姚國(guó)召 黃鶯 張寧

一貫煎出自《續(xù)名醫(yī)類案》，乃清代醫(yī)家魏玉璜所創(chuàng)，原方由生地黃、沙參、當(dāng)歸、麥冬、枸杞子、川楝子六味藥物組成，魏氏認(rèn)為本方“統(tǒng)治脅痛、吞酸、疝瘕，一切肝病”；方中生地黃滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝腎為君，配當(dāng)歸、枸杞子以養(yǎng)血、滋肝陰、養(yǎng)肝體，沙參、麥冬甘寒質(zhì)潤(rùn)、滋養(yǎng)肺胃之陰，四藥共為臣藥；佐以少量川楝子，意在其性苦寒，以制甘寒藥之燥性，疏肝泄熱、理氣止痛[1]；組方巧妙、配伍精當(dāng)，具有滋陰而不滯、理氣而不燥的特點(diǎn)。目前本方用于治療肝膽疾病如乙型肝炎、肝硬化、肝癌及膽石癥等[2]；消化道疾病如慢性萎縮性胃炎、反流性食管炎等；老年病如便秘、尿道炎、口腔潰瘍及失眠等[3]；婦科疾病如月經(jīng)不調(diào)、更年期綜合征等[4]；皮膚病包括銀屑病、濕疹及蕁麻疹[5]，以及黃褐斑、更年期痤瘡、皮膚瘙癢癥、白塞氏病等[6]；還有運(yùn)用本方治療自身免疫性疾病如干燥綜合征者[7]。而目前有關(guān)本方治療甲狀腺疾病的報(bào)道尚不多見；依據(jù)中醫(yī)辨證論治原則，凡主要病機(jī)、證型相同者，不同疾病可采用相同治法及方藥加減治療，即“異病同治”之法，對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥、亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎、甲狀腺癌術(shù)后等甲狀腺疾病屬肝郁陰虛為主要病機(jī)特點(diǎn)者運(yùn)用一貫煎為基礎(chǔ)方并隨癥加減治療，均取得了較好療效?，F(xiàn)將典型驗(yàn)案舉隅如下：

1 甲狀腺功能亢進(jìn)癥

患者，女，28歲，2019年4月4日初診。主訴：頸前漫腫伴心慌、乏力2月余?，F(xiàn)病史：近2月來因工作勞累、精神緊張漸進(jìn)出現(xiàn)頸前漫腫，手抖，眼突眼脹，心慌，氣短乏力，咽干，心煩氣急，下肢皮膚紅疹伴瘙癢，大便溏，舌淡紅，脈弦細(xì)；心率126次/分，甲功：促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)<0.01 μIU/mL、血清游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyroine,FT4):44.97 pmol/L、 血清游離甲狀腺素(free thyroxine,FT3):17.15 pmol/L、血清總?cè)饧谞钕僭彼?total thyroxine，TT3):50.3 nmol/L、血清總甲狀腺素(total triiodothyronine,TT4):204.10 nmol/L；既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥病史。中醫(yī)診斷：癭?。槐孀C：肝郁陰虛、脾虛濕熱；治法：疏肝滋陰、健脾益氣、清熱祛濕。處方：生地黃15 g、當(dāng)歸10 g、北沙參15 g、枸杞子15 g、麥冬10 g、太子參15 g、五味子3 g、川楝子10 g、柴胡10 g、茯苓30 g、車前草10 g、徐長(zhǎng)卿15 g、白茅根15 g、丹皮10 g、炙甘草10 g；14劑，水煎服，日1劑，早晚各一次溫服。

2019年4月18日二診：頸前漫腫、手抖減輕，心慌時(shí)作，大便溏，眼突，口干，下肢皮膚紅疹，舌淡紅少苔，脈細(xì)滑；甲功：TSH<0.01 μIU/mL、FT4:35.22 pmol/L、FT3: 12.36 pmol/L、TT3:3.84 nmol/L、TT4:170.50 nmol/L；心率120次/分；前方加炒薏米20 g、炒白術(shù)15 g、知母15 g，去丹皮、白茅根，麥冬增至30 g；28劑，煎服法同前。

