王莉茹 唐璐 李薇 劉嬌嬌 林丹 周莉 崔方圓

多發(fā)性硬化(multiple sclerosis，MS)是一種免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病[1]。本病影響全球約220萬(wàn)人[2]，好發(fā)于20～40歲青壯年，臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙、肢體感覺(jué)障礙以及視力障礙為主。由于本病具有復(fù)發(fā)—緩解的特點(diǎn)，加重了個(gè)人及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降[3-4]。目前，MS的確切病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為由于自身免疫系統(tǒng)缺陷、遺傳易感性、環(huán)境暴露等因素，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變[5]。西醫(yī)治療以降低發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)及延緩疾病進(jìn)展為主，用糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白和疾病修飾藥物治療[6]，但價(jià)格昂貴、副作用大、不良反應(yīng)多。

隨著臨床研究的發(fā)展，中醫(yī)對(duì)MS的認(rèn)識(shí)不斷深入，中醫(yī)藥治療本病的療效性和安全性得到臨床肯定。筆者通過(guò)文獻(xiàn)研究學(xué)習(xí)逐漸得出，濕熱為MS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要病理因素，從濕熱論治，以清熱利濕為治療大法，施以中醫(yī)藥，能取得良好的臨床療效。故本文就濕熱論治MS的中醫(yī)理論基礎(chǔ)進(jìn)行闡釋。

1 濕熱病邪與痿證的古籍認(rèn)識(shí)

中醫(yī)文獻(xiàn)資料中無(wú)MS的確切病名，當(dāng)代醫(yī)家多根據(jù)臨床癥狀將其劃歸為“痿證”“痹證”“風(fēng)痱”“青盲”“視瞻昏渺”“痙病”“虛勞”等范疇。研究發(fā)現(xiàn)，本病首發(fā)癥狀以肢體無(wú)力最常見(jiàn)[7]，屬痿證者大約占80%以上[8]，故現(xiàn)代醫(yī)家多以“痿證”命名。

《素問(wèn)·生氣通天論篇》云：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為痿?！泵鞔_指出了濕熱致痿的觀點(diǎn)?！夺t(yī)林繩墨》記載“痿之一癥，全在濕熱”，且“熱傷于氣，不能舒暢其筋，故短而為拘攣者矣。濕傷其血，則血不養(yǎng)筋，而筋不束骨，故小筋弛長(zhǎng)而為痿弱者矣”，指出濕熱內(nèi)蘊(yùn)可導(dǎo)致痿證[9]?！端貑?wèn)·痿論篇》言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”《癥因脈治》曰“時(shí)令之濕熱加臨，肥甘之濕熱內(nèi)積；或濕熱中于皮膚……則馳長(zhǎng)為痿矣”，提示濕從外來(lái)。而內(nèi)濕與外濕相互影響，外濕引動(dòng)內(nèi)濕，以內(nèi)濕為基礎(chǔ)，正如《濕熱病》所言“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱”[10]。

濕熱致痿，除侵襲脾土外，亦可傷及他臟。《蘭室秘藏》言“燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源。源絕則腎虧，痿厥之病大作。腰以下痿軟，癱瘓不能動(dòng)”，闡明肺金受濕熱所傷，致腎水不生，腎臟虧虛而致痿。《脾胃論》曰“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之，不然，則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱”，認(rèn)為肝主筋，腎主骨，濕熱乘腎肝致筋骨肌肉失養(yǎng)，肢體痿弱不用而發(fā)為痿證?！稄埵厢t(yī)通·痿》曰：“痿起于陽(yáng)明濕熱?！?/p>

因此，從古代醫(yī)家對(duì)濕熱論治痿的認(rèn)識(shí)可以看出，濕熱是MS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中不可忽視的重要因素，從濕熱論治MS能夠?yàn)榕R床實(shí)踐闡明思路。

2 從濕熱論治MS的理論基礎(chǔ)

2.1 濕熱致病特點(diǎn)與MS臨床表現(xiàn)密切相關(guān)

首先，中醫(yī)理論認(rèn)為濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，其性重濁黏滯，易阻氣機(jī)，氣不行則濕不化，膠著難解，致病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不易速除；病久體虛，脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久易化而為熱，或外感邪氣，循經(jīng)入里化熱，與體內(nèi)之濕相合，濕熱膠著，若油入面，致病遷延難愈，均與MS呈現(xiàn)緩解—復(fù)發(fā)的特點(diǎn)相符。同時(shí)，隨著病情發(fā)展?jié)駸嶙C又形成諸多變證，濕熱、瘀血、風(fēng)邪、陰虛互為因果形成惡性循環(huán)，使MS病機(jī)更趨復(fù)雜，病情更加頑固[11]。

