陳希，趙麗萍，張毅，戴婷，李歡，馬彩莉,趙梅村

認知衰弱(Cognitive Frailty)是一種與軀體因素有關(guān)的認知功能障礙，即同時存在軀體衰弱和認知功能障礙的臨床狀態(tài)，在特定情況下具有可逆性[1-2]。認知衰弱的評估工具較多，且由于調(diào)查人群和地區(qū)的差異，各地報道的認知衰弱患病率跨度較大，為0.72%～50.1%[3]。研究表明，認知衰弱可以增加多種不良臨床結(jié)局的發(fā)生風險，如跌倒、殘疾、并發(fā)癥、認知功能程度惡化、癡呆甚至死亡[4-7]。對認知衰弱老年人進行早期識別并給予及時干預(yù)，有利于促進認知衰弱前期到健康狀態(tài)、認知衰弱到認知衰弱前期的轉(zhuǎn)變，防止不良結(jié)局的發(fā)生[8]。而識別及干預(yù)必須在正確評估的基礎(chǔ)上實施才能獲得預(yù)期效果，經(jīng)檢索尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)學者對認知衰弱評估工具研究進行總結(jié)，鑒此，筆者對近年來老年人認知衰弱評估量表，從評估特點、評估內(nèi)容、優(yōu)缺點和診斷價值等進行梳理和對比分析，為認知衰弱老年人的早期識別、早期診斷、早期干預(yù)提供依據(jù)，為制定適用于不同場景和人群的測評工具提供參考。

1 認知衰弱定義

2013年Kelaiditi等[1]根據(jù)國際老年學和老年醫(yī)學專家小組共識將認知衰弱定義為：排除阿爾茲海默病和其他類型癡呆，且同時存在軀體衰弱和認知障礙。認知障礙用臨床癡呆評分(Clinical Dementia Rating Score，CDR)=0.5衡量。為了對認知衰弱實施更好的分級預(yù)防，2015年我國學者Ruan等[2]根據(jù)認知損傷表現(xiàn)形式的不同，將認知衰弱分為潛在可逆性和可逆性兩種亞型。潛在可逆性認知衰弱被認為是輕度認知功能障礙(Mild Cognitive Impairment，MCI)，是癡呆前的狀態(tài)，用CDR=0.5作為評估標準?？赡嫘哉J知衰弱的認知損傷是由生理因素引起的，以與急性事件、臨床診斷的神經(jīng)退行性變和精神疾病無關(guān)的主觀認知功能下降(Subjective Cognitive Decline，SCD)和/或陽性生物標志物(如β淀粉樣蛋白堆積)為表現(xiàn)。

CDR評估過程復(fù)雜，用時較長，不適合繁忙的臨床工作和流行病學調(diào)查。且有研究認為CDR評分為0.5并不等同于MCI，MCI的診斷和癡呆的排除不能單獨用CDR評分來確定[9]。為完善以上不足，2018年Won等[10]調(diào)整認知衰弱定義為：①軀體衰弱；②根據(jù)年齡、性別和教育程度調(diào)整標準，在任意認知功能測試中評分低于診斷臨界值的1.5個標準差；③工具性生活自理能力(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)評估為不依賴。該定義通過使用標準化后的任意認知功能評估量表替代CDR，用IADL評估鑒別MCI和排除老年癡呆，操作簡便，方便流行病學調(diào)查和院內(nèi)評估。同年，Shimada等[11]將定義調(diào)整為同時存在Dynapenia(達因流失，達因是力的單位)和認知功能障礙。Dynapenia用來衡量肌肉力量隨增齡的減弱情況。此外，也將認知功能障礙的診斷標準調(diào)整為低于其截斷值的1.5個標準差。De Roeck等[12]對國際專家小組提出的認知衰弱定義提出質(zhì)疑，認為認知衰弱不是輕度認知障礙和軀體衰弱共存，而是作為一種沒有軀體衰弱的獨立結(jié)構(gòu)。此概念的提出可能對認知衰弱的診斷產(chǎn)生不同的影響，但該研究并沒有對認知衰弱提出明確的定義和診斷標準，其可接受性仍需探索。