2019年5月30日三診：紅疹已除，月經(jīng)量好轉(zhuǎn)，輕微手抖，舌淡紅，脈細(xì)滑；心率90次/分；甲功：TSH<0.01 μIU/mL、FT4：8.25 pmol/L、FT3：12.36 pmol/L、Anti-TSHR：8.67 IU/L；前方去炒白術(shù)、徐長(zhǎng)卿、炒薏米、知母，加白芍10 g；14劑，煎服法同前。

2019年6月20日四診：頸前漫腫、手抖已除，時(shí)有心慌，舌紅少津，脈細(xì)滑；甲功：TSH 0.020 μIU/mL；心率80次/分；前方生地黃增至30 g，加棗仁20 g，去車前草、茯苓；14劑，煎服法同前。期間初診開始服用甲巰咪唑片10 mg/次，2次/日；三診時(shí)減至5 mg/次，2次/日。同時(shí)自初診開始服用富馬酸比索洛爾片5 mg/次，2次/日，于四診時(shí)心率恢復(fù)正常后停服。

按 本病因甲狀腺激素合成分泌增多，出現(xiàn)甲狀腺腫大，手顫，突眼，心悸，多食，消瘦及多汗等代謝亢進(jìn)癥狀；歸屬中醫(yī)“癭氣”“癭病”“癭囊”“震顫”及“心悸”等范疇[8]。病位主要在肝、脾兩臟，與心、腎相關(guān)；初起以肝、心兩臟陰虛陽(yáng)亢(火旺)為主，日久不愈由實(shí)致虛出現(xiàn)陰虛、氣虛表現(xiàn)；其中情志和體質(zhì)因素與本病發(fā)病和進(jìn)展密切相關(guān)[9]。本案因精神緊張、憂怒不節(jié)、肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)，勞倦傷脾、肝郁乘脾、脾失健運(yùn)、水濕停留、痰氣凝結(jié)，形成頸前漫腫；心煩氣急、脈弦為肝郁；氣短乏力、便溏為脾虛；氣虛無(wú)力推動(dòng)血運(yùn)、營(yíng)血不充、心神失養(yǎng)故見心悸陣作；肝郁化熱、熱邪耗傷陰血、血不榮經(jīng)、筋脈失養(yǎng)、血虛風(fēng)動(dòng)則見手抖；口干、脈細(xì)為陰虛；皮膚紅疹伴瘙癢乃兼有濕熱。肝郁、陰虛、脾虛及濕熱并存，治療當(dāng)疏肝滋陰、健脾益氣、清熱祛濕為法。初診選用本方疏肝滋陰，生脈散(太子參、麥冬、五味子)益氣養(yǎng)陰，柴胡疏肝解郁，茯苓健脾祛濕，車前草、白茅根清熱祛濕，徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢，丹皮清熱涼血，炙甘草補(bǔ)中益氣。復(fù)診時(shí)守方并隨癥加減，陰虛津傷則麥冬、生地黃加量并加知母以增強(qiáng)滋陰清熱生津之力，熱勢(shì)退則去丹皮、白茅根，依據(jù)脾虛情況選用炒薏米、炒白術(shù)加減，皮疹瘙癢已除則去徐長(zhǎng)卿，手抖加白芍養(yǎng)血滋陰、柔肝息風(fēng)，而心慌則加棗仁養(yǎng)心定悸。

