郝璐

（上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院，上海 201100）

對于糖尿病（diabetes mellitus,DM）患者而言，穩(wěn)定的血糖狀態(tài)是控制并發(fā)癥發(fā)生和疾病進展的關(guān)鍵[1]。DM屬于慢性疾病，待病情穩(wěn)定后患者多居家維持常規(guī)治療。是否堅持合理的飲食及運動、是否能遵醫(yī)囑規(guī)律用藥及定期復(fù)診等，均會影響患者的血糖水平。血糖異常包括高血糖和低血糖。一般情況下，患者及家屬對高血糖的危害及應(yīng)對策略了解相對較多，而對低血糖的危害及干預(yù)往往未給予足夠重視。實際上，低血糖同樣可影響DM患者的身心健康，嚴(yán)重者甚至可威脅生命。低血糖恐懼（fear of hypoglycemia，F(xiàn)OH）是指發(fā)生過低血糖的DM患者對未來發(fā)生低血糖事件產(chǎn)生的嚴(yán)重恐懼心理[2]。FOH在臨床較為常見。有報道顯示，80%以上的嚴(yán)重低血糖患者均伴有FOH[3]。FOH嚴(yán)重影響著患者的身心健康，且對臨床治療效果有一定干擾作用。文章通過綜述FOH的相關(guān)影響因素及干預(yù)措施，旨在為臨床糖尿病患者管理提供參考。

1 FOH的危害

低血糖事件的發(fā)生會使患者產(chǎn)生恐懼感，繼而產(chǎn)生一系列行為改變。有研究表明，盡管對高血糖可能增加并發(fā)癥的風(fēng)險有所了解，部分糖尿病患者依然會采取減少胰島素用量或增加食物攝入等方法來避免低血糖的發(fā)生[4]；也有部分患者通過限制社交、減少運動量等方式防止低血糖[5]?；颊邽楸苊獾脱前l(fā)生而采取的自行調(diào)整飲食、擅自改變藥物用量等“補償行為”常會導(dǎo)致其治療依從性和自我管理能力下降，增加了臨床疾病管理的難度，可直接導(dǎo)致病情加重及并發(fā)癥加速發(fā)生等[6]。同時，過度的FOH也會增加患者血糖監(jiān)測頻次，對其身心帶來一定痛苦，并導(dǎo)致就醫(yī)次數(shù)增加、本人及家人精神壓力和經(jīng)濟壓力加大，影響患者及家人的正常生活[7-8]。

2 FOH的評估

目前應(yīng)用較廣泛的低血糖恐懼評估工具為低血糖恐懼調(diào)查表（Hypoglycemia Fear Survey,HFS）及其修訂版HFS-Ⅱ。HFS包括行為和憂慮2個子量表，共33個條目，總量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，焦慮量表及行為量表的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.94和0.85。該量表已被翻譯成多種語言并得到廣泛使用[9]。此外，在HFS-Ⅱ的基礎(chǔ)上漢化翻譯形成中文版低血糖恐懼調(diào)查。我國學(xué)者穆純等[10]于2015年HFS-II中的憂慮量表首次引進國內(nèi),經(jīng)翻譯、回譯、修訂和文化調(diào)試后形成適用于我國國情的中文版的低血糖恐懼調(diào)查憂慮量表（Chinese version of Hypoglycemia Fear SurveyⅡ-Worry Scale，CHFSⅡ-WS）。該量表由失去控制、出現(xiàn)過失和意外、意外弄傷自己或他人等13個條目組成，每個條目以0～4分計分，總分越高表明DM患者對低血糖的恐懼越嚴(yán)重。經(jīng)測試該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.904,內(nèi)容效度為0.928。

3 FOH的影響因素

3.1 個體特質(zhì)

3.1.1 性別許洪梅等[11]研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者FOH的發(fā)生與性別存在一定相關(guān)性；且在成人及青少年患者群體中，女性發(fā)生FOH的比例要明顯高于男性。這可能與女性內(nèi)心情感更細膩、敏感，在自身血糖管理中會更加謹(jǐn)慎等有關(guān)[12]。對于低血糖的擔(dān)憂，一方面有益于血糖管理，但另一方面也易使患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)性心理情緒。

3.1.2 年齡王亞君等[13]研究發(fā)現(xiàn)，年齡越大的患者FOH發(fā)生率越高。Bohme等[14]報道顯示，大于70歲患者的FOH發(fā)生率較高。但也有研究[15]顯示，不同的年齡患者的FOH水平差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。綜合分析，年齡與FOH的關(guān)系較為復(fù)雜，可能還受到其他因素的影響，有待進一步研究。

3.1.3 焦慮焦慮與糖尿病患者FOH的發(fā)生密切相關(guān)。楊莉等[16]研究指出，低血糖事件可讓患者產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，而這些情緒又可加重患者的恐懼感。部分患者不僅擔(dān)心低血糖對自身健康造成不良影響，也擔(dān)心發(fā)生低血糖時出現(xiàn)的相關(guān)行為及癥狀（如煩躁、行為異常、走路不穩(wěn)、失去控制等）給自己和家人帶來尷尬和影響。

3.2 疾病相關(guān)影響因素

3.2.1 病程病程與FOH間的關(guān)系尚不明確，相關(guān)研究也得出不同的結(jié)論。王亞君等[13]的一項對83例糖尿病患者的研究顯示，F(xiàn)OH與患者的糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)。Gonder-Frederick等[15]對 于777例1型DM患者的研究也發(fā)現(xiàn)，不同病程患者的FOH水平并無顯著差異。而Erol等[17]對345例糖尿病患者的研究則顯示，病程對FOH有正向影響。隨著患者病程的延長，其疾病管理經(jīng)驗逐漸積累，對低血糖的癥狀及危害也更加了解，因此對其血糖管理的自信心可能產(chǎn)生雙向影響。

