劉雅飛 賀凌宇 楊碧蓮

銀屑病，中醫(yī)稱“白疕” “干癬” “松皮癬”等，是一種以覆有銀白色鱗屑的紅斑、薄膜現(xiàn)象、篩狀出血點(diǎn)為特征表現(xiàn)的皮膚疾患。銀屑病皮損色紅，且伴有出血，以中醫(yī)視角來看，紅赤為熱所主，出血亦可因熱甚絡(luò)損所致，故從病因來看，火熱毒邪可以是導(dǎo)致銀屑病發(fā)生的重要因素。另，本病受六淫、季節(jié)等外界因素和情志、飲食等內(nèi)界因素影響較大。外邪襲表，冬季寒冷，腠理密閉，會(huì)加重病情。情志抑郁，嗜食辛辣肥膩，同樣使皮損加重。而究其共同原因，皆可歸于郁，即氣機(jī)失調(diào)?；鹋c郁可互為因果，火存于內(nèi)，損耗氣血津液，有形實(shí)邪內(nèi)生，阻滯氣機(jī)，加重郁結(jié)；氣機(jī)郁結(jié)，又可助生火熱，循環(huán)往復(fù)。故筆者從火、郁出發(fā)，試述火郁病機(jī)在銀屑病發(fā)病中的重要性，進(jìn)而以火郁發(fā)之理論指導(dǎo)銀屑病的治療。

1 火郁發(fā)之是中醫(yī)重要治療手段，臨床應(yīng)用廣泛

火郁發(fā)之首見于《素問·六元正紀(jì)大論篇》，是中醫(yī)治療火熱病證的重要治則之一?；鹩舄M義指心火郁結(jié)，廣義指邪氣阻滯氣機(jī)郁伏于體內(nèi)不得透發(fā)，現(xiàn)多從廣義的火郁進(jìn)行闡釋[1]。現(xiàn)代人生活工作壓力大、情緒緊張焦慮、過度悲憂思慮會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯；外感寒、濕等六淫邪氣，或外傷阻滯經(jīng)絡(luò)氣血，或內(nèi)有痰飲瘀血宿食等病理物質(zhì)阻塞皆可出現(xiàn)氣機(jī)郁滯；又或是臟器虛弱，運(yùn)轉(zhuǎn)乏力，因虛而氣機(jī)阻滯。氣的升降出入失于常度，氣機(jī)閉塞不通，氣血運(yùn)行不暢，使得無形之火為有形或無形之邪所阻隔，不能正常發(fā)越，邪伏于里遂成火郁之證[2]。火郁證臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，如《素問·六元正紀(jì)大論篇》曰：“火郁之發(fā)……民病少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背，面首四支，瞋憤臚脹，瘍痱嘔逆，瘛疭骨痛……血溢流注，精液乃少，目赤心熱，甚則瞀悶懊憹，善暴死。”

“發(fā)之”是治療火郁證的根本法則，以發(fā)為法，因勢利導(dǎo)，祛除導(dǎo)致火郁的病理因素，使氣機(jī)宣暢，邪不伏留。發(fā)之內(nèi)涵很廣?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩唬骸绑w若燔炭，汗出而散?！薄额惤?jīng)》提出：“凡火居者，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！睖夭∶亿w紹琴認(rèn)為：“因于血瘀者，散其瘀滯，則火郁自解。因于痰濕者，化其痰濁，則氣機(jī)條暢而郁火有泄越之路。因于食滯者，消導(dǎo)化滯，則火郁不存。”由此不難看出，凡具有宣發(fā)、升散、透達(dá)、開郁、通降之功，使邪透、郁解、熱清的方法，都可以視為火郁發(fā)之之法?；鹩舭l(fā)之理論可用于臨床多種疾病的治療，如發(fā)熱性疾病、痤瘡等皮膚疾病、甲狀腺疾病以及慢性腎病、肺心病、乳腺及多種婦科疾病的治療[3-4]。

2 從“郁則生變”探析銀屑病皮損特點(diǎn)

