郭紫昭 郭喜軍 張曉艷 王亞輝 謝卜超 默雪梅

噯氣多見于飽食之后，是胃內氣體沖擊咽部所發(fā)出的聲音，緩而有力，又稱為“噫”“呃逆”[1]。噯氣可有正常與病態(tài)之分，飽食之噯常人皆有，不納入治療當中，常表現為食消癥去，呈一時性，若發(fā)作較頻，一時難消則考慮脾胃之病變，條暢脾胃氣機即可；頑固性噯氣多見于“呃聲連續(xù)，難以自止”。另外，多伴隨情志不暢、心中懊惱、急躁不安、心情低沉等以心肝為主的表現，可見脾胃之責甚微，心之責重大。據《素問·宣明五氣篇》“五氣為病，心為噫”之論。有學者總結為，噫氣雖以脾胃病現，實則咎于心之氣機失調[2]；也有學者顧心胃之相關總結治噫之法[3-4]。從心論治噯氣顯然明了，大多醫(yī)家顧脾胃為氣機升降之樞紐，觀反流性食管病、慢性萎縮性胃炎、功能性胃腸病多見噯氣等臨床表現，念噯氣多責之氣機上逆，治噯多健脾、降氣、舒肝、宣肺[5]。經過臨床觀察、實踐后另辟蹊徑，從心論治療效甚佳，以此總結歸納。

1 治“心”之理

《黃帝內經》曰：“五藏氣：心主噫，肺主咳，肝主語，脾主吞，腎主欠主嚏，胃主噦……膽主怒，是謂五病?！薄端貑枴け哉撈分赋觯骸靶谋哉摺瓱﹦t心下鼓……嗌干善噫?！薄端貑枴っ}解篇》云：“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽明，陽明絡屬于心?！绷硗猓娽t(yī)家治噯各有所長。如任繼學[6]老先生從不同病位分析治噫之理，臨床以降氣機為主，多用萊菔子、旋復花等藥；國醫(yī)大師李士懋在治療頑固性噯氣中,強調區(qū)分脾胃單發(fā)病與合并心系病，講究主次分清[7]；王永炎教授[8]治噫時常取和胃降逆佐開心竅之法，多用菖蒲、郁金等。

1.1 心胃相鄰，經絡相連

經絡主運行氣血、聯(lián)絡臟腑、溝通內外、貫穿上下。從經脈聯(lián)絡而言，足太陰脾經其支脈，注入心中，可見心胃通過經脈直接相通。如《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“胃病者……胃脘當心痛?！蔽赣袃煽?，即賁門與幽門，賁門上連于心，胃病之，則氣塞而不通，上犯于心，則心下氣急而不舒，為當心痛；又如《靈樞·經脈篇》曰：“足陽明之脈……是動則病……心欲動……噴向腹脹”；再如《素問·平人氣象論篇》：“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺，出于左乳下，其動應衣,脈宗氣也?！笨梢娢钢蠼j即心尖搏動處，心胃聯(lián)系甚密[9]。臨床心系疾病引起的癥狀易和胃腸相關疾病癥狀混淆不清，如諸瀉心湯名曰“瀉心”實為“瀉胃”，均由太陽病失治誤治，脾胃受損而致。從解剖來說，心與胃位置相鄰，中間僅以一膈膜相隔，左側乳房之下正是心前區(qū)的位置。以往文獻指出，在急性心肌梗死中出現心血管不適癥狀而未出現典型心絞痛的病例中，會伴有惡心、嘔吐、腹痛等腸胃的不適[10]?？梢娀鹜僚彛浗j相連，既可相資相生，又可病癥同源，可見生理相關，病理互為影響。