其次，濕熱之邪與MS的證候特點(diǎn)具有相關(guān)性。急性期患者在先天稟賦不足的基礎(chǔ)上，因外感風(fēng)濕熱邪，或因嗜食肥甘辛辣損傷脾胃，脾胃受損，水谷精微不化，漸聚成濕，或因服用激素藥物傷陰而致濕邪不得化，濕郁化熱，濕與熱合致使?fàn)I衛(wèi)運(yùn)行受阻，氣血運(yùn)行不利，浸淫肌膚，阻滯經(jīng)脈，濕熱下注，陽(yáng)氣輸布障礙，而出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等感覺(jué)異常表現(xiàn)[12]。濕熱久羈不去，阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血，瘀血日久易化火傷陰，陰虧于下，陽(yáng)亢于上而動(dòng)風(fēng)；同時(shí)濕熱郁久化火，耗氣傷津致肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而出現(xiàn)眼震、共濟(jì)失調(diào)等動(dòng)風(fēng)表現(xiàn)；肝血虧虛，目失所養(yǎng)，則出現(xiàn)視力障礙。濕熱日久，煉液成痰，痰濁上擾，蒙閉清竅，擾亂神明則出現(xiàn)強(qiáng)哭強(qiáng)笑、淡漠、抑郁、嗜睡等精神障礙表現(xiàn)。濕熱下注膀胱，腎與膀胱氣化功能失調(diào)，而出現(xiàn)小便異常癥狀。

2.2 濕熱留伏，復(fù)感外邪致MS反復(fù)發(fā)作

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“冬傷于寒，春必溫病……秋傷于濕，冬生咳嗽”，邪氣外侵而不發(fā)病，藏于經(jīng)脈臟腑之間，為伏邪之病。《素問(wèn)·生氣通天論篇》記載：“秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥。”《伏邪新書》曰：“感六淫而不即病，過(guò)后方發(fā)者總謂之曰伏邪……有已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)亦謂之伏邪?！标U述了伏邪致病伺機(jī)而發(fā)、易于反復(fù)的特點(diǎn)[13]。

濕與熱合，熱熾濕郁，充斥三焦，熱入濕中，如蜜之黏滯，膠結(jié)不解，濕熱伏藏，膠結(jié)于體內(nèi)，難以清解，遷延難愈，成為“濕熱伏邪”[14]。濕熱具有濕與熱的雙重特性，濕甚則陽(yáng)微，熱甚則耗陰，最終導(dǎo)致陰陽(yáng)雙虧，故當(dāng)濕熱潛伏于機(jī)體，而機(jī)體無(wú)力驅(qū)邪，則使病情纏綿難愈，深藏久稽，遇誘因而發(fā)[15]。脫髓鞘疾病病情反復(fù)，病程遷延難愈，感邪而不發(fā)或是初感而治不得法，均會(huì)出現(xiàn)病情反復(fù)難愈之狀[16]，與濕熱伏邪致病特點(diǎn)相符。而MS患者肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，活動(dòng)不利，甚則肌肉萎縮，弛縱癱瘓的臨床表現(xiàn)，以及久居濕地、涉水、淋雨史等，均符合濕邪易留駐肌肉經(jīng)絡(luò)，致病情膠著，纏綿難愈的特點(diǎn)[17]。故MS患者在肝腎虧虛的基礎(chǔ)上，濕熱之邪在體內(nèi)不斷積累，復(fù)感外邪觸發(fā)而發(fā)病。

2.3 濕熱毒損督脈致MS的發(fā)生

《難經(jīng)·二十八難》所云：“督脈起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！敝赋瞿X與督脈在形態(tài)結(jié)構(gòu)上緊密相連?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言：“腦為髓海，實(shí)由腎中真陰真陽(yáng)之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦?！币嘤小安∽?cè)谀X，首取督脈”之說(shuō)[18]，提示腦之生理功能的正常發(fā)揮離不開督脈。現(xiàn)代研究證實(shí)，MS是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，病變部位在腦與脊髓，督脈在循行及病候上均與腦和脊髓密切相關(guān)[19]。

機(jī)體在先天稟賦不足的基礎(chǔ)上，急性期復(fù)感濕熱毒邪，濁毒損傷督脈，督絡(luò)受損，戕害腎陽(yáng)和腦髓，敗壞形體而發(fā)病[20]。若督脈及經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣不通，氣郁化熱，濕熱互結(jié)，耗傷津液，則出現(xiàn)燒灼感等陰傷內(nèi)熱征象；濕熱久羈不去，津虧熱盛，陰液耗竭，筋脈失養(yǎng)，則導(dǎo)致四肢筋脈弛緩，廢痿不用[21]。致病毒邪從外界侵入人體，導(dǎo)致臟腑功能紊亂，陰陽(yáng)氣血失調(diào)，病理代謝產(chǎn)物蓄積蘊(yùn)結(jié)，脾胃氣機(jī)失調(diào)，濕熱火毒內(nèi)生，過(guò)度活躍的CD4+T細(xì)胞則相當(dāng)于濕熱之毒；兩者共同作用戕害腎陽(yáng)，毒損督絡(luò)，造成血腦屏障被破壞，血腦屏障的破壞加速了疾病的進(jìn)程[22]。

3 基于濕熱病機(jī)的MS辨治特點(diǎn)