銀屑病患者輕者以局限性皮膚損害為主，重者伴見臟腑郁熱等全身表現(xiàn)。若機(jī)體郁滯不解，郁火有源，則郁熱熾盛，內(nèi)迫營血而發(fā)于肌表，使初起的散在的淡紅色丘疹、斑疹顏色加深、數(shù)量迅速增多，面積擴(kuò)大，連及成片；更有甚者，火郁入侵浸淫肌膚，化肉成腐成膿，可見紅皮、膿皰樣典型皮損；郁熱傷及經(jīng)脈，血絡(luò)受損溢出脈外，而見點(diǎn)狀出血；日久火郁煉津，傷陰耗血以致血虛風(fēng)燥，肌膚失養(yǎng)而見皮損干燥脫屑；郁熱若阻于關(guān)節(jié)，釀成火毒，損傷筋骨，則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，活動(dòng)受限；郁熱與痰瘀膠結(jié)，阻滯氣機(jī)，使得局部皮損肥厚，難于消退。而銀屑病最大的特點(diǎn)是極易發(fā)生同形反應(yīng)，產(chǎn)生新的皮損，使病情反復(fù)難愈，亦是因?yàn)榛馃嵊艚Y(jié)壅滯于經(jīng)絡(luò)、臟腑，使氣血津液不能序貫流通如常，局部氣機(jī)阻塞而出現(xiàn)皮膚破損處的銀屑病樣改變。郁熱兼夾他邪深入臟腑，可伴見心煩、失眠、郁悶、口苦、便秘等全身癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)家亦從火郁認(rèn)識銀屑病的發(fā)病。任曉燕等[5]認(rèn)為銀屑病其病位雖在玄府，但其病機(jī)核心乃為郁，因郁化生熱、火致病，即玄府郁閉是銀屑病的始動(dòng)環(huán)節(jié)，玄府氣機(jī)不利，氣液流通不暢，蘊(yùn)而化熱為毒，燔灼氣血從而發(fā)為紅斑丘疹；熱毒妨礙氣血運(yùn)行，又多耗氣伐血，使氣血失和，絡(luò)脈不充，久則絡(luò)損絡(luò)瘀，肌膚失養(yǎng)而發(fā)為銀屑；絡(luò)損絡(luò)瘀又加重氣機(jī)郁滯，郁熱有源，病情反復(fù)難愈。譚新華[6]認(rèn)為伏毒內(nèi)蘊(yùn)是銀屑病的主要病因，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解謂之毒，氣機(jī)郁滯可蓄積熱毒，熱毒向外透發(fā)不暢，即為火郁?；馃岫拘耙驓鈾C(jī)失調(diào)而隱伏、暗耗、多變，便可將郁火稱作是伏毒。故一定程度上，可以說郁火是伏毒的一種，而火郁是產(chǎn)生伏毒的重要過程。因而，在伏毒內(nèi)蘊(yùn)致銀屑病發(fā)病的學(xué)術(shù)思想中，也暗含了火郁理論?，F(xiàn)代人外可感受六毒與環(huán)境毒，內(nèi)又因飲食不節(jié)、精神壓力大，使得糖毒、脂毒等滋生，心肝火旺，火熱之毒內(nèi)生，外內(nèi)合毒，蘊(yùn)結(jié)不解，伏藏于內(nèi)，在誘因刺激下，毒適時(shí)自內(nèi)而出，浸淫肌膚而發(fā)病。

3 從“郁則生熱”解析銀屑病的發(fā)病特點(diǎn)

從發(fā)病季節(jié)特點(diǎn)來看，多表現(xiàn)為冬重夏輕。冬季主蟄，主閉藏，人體也順從自然界的變化規(guī)律而腠理固密，冬季又多寒邪為病，寒為陰邪，主收引凝滯，腠理密閉，阻礙一身之陽氣向外發(fā)散，郁于肌表，氣機(jī)不通，化生火熱，損傷營血脈絡(luò)，從而加重皮膚損害。所以本病冬季病情往往偏重，且容易感邪復(fù)發(fā)。而春夏季節(jié)體內(nèi)陽氣向上向外升發(fā)，汗孔能適時(shí)開泄，內(nèi)外暢達(dá)，氣機(jī)通利，即便有郁熱也能從汗解或有外達(dá)之機(jī)，故夏季病情較輕。恰如劉河間[7]所言：“天氣熱則地氣通泄而出行，故地中寒也，猶人汗出之后體涼，天氣寒則地凝凍而閉塞，氣難通泄，故怫郁而地暖也。”葛孝培等[8]認(rèn)為冬季型銀屑病，多為內(nèi)熱外寒之證，其病機(jī)實(shí)質(zhì)為郁。久病或素體脾虛，失于健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，過服苦寒之劑，使?jié)裼龊凉换鮿t成冰伏之勢，又因疾病難愈，情志抑郁，內(nèi)生邪熱，里熱為濕所遏而不得透散宣發(fā)，氣機(jī)郁滯，郁而愈熾。寒者氣不運(yùn)，熱者氣亦壅，濕、寒、熱交困，結(jié)滯壅塞使氣不通暢，終致發(fā)病。