2 亞急性甲狀腺炎

患者，女，39歲，2019年2月14日初診。主訴：雙側(cè)甲狀腺脹痛10天余?，F(xiàn)病史：近10天來無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺局部脹痛、有觸痛，發(fā)熱，體溫37.8℃左右、最高達(dá)38.0℃，周身疼痛，咽干咽痛，舌暗紅，脈弦數(shù)；甲功：TSH: 0.11 μIU/mL、FT3:6.86 pmol/L；超聲提示甲狀腺左葉多發(fā)結(jié)節(jié)，TI-RADS 1類，甲狀腺多發(fā)片狀低回聲(炎癥?建議復(fù)查)，雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)。中醫(yī)診斷：癭痛；辨證：肝郁陰虛、熱毒瘀滯；治法：疏肝滋陰、清熱散結(jié)、活血祛瘀。處方：生地黃20 g、麥冬15 g、沙參20 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子15 g、川楝子10 g、柴胡10 g、梔子10 g、連翹20 g、夏枯草15 g、金銀花15 g、青蒿20 g、牛蒡子15 g、赤芍15 g、丹皮10 g、生甘草5 g；7劑，水煎服，日1劑，早晚各一次溫服。

2019年2月19日二診：發(fā)熱陣作，近日體溫38℃左右，最高達(dá)39.6℃，全身疼痛，乏力，心慌，舌紅、苔薄白，脈弦數(shù)；前方去赤芍、當(dāng)歸，加浙貝母10 g、地骨皮15 g，金銀花增至20 g；7劑，煎服法同前。

2019年2月28日三診：體溫恢復(fù)正常，心悸好轉(zhuǎn)，疼痛明顯減輕，易饑，怕熱，易汗出，舌尖紅，脈弦細(xì)；前方去牛蒡子、梔子，加丹參15 g、棗仁15 g；14劑，煎服法同前。其后復(fù)診時(shí)體溫正常，心慌、易饑等癥消退，甲功恢復(fù)正常，均以前方稍作加減以鞏固療效。

按 本病臨床表現(xiàn)主要有甲狀腺部位疼痛，伴有體溫升高，肌肉酸痛，食欲不振，汗出，乏力及心動(dòng)過速等癥狀[10]；西醫(yī)認(rèn)為發(fā)病可能與病毒感染、免疫及遺傳等因素相關(guān)；本病可歸屬中醫(yī)“癭痛”“癭癰”等范疇；也有人認(rèn)為中醫(yī)命名為“癭毒”最為合適[11]。本病主要是情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)，外感風(fēng)熱火毒之邪，水土失宜，內(nèi)外合邪，氣滯、痰凝、血瘀壅于頸前?；馃嶂皟?nèi)侵，熱毒熾盛；或肝氣郁結(jié)，氣郁化火，遇外感火熱之邪，風(fēng)火相搏，或氣郁日久而化火傷陰，津灼為痰，血凝為瘀[12]。雙側(cè)甲狀腺乃肝經(jīng)所過部位，若肝郁不舒，氣機(jī)郁滯，不通則痛；本案雙側(cè)甲狀腺脹痛、觸痛，心煩，脈弦乃肝氣郁結(jié)、肝郁化火所致；感受熱毒之邪，熱毒內(nèi)蘊(yùn)則見發(fā)熱、咽痛等癥；熱邪傷陰、陰虛津虧則見咽干；舌暗紅為血瘀之象；病機(jī)特點(diǎn)肝郁、陰虛、熱毒及瘀滯并存，治當(dāng)疏肝滋陰、清熱散結(jié)、活血祛瘀。初診選用本方疏肝滋陰，柴胡、梔子清肝瀉火，連翹、金銀花、青蒿清熱解毒，夏枯草、牛蒡子清熱散結(jié)，赤芍、丹皮清熱涼血、活血祛瘀，生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥。復(fù)診時(shí)熱邪內(nèi)盛加浙貝母清熱散結(jié)，加地骨皮滋陰清熱，金銀花加量以增強(qiáng)清熱解毒之功，瘀滯已消則去赤芍、當(dāng)歸，再診時(shí)熱毒減退則去牛蒡子、梔子，而加丹參涼血清心、活血止痛，加棗仁養(yǎng)心安神。

