張麗紅 裴麗敏 張瑜 鄧芳雋 陳金紅 朱明丹 張少?gòu)?qiáng) 杜武勛

人參湯出自《金匱要略· 胸痹心痛短氣病脈證治》第5條[1]：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之?！睂?duì)于人參湯方證內(nèi)涵的理解，古今醫(yī)家一直存在很大分歧，有學(xué)者認(rèn)為此處人參湯即理中湯，為仲景從脾胃論治胸痹的重要體現(xiàn)；有學(xué)者認(rèn)為人參湯主心陽(yáng)虛證之胸痹。本文通過(guò)分述歸納諸家論點(diǎn)，并從五臟生克制化的角度分析人參湯治療胸痹的病機(jī)與組方思路，以求探析人參湯治療胸痹的內(nèi)涵。

1 人參湯治療胸痹?xún)煞N觀點(diǎn)

1.1 從脾論治化寒濕

王燾《外臺(tái)秘要》[2]注人參湯：“胸痹心中痞堅(jiān)，留氣結(jié)于胸，胸滿，脅下逆氣搶心，理中湯亦主之?！闭J(rèn)為人參湯即理中湯，兩方藥味與劑量完全相同屬同方異名。程林《金匱要略直解》[3]注人參湯“此即理中湯也，中氣強(qiáng)則痞氣能散，胸滿能消，脅氣能下，人參白術(shù)所以益脾，甘草干姜所以溫胃，脾胃得其和，則上焦之氣開(kāi)發(fā)，而胸痹亦愈”，認(rèn)為人參湯所主胸痹，病機(jī)關(guān)鍵在脾陽(yáng)受損，水液運(yùn)化失司，停聚成痰，氣機(jī)升降失常滯塞不通，發(fā)為“胸痹、心痞、胸滿”，故予溫中健脾，散結(jié)除痹之法，組方立意與理中湯一致，故認(rèn)為此處人參湯即理中湯。黃元御《長(zhǎng)沙藥解》[4]解人參湯：“人參湯，治胸痹心痞……以中氣虛寒，脾陷胃逆，戊土迫于甲木，則胸中痞結(jié)，己土逼于乙木，則脅下逆搶。甘草、白術(shù)培土而燥濕，姜、參溫中而扶陽(yáng)，所以轉(zhuǎn)升降之軸也。”從脾胃樞軸升降的角度分析人參湯證，認(rèn)為脾陷胃逆為胸痹心痞之本，脾陽(yáng)虧虛，升舉無(wú)力，胸陽(yáng)不及，胃土不降，濁陰上逆，膽木橫沖，清虛之位被濁陰填充，為胸痹心痞發(fā)作之標(biāo)，其治重在中焦脾胃。

上述醫(yī)家從脾胃運(yùn)化的角度理解人參湯方證，認(rèn)為“胸痹之因，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣”[5]。飲食內(nèi)傷，脾胃受病，運(yùn)化失常，水谷精微不能上奉心脈，凝聚生痰，濁陰上逆，困厄胸陽(yáng)，而成“陰寒上乘”之勢(shì)，胸痹心痛雖病位在心，然其本于脾陽(yáng)不及，故仲景予人參湯以升脾陽(yáng)，化寒濕。因此，近代有學(xué)者提出人參湯方證是仲景從脾論治胸痹心痛的重要體現(xiàn)[6-7]。

1.2 虛實(shí)異治扶心陽(yáng)

