。此外，風木者為春天之氣，具有靈動之性。風藥不僅可以通過行氣、活血等功效疏散堵塞骨玄府之痰瘀濕濁等病理產物，又能夠芳香醒脾，從源頭消除痰濕之邪，間接疏通骨玄府。針對骨玄府閉密的主要病機，風藥開玄成為治療骨關節(jié)炎的重要治療方法。骨玄府通暢，氣血精微能夠濡養(yǎng)骨關節(jié)。此即王冰所言：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達?！?/p>

3.2 祛濁通玄

關于“濁”的論述最早見于先秦中醫(yī)典籍中。《靈樞·逆順肥瘦》曰：“刺壯士真骨，堅肉緩節(jié)監(jiān)監(jiān)然，此人重則氣澀血濁。”提出了“血濁”的概念。濁邪是痰濁、血瘀的前期階段[17]。濁邪導致津液輸布障礙，出現痰飲等有形之邪。濁邪積聚，使血液質地失其清濁，進而導致瘀血的發(fā)生。濁邪可隨氣血流行至人體全身，上下內外，無處不至，又可阻滯氣機，故可導致多種疾病的發(fā)生[18]?！鹅`樞經·陰陽清濁》載“清者其氣滑，濁者其氣澀”。玄府以開闔為順，以閉塞為逆，濁邪氣澀，易阻滯玄府，導致玄府氣液運行受阻。骨玄府結構精微，濁邪既能直接阻滯骨玄府，又能發(fā)展成為痰瘀之邪阻滯骨玄府。

祛濁通玄法主要是通過活血祛瘀、化痰通絡等法祛除濁瘀痰邪，清除骨玄府開闔之障礙，使骨玄府功能恢復正常。濁邪穢濁，可直接侵襲骨玄府，導致骨玄府開闔功能失常，氣液流通受阻，絡脈阻滯而成瘀血。濁邪隨氣血流行，無處不到，若停積臟腑，可阻滯臟腑氣機，導致臟腑功能失調。腎為先天之本，內藏精氣，肝主氣機，濁邪為病最終可致肝腎虧虛，氣血不足。氣血不足，推動無力，則濁邪更甚，最終發(fā)展為痰濁瘀邪。正如《儒門事親》所言：“風寒暑濕之邪，結搏于皮膚之間，滯于經絡之內，或發(fā)痛注、麻痹、拘攣?！敝委燄鰸嶂俺x用活血化瘀，益氣祛痰之藥外，尚需選用一些藤類藥及蟲類藥以增強祛濁通玄的作用。藤類纏繞蔓結，狀如網絡，藤蔓類藥物大多性溫，味苦辛，具有祛風、解毒、通絡等功效，根據其特性常用于治療風濕關節(jié)病變[19]?！侗静荼阕x》載：“凡藤蔓之屬，皆可通絡宣風?！惫趋乐袕V泛分布血管、淋巴管和其他的空腔管道結構，狀如網絡，其形與藤曼相似，根據中醫(yī)學同氣相求之理，可用藤蔓類藥物加強祛濁通玄的功效。蟲類藥物性善走竄，又能祛瘀是通玄的良藥。對于痰瘀阻滯骨玄府較甚，草木之藥難以蕩滌者可選蟲類藥治療。正如葉天士所言：“飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通”“輒仗蠕動之物，松透病根”。骨玄府結構精微，一般藥物很難直達病所，而蟲藥既能祛濁通玄又能引藥深達骨玄府，最終達到祛濁通玄的目的。

3.3 辛溫通玄

《素問·離合真邪論篇》載：“天寒地冷，則經水凝泣……寒則血凝泣”。論述了自然界寒冷的天氣可導致經脈凝滯，氣血運行不暢?！端貑枴ふ{經論篇》載:“血氣者，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之”。論述了人體氣血喜溫惡寒的特性。因此，若要使氣血運行通暢機體必須保持一種“溫”的狀態(tài)。因外感寒濕之邪損傷陽氣或腎陽虛衰導致機體“溫”的狀態(tài)被打破，可出現氣血運行不暢，骨玄府失榮。若要使骨玄府通暢必須先改善經脈氣血運行的大環(huán)境，氣血運行通暢則骨玄府得養(yǎng)，開闔功能恢復正常[20]。

人體之氣血，喜溫而惡寒。辛溫之藥氣味芳香，性擅流通，辛以散之，溫而行之，可使氣血運行正常。因此，在治療骨關節(jié)炎時可適當應用辛溫之藥糾正陰陽的失衡，使機體恢復“溫”的狀態(tài)，則氣液運行正常，骨玄府得到濡養(yǎng)。辛味藥多發(fā)散，具有濡潤骨玄府的作用。正如《素問·臟氣法時論篇》載: “辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。以辛味行散之力助氣液直達骨玄府，起到“濡潤”骨玄府的作用。正如張錫純所言:“ 香竄之氣，內而臟腑筋骨，外而經絡腠理，倏忽之間莫不周遍”。

3.4 填精通玄

張景岳言“肝腎為子母，其氣相通也”。腎藏精，肝藏血，乙癸同源。腎精不足，母病及子，導致肝血亦虛?！端貑枴り庩枒蟠笳撈份d“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”指出了肝腎的密切關系。肝腎精血虧虛，氣血虛少，不能濡養(yǎng)骨玄府導致骨玄府失榮而閉密。腎主骨生髓，腎虛髓空，骨玄府化源不足，導致骨玄府萎縮而閉密。正如《靈樞·癰疽》載：“骨傷則髓消，不當骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮”。因此，肝腎虧虛是骨關節(jié)炎發(fā)病的主要內因。