1.2 生理相助，病理相及

心為五臟六腑之大主，與各臟相關，其與脾胃關系甚密。就五行而言，脾胃屬土，心屬火，兩者實為母子，生理相助，病理相及。血液的生成與運行離不開心與脾胃，如《血證論·陰陽水火氣血論》曰：“食氣入胃，脾經化汁，上奉心火，心火得之，變化而為赤，是之謂血。”體現飲食精微脾胃受之，化赤為血心主煦之。另外，脾氣之統(tǒng)攝使血液得以在脈中順利流通，心主血脈之功效得以發(fā)揮?！杜R證指南醫(yī)案·脾胃門》中闡述“太陰濕土得陰自安，陽明燥土得陽始運”，詳細闡述了脾胃與心的母子關系，兩者互相資生，太陰脾得心陰則能正常發(fā)揮運化的功能，陽明胃借心陽則可正常發(fā)揮收納腐熟的功效；反之，脾胃陰陽失調又反過來作用于心，出現心系諸癥。臨床常用的瓜蔞薤白半夏加減湯，即可用于胸痹伴隨的噯氣，又可用于中焦?jié)釟鈱е碌男乇?，是母子病理上互相影響的有力證據。趙獻可[11]指出：“土，隨火而寄生，應隨火而補?！蔽甘芗{不能，責之心陽，補火以暖土，可用附子、干姜、白術等藥溫陽健脾，增進食欲，可見胃病治心，心病治胃已早有應用，加之“胃不和則臥不安”再次印證脾胃濁氣上升會擾心而出現心悸不安，難以正常入眠。

2 治“心”之法

2.1 豁痰“寧心”

《醫(yī)學入門》曰：“不因飲食常噯者，虛也，蓋胃有濁氣，膈有濕痰，俱能發(fā)噯”；《血證論·怔忡》所云：“心中有痰者, 痰入心中, 阻其心氣, 是以心跳不安”；《醫(yī)學正傳》曰：“其證或兼噯氣，或兼痞滿，或兼惡心，漸至胃脘作痛，乃痰火之為患也?！?/p>

朱丹溪認為“痰因火動，時作時止”，提出豁痰清源以寧心的治療原則；張仲景認為胸痹之病因非心即胃，常用瓜蔞、半夏、陳皮等藥物首創(chuàng)化痰消胃濁治胸痹之法；葉天士認為一些神志疾病并非全由心病導致，另辟蹊徑地提出“神昏從來屬胃家”。反之胃系相關病癥為主伴隨神志癥狀，從心而治此乃有據可循。

此類病人多見頭暈昏蒙，胃脘堵悶，納呆便黏，舌苔濁膩。治痰以理氣為先，氣順則津液輸運暢通。臨證多用石菖蒲、郁金、豆蔻、砂仁，而菖蒲、郁金均入心經?！渡褶r本草經》《本草經疏》都有關于石菖蒲的記載，其有開心竅、下心氣之功效?，F代藥理研究顯示：石菖蒲具有調脂、促進消化的功效[12]，與古文記載有異曲同工之妙。郁金性寒，苦泄，善行氣，上至巔頂。又心肺肝胃、氣血火痰瘀郁遏不行者最驗，為行氣順痰之佳品。中醫(yī)之痰往往與西醫(yī)常見致病因素高血脂相對應，血脂粘稠粘附血管壁可造成動脈硬化進而影響大腦等重要臟器供應，進而出現意識問題，此與心主神志，開腦竅相符，且現代藥理研究表明郁金有降脂的作用。臨床常將其與炒莪術、旱蓮草、女貞子、丹參、山楂、何首烏、枳殼等藥配伍，患者自訴神清目明氣順，療效甚佳。豆蔻、砂仁多芳香理氣，沁人心脾，令人心曠神怡?，F代藥理研究顯示砂仁有抗?jié)儭⒋龠M胃腸蠕動、排積氣的作用。臨床常用藥對，配伍精準，相輔相成，直達病機。

2.2 瀉火“清心”

“噫氣源于心而發(fā)于胃”。正如《素問釋義》：“噫為脾病而出于心，子傳母也……則噫出之?！绷硗?，《血證論》曰：“心下為陽明之部分, 乃心火宣布其化之地……設若火不降, 則血不下, 而滯于此矣?！笨梢娦臍獠恍?，心火不降，壅滯中焦，氣機升降不能，發(fā)為噯氣。