從銀屑病高發(fā)人群特征來看，肥胖[9]、過度飲酒、長期情志抑郁[10]等都是導(dǎo)致銀屑病發(fā)病的高危因素。胖人多痰濕，內(nèi)生痰濕，阻滯氣機(jī)，則壅化火熱。過度飲酒，助濕生熱，有形之邪阻滯，氣血流通不暢，從而化生瘀血及郁熱。精神抑郁，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，火熱內(nèi)生，伏于體內(nèi)，發(fā)于肌表，致使發(fā)病。中醫(yī)還多從體質(zhì)學(xué)說來認(rèn)識本病，銀屑病患者中平和質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)較多,而且濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)患者通常皮損面積更大、病情更重[11-12]，這與疾病高危因素也是一致的?！端貑枴づe痛論篇》云：“怒則氣上……驚則氣亂……思則氣結(jié)?！便y屑病作為一種心身疾病，身體患病，患者會(huì)出現(xiàn)情緒的緊張焦慮，而這種負(fù)性情緒往往又反過來加重病情。情志為肝所主，負(fù)面情緒往往因肝氣郁結(jié)所致，臨床只有恢復(fù)肝之疏泄功能，方能疏通其郁滯不達(dá)之氣、血、津液，發(fā)泄壅遏閉塞之陽氣，達(dá)到治療疾病的目的[13-14]。

因此，銀屑病的基本病機(jī)乃因火郁?；鹩糁C，必當(dāng)發(fā)之，然而銀屑病患者發(fā)病之因不同，所處病程階段不同，正邪雙方對峙狀態(tài)不同，具體發(fā)其火郁的方法自然也有所不同，因此火郁發(fā)之在銀屑病的治療中有著更廣泛的含義。

4 從“火郁發(fā)之”角度探討銀屑病的治療

銀屑病屬火郁之證，課題組應(yīng)用火郁發(fā)之的理論，結(jié)合古今當(dāng)代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在治療銀屑病時(shí)，主要應(yīng)從發(fā)表散火、放血散火、補(bǔ)益散火、升陽散火等幾個(gè)方面出發(fā)，解內(nèi)結(jié)之火郁，使邪氣從內(nèi)消或從外發(fā)之。

4.1 發(fā)表散火法

選用解表發(fā)汗、疏散表邪的藥物來宣通腠理，給邪出路，進(jìn)而發(fā)散郁火。如王冰認(rèn)為：“發(fā)謂汗之，令其疏散也”，該治療方法主要適用于銀屑病火郁外閉之證。通常此類的病人素體陽熱偏盛，發(fā)病多伴有外感病史，外邪侵襲肌表，營衛(wèi)失和，腠理閉塞，氣機(jī)凝滯，郁化火熱，熱閉于內(nèi)，不得從腠理外達(dá)清解，從而發(fā)為本病。病機(jī)屬陽郁化火，邪客腠理，故以發(fā)表散火法治之，多選用麻黃、桂枝、防風(fēng)、薄荷等辛味主散、主行之品，以散邪發(fā)汗，解表透熱。

宋坪等[15-16]認(rèn)為玄府閉塞，陽氣內(nèi)郁，化熱成毒是銀屑病的核心病機(jī)，臨床研究發(fā)現(xiàn)以麻黃、桂枝為主的開玄解毒方在治療斑塊狀銀屑病方面療效優(yōu)于活血解毒方藥，從而肯定了開玄府發(fā)散郁熱在本病治療中的重要性。劉愛民教授[17-18]重點(diǎn)提出銀屑病寒包火證，旨在強(qiáng)調(diào)銀屑病辨證應(yīng)兼顧表里內(nèi)外，著眼于全局，在辨局部皮損寒熱屬性的同時(shí)，應(yīng)考慮其是否存在肌表受邪、閉塞不通的情況，如寒郁生熱所致色紅瘙癢等，其治療自然應(yīng)在清熱涼血的同時(shí)予以解表散邪、辛溫散寒，即內(nèi)清外散，方能奏效。對于冬重夏輕型季節(jié)性明顯的銀屑病，張玲[19]多從寒邪客肺、玄府閉塞進(jìn)行考慮，以溫通玄府法施治，提高了臨床療效，與發(fā)表散火法有不謀而合之處。