《中藏經·論筋痹》載“筋痹者……宜活血以補肝，溫氣以養(yǎng)腎”，指出了補益肝腎治療“筋痹”的方法。通過補益肝腎使氣血充足，骨玄府得養(yǎng)，開闔通暢。據《素問·奇病論篇》載：“形不足者，溫之以氣，精不足者，補之以味”及《景岳全書》：“治痹之法最宜峻補真陰，使血氣流行”。補益肝腎需用味厚質重之品，且藥量宜大，使藥物直達病所。通過補益肝腎使骨玄府通暢，即宗“塞因塞用”之旨。

3.5 調血通玄

調血通玄即通過健運脾胃，補益氣血，祛除血流不暢之因素，使氣血通暢?！端貑枴ふ{經論篇》載：“人之所有者，血與氣耳?！标U明了氣血是人體重要的組成部分，氣血充足機體功能正常，正如《素問·五臟生成篇》載：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！逼⑽笧楹筇熘?，氣血生化之源，脾胃健運則氣血充足，運行正常。氣血運行正常能夠濡養(yǎng)骨玄府，則骨玄府開闔功能正常，若氣血不足骨玄府失榮出現骨玄府萎縮而閉密；或氣血運行不暢，病理產物蓄積，堵塞骨玄府出現骨玄府閉密。因此，應用健運脾胃，調理氣血之法使氣血充足，病理產物清除則骨玄府得養(yǎng)。即《素問·至真要大論篇》：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”之意。

《傷寒論》載：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”。脾胃虛弱，氣血不足，風寒濕等邪可直接客于骨玄府，導致氣液流通受阻，骨玄府閉密?！秲韧鈧婊笳摗费裕骸皟葌⑽?，乃傷其氣；外感風寒，乃傷其形?！蓖ㄟ^調理脾胃，使氣血充足，正氣存內，外邪不易侵襲。脾胃乃生痰之源，濕邪日久，聚而生痰，痰瘀交結阻滯骨玄府，出現關節(jié)腫脹僵硬等癥狀，所謂“濕盛則腫”。通過調理脾胃使脾胃運化功能正常，而無生痰濕之機。正如《葉選醫(yī)衡·痹證析微論》載：“治著痹者利濕為主，祛風散寒仍不可少，大抵參補脾補氣之劑，蓋土強可以制濕而氣自足，自無頑麻也?！币虼?，在治療骨關節(jié)炎時要注重健運脾胃，脾胃健運則氣血充足，濕邪得祛，骨玄府恢復開闔功能。即所謂“脾旺能勝濕，氣足無頑麻”。

3.6 外治通玄

《理瀹駢文》載：“外治之理即為內治之理，外治之藥即為內治之藥，所異者法爾?！敝嗅t(yī)外治法治療骨關節(jié)炎由來已久?！饵S帝內經》載：“病在骨，淬針藥熨?！蓖庵畏ǚN類眾多，常見的包括中藥外敷、中藥溻漬、中藥燙熨、推拿、針灸等方法。中藥外敷、中藥溻漬、中藥燙熨通過局部治療，一方面使病變局部溫度增高，血管擴張，增加局部血流，使血流通暢，骨玄府得養(yǎng)；另一方面又能加速藥物透皮吸收，使藥物滲透至骨玄府?！缎紊庠\簡摩》載“細絡即玄府也”。針灸刺絡、推拿手法具有暢通經絡、放松肌肉、調動氣血運行的作用。骨關節(jié)炎患者表現為膝關節(jié)周圍肌肉痙攣，肌張力增高，毛細血管痙攣，導致血流不暢，產生瘀滯，因此可通過推拿、針灸手法解除肌肉及毛細血管痙攣，使氣血運行通暢，清除有形之邪，暢通骨玄府。

4 結語

綜上所述，玄府理論是對于中醫(yī)藏象理論的補充和發(fā)揮，具有廣泛性，萬物皆有玄府，骨玄府是對玄府理論的發(fā)展和補充[21]。骨玄府結構精微，是氣液疏布的門戶。因肝腎精血不足，氣血虧虛骨玄府失養(yǎng)而萎縮閉密，或因風寒濕等外來之邪堵塞骨玄府而閉密是骨關節(jié)炎的主要病因。內外因素導致骨玄府閉密，開闔功能失常，氣液交換受阻，關節(jié)失養(yǎng)是骨關節(jié)炎的基本病機。筆者學術團隊認為骨玄府具有“以通為順”之性。因此，在治療上要以“通”字立法，通過“通”法使藥物能夠直達病所，祛除病理產物，暢通骨玄府，使骨玄府恢復正常的生理功能。然上述開通骨玄府的方法并不是孤立的，而是綜合運用，相輔相成的。如在使用祛風藥時可加入辛溫藥和活血化瘀藥多種途徑開通骨玄府。骨關節(jié)炎多有肝腎不足，氣血虧虛的一面，因此在治療時需加入補肝腎，益氣血之品，然補益藥物多滋膩礙胃，可加入少量風藥使“補而不膩”。風藥及辛溫藥多辛散耗氣，容易耗傷陰液，導致骨玄府失養(yǎng)，因此，在使用風藥及辛溫之藥時需注意加入補益氣血之品，還需加入潤燥柔潤之品?；诠切囊暯翘接懝顷P節(jié)炎的病因病機，并通過“通”法，使治療更加有效。