有學者認為治療噯氣和胃降逆是基礎，清心降火同樣必要[5]；王永炎院士治噯常法不效后則多佐入心經、清心火之品，每獲良效；劉啟泉教授從“肝為起病之源, 胃為傳病之所”，同時考慮母病及子，臨床常用八月札、香附、柴胡舒肝之郁暢，胃之氣機，除心之煩熱。

臨床多有印證，此類患者除見噯氣外可見胃脘灼熱，夜臥不能，口中發(fā)澀，小便黃溺等。根據“火郁發(fā)之”之理，常用黃連、黃芩、梔子等品?！端庮惙ㄏ蟆分杏涊d黃連有以下功效：“瀉心火，除脾胃中濕熱，治煩躁惡心，郁熱在中焦，兀兀欲吐?！爆F代藥理研究顯示，黃連在促進小腸蠕動方面起作用[13]。梔子始載于《神農本草經》, 其味苦, 性寒。歸心、肺、三焦經。被列為中品。將經方加之臨床經驗，據病情的主要矛盾選取君藥，取梔子豉湯清心之力又借三黃湯苦泄之力，可謂通心氣，清心火，暢中焦俱全，心火除，則噯氣消。

2.3 滋陰“養(yǎng)心”

李東垣的《脾胃論·養(yǎng)心安神調制脾胃》中有 “善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯”的論述；《醫(yī)林正印·噫氣》云：“心為噫者，象火炎上，煙隨焰出之義也?！薄独m(xù)名醫(yī)類案·郁癥》記載：“一婦郁怒不發(fā), 久之, 噫聲甚高, 言談不知終始, 嘈雜易饑?！?/p>

以上論述皆將學者們的“思慮過多，暗耗陰血”可用補脾滋陰血以養(yǎng)心神之法加以印證。此外，臨床上黃春林教授根據心主神、藏神，不寐多來源于脾胃，多運用健脾五法治療失眠[14]?？梢娻鏆舛嗬_于心，而出現相應情緒之改變，心主神。且何曉暉教授提出身心俱治，認為頑固性噯氣癥,多伴有焦慮、失眠、憂郁、煩躁等心理障礙[15]?，F代研究發(fā)現，社會心理因素通過影響自主神經使胃腸功能出現障礙進而引發(fā)噯氣[15-17]。正基于此，通過抗焦慮、抑郁藥加之心理疏導一舉兩得，除噯氣調情志。

此類患者臨床多見胃脘隱痛、嘈雜、口燥咽干、潮熱盜汗、煩躁難寐，舌紅少苔，脈細數等。臨證多用炒酸棗仁、合歡花、合歡皮、遠志等養(yǎng)心安神，百合、麥冬、玉竹滋陰安神，可謂異曲同工之妙，療效甚佳。其中合歡皮歸心、肝、肺經，《神農本草經》記載為：“安五臟，和心志，令人歡樂無憂”；《得配本草》曰：“遠志，辛、苦，溫，開心氣，去心邪，利九竅?！薄秲冉洝分杏涊d“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”，其中酸棗仁具有“養(yǎng)心補肝，寧心安神，斂汗生津之功效”，是治療頑固性失眠的佳品。百合實乃清心安神之佳物，歸心、肺經，性甘寒，《神農本草經》曰：“主邪氣腹脹、心痛。利大小便，補中益氣”，《日華子本草》曰：“安心，定膽，益志，養(yǎng)五臟”，乃安定養(yǎng)益四大功效集聚一身。

2.4 溫陽“補心”

《素問·脈解篇》云：“夫曰心為噫，又曰寒氣客于胃，正以心氣主噫，而胃又有寒，故從之而轉耳?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸疤幹畯?，厥氣上行心胃生寒胸膈不利，心痛否滿?！焙翱臀?，寒凝氣滯，均會導致胃中氣機不調?？梢娖⑽戈枤獠蛔?，子病及母，心陽不足，瘀血阻絡，母病及子，脾胃氣機失調，則噯氣現。