另外，發(fā)表散火法在銀屑病外治中也有很好體現(xiàn)，如在以苦參、黃柏、馬齒莧、生地榆、土茯苓、生槐花等為主的濕敷方或藥浴方中加入荊芥、防風(fēng)、薄荷、艾葉等芳香走表、質(zhì)輕靈動(dòng)之品，能促使皮損顏色變淡、鱗屑相對減少、瘙癢減輕，再配合中藥內(nèi)服，內(nèi)外合治，臨床療效顯著。

4.2 放血散火法

通過對背俞穴或耳穴放血、拔罐，以瀉血來瀉除郁熱。放血與發(fā)汗均能祛邪除熱，其理論根于血汗同源。汗為津液所化，血與津液同出一源，故血與汗二者生理上密切相關(guān)。病理方面，可以從衄血又稱紅汗一說得到啟示。谷峰等[20]認(rèn)為，陽氣擾于內(nèi)，不得從玄府外泄作汗，而內(nèi)迫血妄行假道于肺竅以作紅汗，指明了汗與紅汗在病理上的相關(guān)性，即發(fā)汗與放血在陽郁時(shí)機(jī)理互通，二者都是發(fā)越祛邪的重要方式。銀屑病源于郁火作祟，其皮損隨著郁深熱甚亦會(huì)加重。放血能使無形火熱由孔竅而出，給邪熱外泄之通路，從而降低郁熱程度。

楊素清等[21]認(rèn)為拔罐放血適用于除進(jìn)行期外的各型銀屑病的治療，紅皮病型尤為推薦，該型火毒熾盛，于皮損處拔罐放血能開闔腠理，發(fā)散積郁火毒，又能祛菀生新，瀉導(dǎo)病氣。又或是用三棱針等針具刺入穴位或淺表血絡(luò)，可開竅通關(guān)，使火熱之毒隨血外泄，即放血以散除火熱之毒。袁姣姣等[22-23]認(rèn)為放血療法治療銀屑病其內(nèi)涵很廣，可以包括刺絡(luò)拔罐、毫針刺法、耳背割治等多種具體療法，且不同的放血方法對銀屑病的治療都有一定療效。其既可以針對皮損局部也可以針對穴位使用，既能單用又可以同中藥口服、藥物外敷等方法聯(lián)合應(yīng)用，具有祛瘀、瀉熱等作用。需要注意的是，雖然放血療法在銀屑病的治療中療效肯定，但仍有關(guān)于刺絡(luò)放血誘發(fā)銀屑病“同形反應(yīng)”風(fēng)險(xiǎn)的爭議。雖尚未見報(bào)道，但有報(bào)道針灸、拔罐療法誘發(fā)的銀屑病同形反應(yīng)，臨床仍需要謹(jǐn)慎操作。