以張志聰為代表的醫(yī)家，認(rèn)為人參湯與理中丸同出于仲景之手，二者雖藥味與劑量相同，然所主病癥有異，理中丸以干姜為君主太陰濕寒，而人參湯以人參為君主胸痹胸陽(yáng)不足之虛證，如《金匱要略注》[8]：“夫血行脈中，氣行脈外，故雖有經(jīng)氣之分，然胞中之宗氣，積于胸中，上出于肺，以司呼吸，而又與榮氣同行于十二經(jīng)隧之中，是以氣虛則脈虛，而為心中痞留。經(jīng)氣不通，則胸中之氣亦結(jié)，而為氣結(jié)胸滿，是胸中之氣，與心腎上下之經(jīng)脈，互相交通須使者也。故人參湯亦主之者，補(bǔ)氣以資脈也，氣盛，則經(jīng)脈通而胸痹解矣?！敝赋鋈藚涡乇裕匀藚榫?，重在溫補(bǔ)胸陽(yáng)，滋養(yǎng)心脈。尤怡《金匱要略心典》亦認(rèn)為胸痹有虛實(shí)之異，人參湯以甘溫養(yǎng)胸陽(yáng)之虛，以辛散破凝滯之陰，可扶正以祛邪。吳謙《醫(yī)宗金鑒》[9]：“胸背者，心肺之宮城也。陽(yáng)氣一虛，諸寒陰邪，得以乘之，則胸背之氣，痹而不通，輕者病滿，重者病痛，理之必然也……虛者用人參湯主之，是以溫中補(bǔ)氣為主也。由此可知痛有補(bǔ)法，塞因塞用之義也。”認(rèn)為虛證胸痹為虛寒內(nèi)盛，心脈失養(yǎng)，真虛假實(shí)之證，人參湯甘溫益氣，具以補(bǔ)開(kāi)塞之功。高學(xué)山《高注金匱要略》[10]：“人參湯亦主之者，蓋人參補(bǔ)氣，白術(shù)填胸，干姜散結(jié)開(kāi)痞，甘草浮緩上托，使一團(tuán)太和之氣，氤氳胸中，上則旁導(dǎo)陽(yáng)氣而治痹，下則照臨陰氛而消逆，其于留氣之結(jié)胸者，舞干羽而有苗格化矣?！闭J(rèn)為胸痹由胸中陽(yáng)虛，陰寒上逆所致[11]，而人參湯具攻補(bǔ)兼施之效。

上述醫(yī)家以胸痹有虛實(shí)之異立論，在病機(jī)上十分重視心氣，認(rèn)為胸痹以心氣虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，而從脾陽(yáng)虧損的角度分析人參湯方證夸大了脾陽(yáng)與胸痹發(fā)病的直接相關(guān)性[12]。指出人參湯所主胸痹多由陰寒日久損傷胸陽(yáng)，無(wú)力推動(dòng)心肺之氣，氣結(jié)于胸所致，屬胸痹之虛證。治病求本，故仲景以人參、干姜甘溫益氣助陽(yáng)，引氣填胸；白術(shù)、甘草燥濕益氣，暢行氣機(jī)運(yùn)化，升清陽(yáng)滋補(bǔ)心陽(yáng)，扶正以祛邪。

通過(guò)分述古今醫(yī)家的觀點(diǎn)可以看出，諸醫(yī)家對(duì)人參湯重在補(bǔ)助陽(yáng)氣方面認(rèn)識(shí)統(tǒng)一，其分歧點(diǎn)在于人參湯證屬心陽(yáng)不心或脾陽(yáng)虛損。筆者認(rèn)為該分歧的產(chǎn)生，因于諸醫(yī)家在分析人參湯方證時(shí)只關(guān)注了與癥狀表現(xiàn)直接相關(guān)的臟腑，而割裂了臟腑之間的相互作用與疾病的演變規(guī)律，故不論從心陽(yáng)不及抑或脾陽(yáng)虛損認(rèn)識(shí)人參湯方證均是不全面的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》將五行引申到五臟之間的病理變化關(guān)系中，并著重強(qiáng)調(diào)五臟之間的生克制化關(guān)系，指出“五臟有病，移皆有次”“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死”，即一臟之氣太過(guò)，克制其所勝之臟，被克之臟其子復(fù)克太過(guò)之臟；一臟之氣不及，所勝之臟乘之，所不勝之臟侮之，其子臟來(lái)復(fù)，通過(guò)綜合考慮五臟之間的生、克、復(fù)的關(guān)系，可分析五臟在疾病狀態(tài)下的功能，推演病機(jī)演變規(guī)律[13]，仲景所言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，即為此意。由此可知，仲景組方用藥，并非簡(jiǎn)單的一病一臟一方的線性關(guān)系，而是從五臟之間的生克制化角度來(lái)分析臟腑相互關(guān)系，進(jìn)而指導(dǎo)用藥。故筆者從五臟生克制化的角度分析人參湯治療胸痹的病機(jī)與組方思路，以求探析人參湯治療胸痹?xún)?nèi)涵。