3.2.2 低血糖發(fā)生史①發(fā)生頻率：莊鵷等[18]的研究表明，有低血糖發(fā)生史患者的FOH發(fā)生率高于無低血糖史者，且其FOH發(fā)生率與低血糖事件的發(fā)生次數(shù)呈正相關(guān)。②低血糖嚴(yán)重程度：按發(fā)作程度可將低血糖分為輕度、中度和重度3級。Hendrieckx等[19]報道，1型DM患者經(jīng)歷嚴(yán)重低血糖事件后均會產(chǎn)生FOH。嚴(yán)重低血糖作為一個急性應(yīng)激事件，會嚴(yán)重沖擊患者心理，使其對受傷、死亡等潛在生命威脅的擔(dān)憂程度加重。

3.2.3 血糖變異性血糖變異性即DM患者在24 h內(nèi)的血糖波動情況，可以衡量患者FOH的風(fēng)險，即血糖變異性較高的患者可能存在較大的FOH風(fēng)險。同時，較高的血糖變異性也會提高DM患者再次發(fā)生低血糖的概率。Starostina等[20]對200例DM患者的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OH的發(fā)生與患者的血糖波動情況密切相關(guān)。血糖變異程度大，發(fā)生低血糖的風(fēng)險就會增加，患者對發(fā)生低血糖的恐懼心理也隨之增加。

3.2.4 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白(HbA1c)與FOH的關(guān)系存在一定爭議。有研究顯示，患者的FOH與HbA1c值存在關(guān)聯(lián)性[8，15]；而Hendrieckx等[19]的研究卻未得出相關(guān)結(jié)論。

4 FOH的干預(yù)措施

4.1 心理干預(yù)

4.1.1 血糖意識訓(xùn)練血糖意識訓(xùn)練(blood glucose awareness training,BGAT)是為有重度低血糖發(fā)生史的DM患者人群設(shè)計的一套血糖意識訓(xùn)練方法。Rondags等[21]通過循證的方法確定了BGAT的關(guān)鍵要素，由內(nèi)分泌科專家、糖尿病護士、營養(yǎng)師及心理醫(yī)師團隊對DM患者進行為期4周的干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容主要包括指導(dǎo)患者記錄低血糖癥狀日記及進行“感覺”練習(xí)，幫助其識別低血糖癥狀等。結(jié)果顯示，干預(yù)后患者的疾病管理信心得到了有效改善（P＜0.05），且相關(guān)措施對于低血糖風(fēng)險較高患者的干預(yù)效果優(yōu)于低血糖風(fēng)險較低的患者。BGAT可顯著降低患者低血糖事件的發(fā)生率。

4.1.2 認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy,CBT）是基于恐慌認(rèn)知模型設(shè)計的一種心理治療方法，主要通過思維、觀念及行為方面的改變實現(xiàn)對不良認(rèn)知的糾正，從而改善短期負(fù)面情緒和不當(dāng)行為[22]。潘政雯等[23]指出,低血糖恐懼感會對患者的自我管理行為產(chǎn)生負(fù)面影響。醫(yī)護人員可通過糾正患者的不合理認(rèn)知消除其對低血糖的恐懼感，并幫助其培養(yǎng)良好的自我管理行為。Martyn-Nemeth等[24]對50例18～35歲1型DM患者進行了為期2個月的CBT（每周1次，每次1 h,共8次）；結(jié)果顯示CBT有助于降低糖尿病患者的FOH，改善其自我管理行為。Pontow等[25]結(jié)合連續(xù)血糖監(jiān)測及經(jīng)典認(rèn)知行為治療對1例患有驚恐癥并對低血糖過度恐懼的1型DM患者進行干預(yù)，有效緩解了患者的恐懼心理。目前，對于CBT干預(yù)的具體方法、效果等尚不統(tǒng)一，有待更多研究加以驗證。

4.2 胰島素劑量計算器胰島素劑量計算器（insulin bolus calculator，IBC）通過實現(xiàn)設(shè)置好的系統(tǒng)根據(jù)患者輸入的血糖檢測值、食物攝入量和體力活動量等來個性化推薦的胰島素劑量。對于需要進行胰島素注射治療的患者，醫(yī)護人員可通過計算相關(guān)變量對患者進行個體化的用藥指導(dǎo)。Vallejo等[26]發(fā)現(xiàn)IBC能在短期內(nèi)降低患者的低血糖發(fā)作次數(shù)，但卻無法長期改善患者的代謝情況。Barnard等[27]指導(dǎo)每日需多次注射胰島素的1型DM患者使用IBC控制低血糖，有效提高了患者的治療信心、緩解了其恐懼情緒。然而，使用IBC控制胰島素用量要求患者有較好的經(jīng)濟基礎(chǔ)。目前，對于IBC使用效果的研究多基于橫斷面調(diào)查研究，尚缺乏大樣本的臨床隨機對照研究證據(jù)。

5 小結(jié)

FOH的產(chǎn)生對糖尿病患者管理帶來一定挑戰(zhàn)。而FOH受生理、心理社會、疾病治療等多種因素影響，如何探尋可控的影響因素，從心理干預(yù)、疾病管理、健康教育等角度改善患者對于低血糖事件的恐懼、提升其疾病自我管理能力等，均有待深入研究和探索。