4.3 補(bǔ)益散火法

補(bǔ)益散火法是用益氣、養(yǎng)血、滋陰、潤燥的方法，補(bǔ)益正氣，調(diào)暢氣機(jī)，透發(fā)郁火。適用于銀屑病正氣不足，邪熱內(nèi)陷之證。銀屑病病程較長，久病致虛，氣機(jī)不利，或者先天不足，郁火內(nèi)伏是銀屑病發(fā)病、反復(fù)難愈的重要因素。多地銀屑病患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布的調(diào)查研究顯示，濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、氣郁質(zhì)居銀屑病患者體質(zhì)類型的前幾位，這提示有相當(dāng)一部分的銀屑病患者存在不同程度或氣或陰的不足[24-26]。銀屑病火熱內(nèi)伏，易傷津耗氣，損耗陰血，正氣一旦虧虛，氣血津液不行，氣機(jī)郁滯，則火熱內(nèi)生。故而，應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)補(bǔ)益氣血，避免因虛生滯，妨礙氣機(jī)通利。古籍中記載的治療銀屑病的藥物多以清熱藥、解表藥、解毒殺蟲燥濕止癢藥和補(bǔ)虛藥為主，其中補(bǔ)虛藥使用頻次高達(dá)196次，占比9.05%，部分學(xué)者[27]由此認(rèn)為銀屑病病性屬本虛標(biāo)實(shí)，以正氣虧虛為根本，故臨床注重補(bǔ)虛藥的使用。鐘以澤教授[28]用清熱涼血藥治療銀屑病的同時(shí)，尤其注重補(bǔ)陰和補(bǔ)氣血，在其104張?zhí)幏街?，使用補(bǔ)陰藥的處方高達(dá)80張 (76.92%)，常用藥如：女貞子、桑葚、墨旱蓮等，并擅于應(yīng)用黃芪、炒白術(shù)、何首烏、當(dāng)歸等補(bǔ)氣血藥，扶助正氣，可見補(bǔ)益不足，也是損其有余的方法之一。正氣充足，方能戰(zhàn)勝邪氣，治愈疾病。

4.4 升陽散火法

升陽散火法是指用升散清陽、健運(yùn)脾胃的藥物，來發(fā)越郁熱的方法。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃運(yùn)則水谷布散正常、傳化有序。脾胃壅滯，運(yùn)化不行，陽氣遏則生郁火；脾胃虛弱，陽氣不足，困滯于內(nèi)，也會(huì)虛滯生熱[29]，即“陽虛者，餒弱之陽郁而化熱”[30]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快、工作壓力大，多飲食不節(jié)、饑飽無常，出現(xiàn)脾胃的損傷，脾虛夾積、虛實(shí)夾雜之證也較為常見。飲食勞倦損傷脾胃，氣虛運(yùn)化不利，濕邪內(nèi)困，陽虛升發(fā)受阻，郁于中焦，滯生陰火[31]，陰火聚于皮膚出現(xiàn)紅斑，陰火灼津，局部生風(fēng)化燥，出現(xiàn)白色鱗屑發(fā)為本病。

針對該種陰火內(nèi)郁之證，治療應(yīng)補(bǔ)散兼施，以補(bǔ)為主，不忘助運(yùn)，以李杲三升陽方[32]為指導(dǎo)，辨其脾虛及火郁的程度，脾胃郁重火甚者，以升陽散火湯加減；脾胃虛弱，濕熱火郁者，以升陽益胃湯加減；脾胃虛甚者，以補(bǔ)中益氣湯加減治療；補(bǔ)脾益氣的同時(shí)，應(yīng)重視調(diào)節(jié)脾胃升降功能。正所謂，中焦得健，則火郁無源；升降有序，則熱可自清。趙小英老師[33]曾用補(bǔ)中益氣湯為基本方，辨證論治銀屑病，收獲良效。

5 總結(jié)

銀屑病發(fā)病率高，皮損頑固，病情反復(fù)，影響患者身心健康。中醫(yī)著眼于全局，四診合參，辨證施治，在治療銀屑病方面具有不可替代的優(yōu)勢。銀屑病從血論治是當(dāng)前多數(shù)中醫(yī)專家的共識，奈何人體復(fù)雜，其發(fā)病受外感、飲食、情志、體質(zhì)等多種因素的影響，病情病勢變幻莫測，因而關(guān)于本病內(nèi)在發(fā)病機(jī)制、辨治思路、治療方法等仍在不斷研究探索中。

中醫(yī)講“六氣皆從火化” “五志過極皆可化火”，可見火熱邪氣致病較為常見?；鹬魃鲃?dòng)，最易困頓抑郁，導(dǎo)致郁火伏于內(nèi)，發(fā)越不徹底，進(jìn)而成為疾病反復(fù)的隱患因素。應(yīng)用火郁發(fā)之理論治療銀屑病，其內(nèi)涵是以發(fā)表、放血、補(bǔ)益、升陽來直接或間接恢復(fù)氣機(jī)，因勢利導(dǎo)，給邪出路，發(fā)散邪熱，是傳統(tǒng)涼血清熱、活血祛瘀、養(yǎng)血潤燥治法治療銀屑病的補(bǔ)充，在從血辨治銀屑病的主流體系中依舊具有重要的指導(dǎo)作用和臨床意義。