2 從五臟生克制化角度探討人參湯治療胸痹?xún)?nèi)涵

2.1 人參湯證本于陽(yáng)衰土濕水寒

仲景將胸痹心痛的病機(jī)高度概括為“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微”乃心胸陽(yáng)氣之虛，心陽(yáng)虛損，陽(yáng)微不運(yùn)，氣化失司，體內(nèi)代謝產(chǎn)物(痰、飲、水、濕、濁、毒、瘀)停聚即為“陰弦”，阻塞心脈，發(fā)為胸痹心痛，《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》言：“以太過(guò)之陰乘不及之陽(yáng)，即胸痹心痛?！惫市乇灾”驹谟陉?yáng)微于上，心氣不足，而心陽(yáng)不振，陰乘陽(yáng)位是發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。從五臟生克制化的角度分析，五臟之間通過(guò)勝、克、復(fù)的關(guān)系維持機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡，一臟病變，必然影響他臟，心屬火，心陽(yáng)不及，所不勝之臟腎水乘之，心火之子脾土則會(huì)憤起而復(fù)母仇，故胸痹病可涉及心、脾、腎三臟。

人參湯證冠以胸痹之名，必然具備“陽(yáng)微陰弦”之勢(shì)，而單從心陽(yáng)不及或脾陽(yáng)虛損都不足以概括這一病機(jī)?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論篇》云：“心者，生之本……為陽(yáng)中之太陽(yáng)。”心屬火臟，居于胸中，心氣心陽(yáng)不足，上不足以充養(yǎng)胸陽(yáng)，下無(wú)力溫煦腎水，水寒土濕，脾氣虧虛，無(wú)力運(yùn)化水液，水飲上凌，痹阻心脈，輕者胸滿，重者胸痹[15]。痞者，不通泰也，心氣不足，胸陽(yáng)無(wú)力外展，火衰土敗，脾陽(yáng)不及，樞軸不利，氣機(jī)窒塞上下不通，則“心中痞”。心陽(yáng)不及，無(wú)力鼓動(dòng)血脈運(yùn)行，血不利則為水，又可進(jìn)一步阻礙氣機(jī)運(yùn)行，氣血不得行而留滯于胸中，即“留氣結(jié)在胸”[16]。心陽(yáng)虛衰，清虛之位空虛，下焦陰寒之邪因而乘之，上逆填充于胸脅，逆亂妄行，發(fā)為“脅下逆搶心”，綜上可知，人參湯證所主胸痹，病機(jī)關(guān)鍵在于心陽(yáng)不足，陽(yáng)衰于上，土濕水寒內(nèi)生，乘襲陽(yáng)位，因而發(fā)病。

2.2 人參湯方心脾腎同調(diào)，補(bǔ)運(yùn)相合

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》“夫肝之病，補(bǔ)用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”體現(xiàn)了仲景以五味補(bǔ)肝、助心、益脾，調(diào)整五臟偏頗，維持五臟之間勝、克、復(fù)的動(dòng)態(tài)平衡的組方思路，因此可根據(jù)方劑藥味組成及其配伍關(guān)系，來(lái)推測(cè)方劑主治病癥的病機(jī)及五臟病理變化之間的相關(guān)性[17]。