2 認知衰弱評估

目前沒有統(tǒng)一的認知衰弱評估工具，研究者多使用軀體衰弱聯(lián)合認知功能評估量表篩查認知衰弱老年人。軀體衰弱評估量表常用Fried衰弱表型、FRAIL衰弱評估等；認知功能評估常用CDR量表、簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental Status Examination, MMSE)、蒙特利爾認知評估量表(Montreal Cognitive Assessment, MoCA)、認知功能快速篩查量表(Rapid Cognitive Screen,RCS)等。

2.1基于Fried衰弱表型的認知衰弱評估

Fried衰弱表型是2001年Fried等[13]基于美國心血管病研究提出的，包括無意識體質(zhì)量下降、疲乏感、低體力活動、步速減慢、握力下降5個評估指標，滿足任意1～2項為衰弱前期，3項以上為衰弱期。Fried衰弱表型量表評價指標數(shù)量不多且客觀定量，為評估軀體衰弱范圍較廣的工具[14]?！秮喬貐^(qū)老年衰弱管理臨床實踐指南》[15]指出，使用該量表對老年人死亡、失能、跌倒、住院和手術(shù)風險預(yù)測效果較好，且在我國社區(qū)和住院老年人軀體衰弱評估中應(yīng)用較廣[16]。

2.1.1準確性較強的Fried表型+CDR量表組合 CDR是由臨床醫(yī)生或心理學家對患者和(或)其家屬進行半結(jié)構(gòu)式訪談，從記憶、定位、問題判斷解決能力、社區(qū)事務(wù)、家庭和愛好以及個人護理6個方面進行評分，結(jié)果以0分、0.5分、1分、2分、3分進行判定，對應(yīng)正常、可疑、輕度、中度、重度損害5級[17]。Yoon等[18]使用該量表組合篩查認知衰弱老年人并對其進行干預(yù)，研究認為其對住院老年人認知衰弱篩查準確性較高。CDR被廣泛接受，為評估癡呆嚴重程度可靠和有效的工具，對失能等不良結(jié)局亦具有良好的預(yù)測效果[19]。CDR訪談時間沒有具體要求，由訪談?wù)哽`活處理。但需要神經(jīng)科醫(yī)生等專業(yè)人員對老年人進行一對一訪問，評估流程復(fù)雜耗時。因此，該組合對于醫(yī)院外的大范圍人群的認知衰弱篩查可行性較低，不適合流行病學大調(diào)查。

2.1.2使用率較高的Fried表型+MMSE量表組合 MMSE被認為是國內(nèi)外具有影響力的認知功能評價和篩查工具[20]，由Folstein等[21]于1975年設(shè)計，從7個維度評估認知功能，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象、延遲記憶、定向力?？傆?0分，分數(shù)越高，認知功能越好，一般研究認為得分19～26分為MCI，<19分為癡呆[22]。MMSE評估不需要使用額外的專業(yè)工具，僅通過詢問老年人固定簡單的相關(guān)問題即可，對于研究對象視力、讀寫能力等要求不高，評估較為簡便，對于大樣本調(diào)查具有良好的可行性。Fried表型和MMSE量表評估用時大約為30 min。多個研究采用該組合量表進行認知衰弱評估，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)其可以用于預(yù)測多個領(lǐng)域的不良結(jié)局。Kim等[23]使用該組合量表對1 248名70歲以上社區(qū)老年人進行篩查，顯示該量表對于老年人跌倒具有良好的預(yù)測效果，并得出認知衰弱的患病率為2.1%。Feng等[24]對2 375名新加坡華人進行了一項長達3年的隨訪研究，表明該量表有助于預(yù)測老年人失能、生活質(zhì)量下降以及死亡，并得出認知衰弱患病率為1.8%。Roppolo等[25]和Solfrizzi等[26]研究結(jié)果也說明了該量表對預(yù)測失能老年人具有良好效果。此外，Chye等[27]調(diào)查了5 632名65～84歲的新加坡社區(qū)老年人，顯示該量表對于營養(yǎng)不良具有預(yù)測價值，且得出認知衰弱患病率為1.6%。以上研究表明，該組合對于跌倒、失能、生活質(zhì)量下降以及死亡均具有良好的預(yù)測效果。Fried表型和MMSE量表用時較短，評估過程簡便，在社區(qū)或醫(yī)院均可使用，使用范圍較廣。因此對于認知衰弱的一般篩查推薦使用該組合量表。但對該組合量表準確性的隨訪追蹤研究較少，仍然需要更多的縱向研究驗證該組合量表的診斷價值。