3.1 清熱利濕是治療MS的核心治法

濕熱致病兼具濕、熱雙重性質(zhì)，故必須濕熱兼治，正如《濕病條辨》所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”?！顿|(zhì)疑錄》曰：“濕熱清而筋骨強(qiáng)，筋骨強(qiáng)而足痿以起”，故針對(duì)MS濕熱為主的病機(jī)特點(diǎn)，治療當(dāng)以清熱利濕為核心治法。然《馮氏錦囊秘錄》指出：“有濕多者，有熱多者，有濕熱相半者，有挾氣者，臨病制方難于一定”，故在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)患者濕熱偏盛情況及兼夾病理因素，權(quán)衡標(biāo)本主次，遣方用藥。如濕偏重者，以利濕為主，清熱為輔；熱偏重者，以清熱為主，利濕為輔。《濕熱類編》指出：“濕熱須究三焦分理，其治法不外乎上宣肺氣，中運(yùn)脾陽(yáng)，下通膀胱為主?！惫蔬€應(yīng)根據(jù)病邪所在位置不同，靈活運(yùn)用清熱利濕之法。

臨床中以清熱利濕為法治療MS，常予三仁湯、二妙散加減，亦可選用黃連溫膽湯、菖蒲郁金湯、四妙散、升降散隨證加減，中成藥可予四妙丸[23-26]，辨證施治取得了滿意的療效。依據(jù)《素問(wèn)·痿論篇》提出的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的論點(diǎn)，以清熱利濕為原則，治療急性期濕熱彌漫者，選取手足陽(yáng)明、足太陰經(jīng)上具有清熱利濕、通經(jīng)活絡(luò)作用的穴位臨床療效顯著[27]。治三焦腸胃濕熱為病之行水膏，以清熱利濕為法，治療急性期濕熱浸淫MS患者，可明顯緩解患者臨床癥狀，縮短急性期病程[28-29]。由于本病具有遇熱加重，遇涼減輕的特點(diǎn)，在治療的全過(guò)程均要避免熱療、熱浴、熱飲，包括中藥水煎宜涼飲，這對(duì)于預(yù)防MS的復(fù)發(fā)十分重要[30]。

3.2 清熱利濕法通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)MS起到治療作用

MS是一種自身免疫性疾病，發(fā)展過(guò)程涉及T細(xì)胞、B細(xì)胞和先天免疫系統(tǒng)細(xì)胞，由于免疫細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致神經(jīng)炎癥，引起脫髓鞘病變[31]。而濕熱證的病因病機(jī)與免疫細(xì)胞密切相關(guān)，濕熱之邪促使機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答，刺激淋巴細(xì)胞表達(dá)和機(jī)體免疫功能的改變。外感濕熱可致患者Th1/Th2免疫失衡，削弱免疫系統(tǒng)功能[32]。以內(nèi)外濕熱復(fù)合環(huán)境因素造模的脾胃濕熱大鼠，其外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD4+、CD4+/CD8+比值明顯降低，CD8+顯著升高，細(xì)胞免疫功能下降[33]，同時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫功能亦發(fā)生異常改變[34]。濕熱之邪作為MS發(fā)展過(guò)程中的重要病理因素，貫穿MS發(fā)展過(guò)程始終，故濕熱之邪可能通過(guò)影響患者的機(jī)體免疫功能而致本病的發(fā)生。

近年來(lái)對(duì)中藥作用機(jī)制的研究取得了較快的進(jìn)展，在藥理和作用機(jī)制方面，進(jìn)一步驗(yàn)證了清熱利濕法能較好地改善濕熱證的臨床癥狀及免疫炎性指標(biāo)。自擬清熱利濕方中有效成分通過(guò)調(diào)節(jié)患者血清白介素及腫瘤壞死因子水平起到調(diào)節(jié)免疫作用，改善過(guò)敏性紫癜伴胰酶升高兒童的臨床癥狀[35]。臨床以清熱利濕法治療MS常用二妙散加減，效果明顯。現(xiàn)代藥理研究表明，蒼術(shù)的有效成分蒼術(shù)素具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[36]。黃柏中的有效成份具有抑制細(xì)胞免疫[37]，緩解炎癥反應(yīng)的作用[38]。由此可見(jiàn)，清熱利濕法可通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力對(duì)MS起到治療作用。

以上可看出，清熱利濕法可通過(guò)多靶點(diǎn)、多途徑起到免疫調(diào)節(jié)作用，治療MS具有較好的臨床療效及較大的應(yīng)用潛力。

4 總結(jié)與展望

縱觀中醫(yī)藥悠久的發(fā)展歷史，療效顯著是其不斷發(fā)展的根源，而理論創(chuàng)新則是提高臨床療效的不竭動(dòng)力。從傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代研究出發(fā)，提出濕熱是MS的重要病理因素，為MS從濕熱論治提供臨床依據(jù)。濕熱之邪貫穿MS發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，清熱利濕法在臨床實(shí)踐中取得了可喜的療效，在減少疾病復(fù)發(fā)、縮短急性期病程、降低西藥副作用、改善患者生活質(zhì)量等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。未來(lái)的中醫(yī)研究中，應(yīng)重點(diǎn)探究濕熱之邪在MS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的作用機(jī)制以及清熱利濕法治療MS的免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，逐漸形成并不斷完善從濕熱防治MS的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。