人參湯由人參、甘草、白術(shù)、干姜各三兩組成。方中人參味甘，微苦，性微溫，具大補(bǔ)元?dú)庵π?，《素?wèn)·至真要大論篇》曰“夫五味入胃，各歸所喜……苦先入心，甘先入脾”，可見(jiàn)仲景此處用人參以大補(bǔ)心、脾之氣，氣充為陽(yáng)，心、脾陽(yáng)氣充盈得以宣散，光照萬(wàn)物，溫煦機(jī)體。甘草味甘，性平，可益氣補(bǔ)中，緩急止痛，李東垣《藥類(lèi)法象》提出甘草“性緩，善解諸急”“炙之則氣溫，補(bǔ)三焦元?dú)狻?，病情峻急的病證配伍甘草可發(fā)揮舒緩、緩解峻急病證的目的[18]。白術(shù)味苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，《醫(yī)學(xué)啟源》言“白術(shù)，除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾中濕”，《唐本草》言白術(shù)“利小便”，白術(shù)在此可健脾燥濕，引濕邪自小便出，去邪水以通達(dá)陽(yáng)氣。干姜味辛，性熱，辛可散邪理結(jié)，溫可除寒通氣，合甘草辛甘化陽(yáng)，《主治秘要》云“干姜，通心氣，助陽(yáng)”，兩者合用既能復(fù)陽(yáng)氣，又能緩急止痛。干姜之辛得金之燥，熱得陽(yáng)之令，燥能勝濕，陽(yáng)能曝濕，得白術(shù)則溫中助陽(yáng)，驅(qū)寒化濕之效益甚[19]。干姜與人參相伍，溫中健脾，補(bǔ)而能行，行而能通，中氣暢通，脾陽(yáng)健運(yùn)，下焦?jié)彡帩裥白曰?，助腎陽(yáng)復(fù)常。故人參湯中干姜有三用，通心陽(yáng)，一也；運(yùn)脾陽(yáng)，二也；溫腎陽(yáng)，三也。

綜上可知，仲景設(shè)人參湯除考慮溫通心脈外，還從五臟生克制化角度綜合分析了與其有勝?gòu)?fù)關(guān)系的相關(guān)臟腑功能，予人參、甘草、白術(shù)、干姜大補(bǔ)心陽(yáng)，緩病之急，健運(yùn)脾陽(yáng)，控病之漸，溫助腎陽(yáng)，防病之變。四藥合用，大補(bǔ)元?dú)猓駣^胸陽(yáng)，健脾溫腎，燥濕化濁，緩“陽(yáng)微陰弦”之勢(shì)，解胸痹心痛諸癥。

3 討論

通過(guò)歸納分析古今醫(yī)家對(duì)人參湯方證的認(rèn)識(shí)，可以看出，諸多學(xué)者在經(jīng)方的研讀與應(yīng)用中將著眼點(diǎn)放在了與癥狀表現(xiàn)直接相關(guān)的臟腑，然人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑間相互關(guān)聯(lián)，生理上生克制化，病理上相互乘侮，一臟病變，必然殃及他臟[20]，割裂臟腑之間的相互關(guān)系，很難把握疾病的傳變趨勢(shì)，難以深入理解經(jīng)方的內(nèi)涵及方證之間的關(guān)系。導(dǎo)師杜武勛教授指出從五臟生克制化的角度學(xué)習(xí)經(jīng)方，可以很好地解決這一問(wèn)題，通過(guò)五臟之間勝、克、復(fù)來(lái)闡明癥狀表現(xiàn)下內(nèi)涵的臟腑功能狀態(tài)，通過(guò)方藥五味對(duì)臟腑的補(bǔ)助益損可更深一步理解仲景對(duì)疾病演變規(guī)律的指導(dǎo)。從五臟生克制化的角度研讀人參湯治療胸痹方證內(nèi)涵，可知人參湯所主胸痹，病機(jī)關(guān)鍵在于心陽(yáng)不足，陽(yáng)衰于上，疾病進(jìn)一步演變，五臟之間生克制化平衡被破壞，所不勝之臟腎水乘之，心火之子脾土憤起而復(fù)母仇，故其病位在心，可傳脾、腎。人參湯以人參，甘草，白術(shù)，干姜大補(bǔ)心陽(yáng)，緩病之急，健運(yùn)脾陽(yáng)，控病之漸，溫助腎陽(yáng)，防病之變，兼顧心、脾、腎三臟，予旨在恢復(fù)五臟之間生克制化的整體平衡，防止臟腑間乘侮現(xiàn)象的發(fā)生。相比于以往醫(yī)家抓主癥，聯(lián)系與癥狀表現(xiàn)直接相關(guān)的臟腑的經(jīng)方研讀方式，從五臟生克制化的角度解讀經(jīng)方，更側(cè)重于從整體把握人體臟腑功能與疾病傳變規(guī)律，更有利于深入理解仲景處方配伍思路，更好的體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念與辨證論治思維。