3 橋本氏甲狀腺炎

患者，女，42歲，2018年12月13日初診。主訴：雙側(cè)甲狀腺腫伴心慌陣作半年余?，F(xiàn)病史：近半年來雙側(cè)甲狀腺腫，心慌陣作，胸悶不適，心煩氣急，目脹，難以入睡，月經(jīng)數(shù)月未行，腰酸，舌尖紅，脈細(xì)弦；既往有甲狀腺功能減退癥病史； B超提示甲狀腺?gòu)浡圆∽?，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)(左葉大者：TI-RADS：4類，余結(jié)節(jié)TI-RADS：2類)；甲功：TSH:12.19 μIU/mL、FT4:11.68 pmol/L、TPO>600.00 IU/mL、Anti-Tg>4000.00 IU/mL、Anti-TSHR:1.66 IU/L；中醫(yī)診斷：癭?。槐孀C：肝郁化火、肝腎陰虛；治法：疏肝泄熱、滋陰降火。方藥：柴胡10 g、黃芩10 g、生地黃20 g、當(dāng)歸20 g、沙參30 g、麥冬15 g、川楝子10 g、丹參15 g、炒棗仁30 g、淫羊藿10 g、菟絲子10 g；14劑，水煎服，日1劑，早晚各一次溫服。

2018年12月27日二診：心慌、胸悶減輕，目脹好轉(zhuǎn)，心煩，眠差，月經(jīng)來潮，月經(jīng)量偏少，舌尖紅，脈細(xì)滑；前方加川芎10 g、白芍20 g、香附10 g、夜交藤15 g、珍珠母10 g；21劑，煎服法同前。

2019年1月15日三診：心慌、胸悶及目脹已除，睡眠好轉(zhuǎn)，大便每日一行、不成形，舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)滑；甲功：TSH:4.74 μIU/mL、TPO>600 IU/mL；前方減去沙參、珍珠母，加茯苓15 g、炒薏米20 g；14劑，煎服法同前。

按 本病是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性炎癥性自身免疫性疾病[13]。起病隱匿，病程較長(zhǎng)且發(fā)展緩慢；甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)，以彌漫性腫大為多，部分患者以顏面、四肢腫脹感為主要癥狀；中后期多發(fā)展為甲狀腺功能減退癥；患者血清過氧化物酶抗體(TPOAb)和球蛋白抗體(TGAb)陽(yáng)性[14]。本病多歸屬于中醫(yī)“癭病”“虛勞”“心悸”等范疇[15]。病因包括情志、體質(zhì)、地域等，情志失調(diào)是重要致病因素；病位主要在肝、脾、腎三臟，病機(jī)虛實(shí)夾雜[16]。本案患者情志不遂、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)不暢，久則氣滯、血瘀、痰凝，出現(xiàn)甲狀腺腫及結(jié)節(jié)病變；肝郁化火則見目脹、心煩氣急、脈弦；舌尖紅乃內(nèi)熱所致，熱擾心神則難以入眠；化火傷陰久致肝腎陰虛，腎虛則腰酸；病機(jī)特點(diǎn)是肝郁化火、肝腎陰虛，當(dāng)以疏肝泄熱、滋陰降火為法。初診選用本方滋陰疏肝，柴胡、黃芩清肝瀉火，丹參涼血清心，菟絲子、淫羊藿滋補(bǔ)肝腎，棗仁養(yǎng)心安神。復(fù)診時(shí)病情好轉(zhuǎn)，以初診方加減用藥，加川芎、香附、白芍活血行氣調(diào)月經(jīng)，依據(jù)睡眠情況加減首烏藤、珍珠母，陰虛減輕去北沙參，脾虛濕盛加茯苓、炒薏米健脾祛濕。