此外，對于“心為噫”的治療，清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·郁癥》多用活血化瘀法。李士懋從心論治噯氣中突出噯氣與心之緊密聯(lián)系，妙用血府逐瘀湯合桂甘姜棗麻辛附子湯突出溫陽化瘀之必要[7]。另有醫(yī)家基于”陽不足則火難以溫土”的理論，臨床常用小建中湯、附子理中湯等。

臨床上此類患者除噯氣外另夾雜畏寒怕冷，胃脘冷痛、舌紫暗等寒瘀之象，臨床常用丹參、檀香、甘松、九香蟲等。在《名醫(yī)別錄》有關丹參的記載曰：“養(yǎng)血，去心腹痼疾結氣。”現代藥理研究[18]，丹參能擴張冠狀動脈，改善心肌缺血，且通過抑制中樞神經系統(tǒng)而達到鎮(zhèn)靜、止痛、安定的效果等。九香蟲味咸，性溫，歸脾肝腎經，具有理氣止痛，溫中助陽的功效。九香蟲非入心經，而用于此，主要基于“腎寒，厥氣上逆，上干于胃，陽明絡于心，致心氣病而為噫。”溫陽多用活血化瘀之品，旨在驅寒以助血運。常丹參、檀香配伍將經方丹參飲靈活運用于各型脾胃疾病引起的噯氣中，以“久病入絡，久病成瘀”理論出發(fā)，收效頗良。

3 病案舉隅

患者，女，57歲，6個月前因飲食不節(jié)出現胃脘部脹滿，噯氣，燒心反酸，在當地醫(yī)院查電子胃鏡示：反流性食管炎(LA-B)；慢性萎縮性胃炎。病理示：胃竇部腺體中度腸上皮化生。自服“奧美拉唑、多潘立酮”效果不佳，為求進一步診治就診于河北省中醫(yī)院脾胃病科，刻下癥：噯氣頻，胃脘部脹滿，燒心反酸，后背掣痛，口干，納可寐差，大便干，舌紅苔膩，脈弦。證屬肝胃不和，肝氣犯胃。治以舒肝和胃，清熱化濕。處方：生黃芩6 g、石菖蒲9 g、郁金9 g、紫蘇葉9 g、黃連3 g、炒枳實9 g、厚樸9 g、紅藤9 g、紅景天9 g、香附9 g、豆蔻9 g、砂仁9 g、百合15 g、烏藥6 g、沙參9 g、雞血藤9 g、煅龍骨9 g、煅牡蠣9 g、女貞子9 g、火麻仁6 g、合歡花9 g、合歡皮9 g，共7劑，水煎服日1劑，早晚分服。囑患者禁食辛辣刺激、生冷食物，注意保暖。

二診：一周后噯氣減輕，胃脹猶存，大便稍干，寐稍差。原方基礎上加酸棗仁6 g、旱蓮草9 g、萊菔子6 g。

三診：患者癥狀基本消失，按原方繼續(xù)服用8周。4個月后隨訪，癥狀未反復，復查電子胃鏡是：慢性非萎縮性胃炎。

按 病證結合，對癥治療為治病之精華，縱觀此方，石菖蒲和郁金都具有開心氣，通心竅兼有化痰的功效，黃芩、黃連清心火，且清肝郁化火之熱，煅龍骨、煅牡蠣制酸止痛，合歡花、合歡皮、酸棗仁針對此年齡特點陰常不足，通過滋養(yǎng)陰血來達到安神的目的。此外百合、烏藥，一靜一動，潤而不燥。豆蔻、砂仁，芳香化濕、沁人心脾。枳實和胃消痞。萊菔子行氣除脹?；颊甙橛泻蟊吵竿从蒙硡ⅰ㈦u血藤來滋陰舒筋。紅藤、紅景天，化濁解毒。火麻仁、墨旱蓮、女貞子潤腸以通便。全方共奏“寧心、補心、清心、瀉心”之功用。不僅噯氣除，諸癥皆消。