2.1.3MCI特異性較強的Fried表型+MoCA量表組合 Pinto等[28]對比了MoCA和MMSE檢測MCI受試者曲線下面積分別為0.883和0.780，這表明MoCA對檢測MCI準確性較MMSE高。MoCA量表是由Nasreddine等[29]開發(fā)的用于快速篩查MCI的工具，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意、語言、抽象、延遲記憶和定向力7個認知領(lǐng)域，共30分，得分21～25分為MCI，≤20分為癡呆[30]。評估用時大約20 min，對于MCI篩查準確性要求較高的研究通常采用Fried表型和MoCA量表組合。如我國學者葉明等[31]為探究營養(yǎng)混懸液對老年人認知衰弱的干預(yù)效果，使用該組合量表進行篩查。潘利妞等[32]使用MoCA量表對鄭州市1 190名社區(qū)老年人進行認知功能評估，研究顯示認知衰弱患病率為 9.4%。該組合量表篩查的敏感度和特異度均較理想，且耗時較短、操作簡單，可用于大樣本調(diào)查。但MoCA對被調(diào)查者視力、讀寫功能要求較高，不適合于文盲或有視力障礙的老年人篩查。且該量表組合造成的漏診率可能比Fried表型和MMSE量表的組合高。因此，當研究者對MCI篩查準確性較高，研究群體的文化程度和視力等狀況較好時推薦使用該評估工具。

2.1.4適合大樣本的Fried表型+認知功能量表+IADL量表組合 與之前的評估方法不同的是，該組合量表對認知功能評估并沒有局限某一個量表，而是將認知功能障礙的截斷值調(diào)整為低于原截斷值的1.5個標準差。推薦使用的工具包括但不限于額葉功能評定表量表(Frontal Assessment Battery，F(xiàn)AB)、MoCA、MMSE、阿爾茨海默病評定量表-認知分量表(Alzheimer′s Disease Assessment Scale，ADAS-cog)、數(shù)字廣度測試(Digit Span)、Boston命令測驗(Boston Naming Test)、連線測試等。這提高了評估量表選擇的自由度，對不同層級的醫(yī)護人員使用均友好。IADL評估由 Lawton等[33]制訂，是一種常用的評估活動能力的工具，包括做飯菜、做日常家務(wù)、財務(wù)管理、用藥管理、使用電話、購物、乘公交車外出7個條目，總分0～21分，得分越高表明越依賴，評估時間15～20 min。Kim等[34]在一項橫斷面研究中調(diào)查1 559名70～84歲老年人，用Fried表型+韓國版FAB量表+IADL量表進行評估，其認知衰弱的患病率為6.6%。該量表有利于排除癡呆患者，提高篩查MCI的準確率，且較之前的工具評估用時較短、易于操作，對于調(diào)查的老年人知識文化水平和健康狀況的要求不高，適合多中心大樣本的流行病學調(diào)查。但該量表目前僅在韓國地區(qū)使用，因此，對于預(yù)測其他地區(qū)種族老年人群不良結(jié)局的診斷效果仍需要更多研究進行驗證。