4 甲狀腺癌術(shù)后

患者，女，77歲，2019年1月17日初診。主訴：心情抑郁、心慌、乏力陣作半年余?，F(xiàn)病史：近半年以來漸進(jìn)出現(xiàn)心情抑郁，心慌陣作，氣短乏力，倦怠，心煩，口干，頭痛陣作，入睡困難、多夢(mèng)易醒，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。既往史：1992年因甲狀腺癌行甲狀腺次全切手術(shù)，2018年出現(xiàn)甲減，現(xiàn)每日1次服用左甲狀腺素鈉片 50 μg 。2019年1月15日甲功：Anti-Tg: 326.8 IU/mL、TSH：16.41 μIU/mL。中醫(yī)診斷：虛勞；辨證：肝郁陰虛、氣陰不足；治法：滋陰疏肝、益氣養(yǎng)陰。處方：生地黃15 g、當(dāng)歸15 g、沙參15 g、麥冬15 g、川楝子9 g、太子參15 g、五味子5 g、連翹15 g、棗仁20 g、丹參15 g、元參30 g；28劑，水煎服，日1劑，早晚各一次溫服。

2019年2月19日二診：心煩、心慌及入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減輕，時(shí)有心前區(qū)悶痛，舌淡紅，脈細(xì)數(shù)。甲功：TSH: 4.6 μIU/mL；前方去連翹，太子參增至30 g，加炙甘草6 g；14付，煎服法同前。

2019年3月5日三診：心前區(qū)悶痛明顯好轉(zhuǎn)，頭痛減，時(shí)有心慌、汗出，怕熱，眠可，脈細(xì)數(shù)，舌淡紅；前方加浮小麥30 g、香附10 g、山萸肉15 g；14付，煎服方法同前；初診時(shí)繼續(xù)服用左甲狀腺素鈉片50 μg ，1次/日；二診以后減為25 μg，1次/日。

按 甲狀腺癌確診后首選手術(shù)治療，在術(shù)后進(jìn)行中醫(yī)藥治療有明顯的優(yōu)勢(shì)[17]；本病屬中醫(yī)學(xué)“癭瘤”“石癭”范疇，術(shù)后體虛調(diào)護(hù)失當(dāng)可形成“虛勞”；病因包括肝氣郁結(jié)、飲食失調(diào)、手術(shù)損傷、碘及激素治療等，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以氣郁、血瘀、痰阻、熱毒等標(biāo)實(shí)為主，本虛包括氣血、陰陽(yáng)俱虛[18]；辨證治療需顧及虛實(shí)兩端。本案患者心情抑郁、心煩為肝氣郁結(jié)，久則肝郁化火；術(shù)后氣血耗傷、氣陰不足；心慌、氣短、乏力、倦怠均為氣虛，口干、脈細(xì)數(shù)、舌紅少津均為陰虛，病機(jī)特點(diǎn)為肝郁、氣虛及陰虛并存，治當(dāng)以滋陰疏肝、益氣養(yǎng)陰為法。初診選用一貫煎疏肝滋陰，生脈散益氣養(yǎng)陰，連翹清熱解毒，棗仁養(yǎng)心安神，丹參清心除煩、祛瘀止痛，元參清熱生津。復(fù)診均以初診處方隨癥加減治療，其中加炙甘草補(bǔ)益和中，太子參加量增強(qiáng)益氣生津之力，加香附疏肝理氣活血，加浮小麥、山萸肉以滋陰斂汗。

5 討論

甲狀腺疾病多可歸屬中醫(yī)學(xué)“癭病”范疇；先秦時(shí)期《呂氏春秋》對(duì)癭病已有記載；隋代《諸病源候論》指出“癭者由憂恚氣結(jié)所生”；宋代《三因極病證方論》對(duì)癭病進(jìn)行了分類，包括“石癭、肉癭、筋癭、血癭、氣癭”等“五癭”；宋代《濟(jì)生方癭瘤論治》認(rèn)為“夫癭瘤者，多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”；情志失常、肝郁氣滯是癭病的重要病因；氣滯則津液運(yùn)行失常，凝聚成痰，即有“無(wú)郁不成痰”之說；氣滯血行不暢，久則血瘀；終則氣滯、痰凝、血瘀，發(fā)為癭病[19]。癭病依據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為多個(gè)證型：甲狀腺功能亢進(jìn)癥可見痰結(jié)血瘀、肝火上炎等實(shí)證表現(xiàn)；亞急性甲狀腺炎初期以熱毒壅盛、肝郁化火實(shí)證為主，遷延不愈可見脾腎陽(yáng)虛虛證為主者；橋本氏甲狀腺炎可見痰瘀互結(jié)、陰虛陽(yáng)亢及陽(yáng)虛痰凝等證；而上述疾病均可見氣郁痰阻、肝郁陰虛等證；而甲狀腺癌術(shù)后可見肝郁氣滯、氣陰兩虛、瘀熱傷陰及脾腎陽(yáng)虛等證[20]；臨床觀察發(fā)現(xiàn)上述甲狀腺疾病進(jìn)展中以肝郁陰虛為主要病機(jī)者較為多見。

一貫煎滋養(yǎng)肝腎、疏肝理氣；清代醫(yī)家王孟英在《柳州醫(yī)話》中提到:“此方治病求本，著眼于肝，用滋水涵木、清金制木、培土抑木三法，全力圍繞肝木，統(tǒng)治一切肝病，謂一理貫穿始終”；近代名醫(yī)張山雷認(rèn)為: “此方原為肝腎陰傷，津液枯涸，血燥氣滯，變生諸病設(shè)法”；本方所治當(dāng)為肝郁不舒、肝腎陰虛所致諸病。當(dāng)前社會(huì)背景下很多人因?qū)W習(xí)、工作等倍感壓力，緊張焦慮、憂愁思慮、心煩氣急等不良情緒造成肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，肝郁化火，火熱傷陰，久病及腎，肝腎陰虛；而肝郁乘脾，脾胃損傷，痰濁內(nèi)生，內(nèi)熱化火傷陰，均可造成氣滯、痰凝、血瘀而形成各類癭病。上述四則驗(yàn)案各有特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)也不完全相同，但均以肝郁陰虛為主要病機(jī)，選用本方滋陰疏肝正切合驗(yàn)案病機(jī)特點(diǎn)，隨癥加減用藥并獲效。

診療甲狀腺疾病抓主癥，抓主要病機(jī)至關(guān)重要；臨床除甲狀腺腫脹或疼痛等局部癥狀外，凡伴隨焦慮抑郁、心煩氣急、急躁易怒、脈弦等肝郁諸癥，還有口干、咽干、舌紅少津、脈細(xì)數(shù)等陰虛表現(xiàn)，主要病機(jī)符合肝郁陰虛特點(diǎn)，均可運(yùn)用本方加減治療。其中肝氣郁結(jié)為主者可加柴胡、枳殼、香附、郁金，肝郁化火突出者可加柴胡、黃芩、梔子、菊花，心悸明顯、夜寐不安者加棗仁、珍珠母，肝陽(yáng)化風(fēng)者加白芍、天麻，兼有濕熱者加車前子、白茅根、薏苡仁、知母等，氣陰不足者合用生脈散，甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)者加生牡蠣、夏枯草、浙貝母，兼有熱毒內(nèi)蘊(yùn)者加金銀花、連翹、牛蒡子，兼有血瘀者加丹皮、赤芍、丹參等。長(zhǎng)期精神抑郁、精神壓力過大可導(dǎo)致本病的發(fā)生和加重，治療本病注重調(diào)暢氣機(jī)，用藥不忘疏肝理氣；同時(shí)給予患者心理疏導(dǎo)和健康宣教，囑其放松心情、情緒平穩(wěn)，改善生活方式，合理飲食，作息規(guī)律，勞逸適度以利于恢復(fù)健康。