2.2適合快速篩查的基于FRAIL衰弱篩查量表的認知衰弱評估 FRAIL量表是2008年由國際營養(yǎng)和老齡化協(xié)會的老年專家提出的適用于老年衰弱人群的臨床篩查量表[35]。包括疲勞、阻力、步行、疾病、體質(zhì)量下降5個問題，得分1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。它可以快速識別具有軀體衰弱的個體[36]。RCS包括回想、畫鐘實驗、洞察力3個方面，0～5分為癡呆，6～7分為MCI，8～10分為正常。FRAIL量表和RCS評估量表組合僅需5～8 min即可完成潛在可逆性認知衰弱快速篩查。2019年我國學者Ruan等[37]使用該組合量表調(diào)查社區(qū)老年人認知衰弱患病率，收集5 328名60歲以上軀體衰弱老年人，結(jié)果顯示認知衰弱患病率為35.86%。王姣鋒等[38]收集老年科65歲以上住院患者139例，研究表明認知衰弱患病率為43.17%。FRAIL量表和RCS評估量表適合進行認知衰弱的大樣本篩查，由于評估用時短，操作簡便，無需使用專業(yè)儀器，在社區(qū)和醫(yī)院均可進行調(diào)查，應(yīng)用范圍較廣，老年人對其接受度高，應(yīng)答率高。但該組合量表篩查出的認知衰弱患病率較高，其特異性仍需進一步確認。建議使用該量表對認知衰弱老年人進行初篩，對陽性結(jié)果的老年人再使用準確性較強的工具進行進一步評估。

值得一提的是，生物標志物是目前認知衰弱評估的新領(lǐng)域，主要基于實驗室檢查和影像學檢查，如β淀粉樣變性、神經(jīng)元變性、磁共振成像等，該檢測方法準確性高，但腦脊液檢查是一種有創(chuàng)檢查，且目前影像學檢測成本較高，可行性較低，臨床上不易推廣。因此，建議加強生物標志物的研究，為診斷認知衰弱提供金標準。

綜上所述，評估老年人認知衰弱有多種工具，且目前研究并未表明哪種研究工具能最好地指導(dǎo)臨床決策，最佳方法仍然需要根據(jù)每種評估工具的特點以及研究實際情況進行選擇。

3 思考與建議

3.1研制標準化評估工具 國內(nèi)外對于認知衰弱的研究強調(diào)軀體衰弱與認知功能障礙評估相結(jié)合，評估多為問卷類，適用范圍較廣，但其適用人群、適用場所等并未統(tǒng)一，從而影響了認知衰弱評估的標準化和可比性。因此，未來研究者可以在現(xiàn)有評估工具的基礎(chǔ)上進一步將人群和適用場所標準化。如由于居住在社區(qū)環(huán)境的老年人分布較為分散，人群總量較大，研制針對社區(qū)環(huán)境，能進行快速篩查的、省時易操作的標準化量表更有利于研究者進行操作，提高應(yīng)答率；對于住院或長期照護機構(gòu)的老年人，有待進一步研制針對不同科室和不同臨床事件(如死亡、認知程度惡化、失能等)的標準化量表。

3.2合理運用認知衰弱評估方法，給予精準化干預(yù) 目前，認知衰弱評估的分級研究尚少，分級標準未統(tǒng)一，且仍有許多評估工具尚未得到可靠性驗證，從而無法評估干預(yù)治療的有效性[39]。但認知衰弱作為臨床疾病的前期階段，早期識別并對其進行干預(yù)有利于扭轉(zhuǎn)不良結(jié)局。因此，建議加強認知衰弱分級研究，分階段管理認知衰弱。首先，利用現(xiàn)有篩查工具作為初篩，篩查出具有高風險老年人。其次，在初篩的基礎(chǔ)上進一步對其進行干預(yù)。目前認知衰弱干預(yù)相關(guān)研究較少，主要包括運動干預(yù)和認知干預(yù)等，建議探索更多可以改善認知衰弱的機制和方法。此外，對現(xiàn)有工具進行進一步的可靠性驗證也有利于提高篩查的準確性，為精準干預(yù)提供基礎(chǔ)。