葉韻婷 吳元勝

大皰性表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)是一組由編碼結(jié)構(gòu)蛋白的基因突變導(dǎo)致的遺傳性皮膚脆性增加的疾病的總稱，以摩擦后皮膚出現(xiàn)大皰為特點(diǎn)[1]，多見于新生兒期，少數(shù)成年后發(fā)病。包括單純型、交界型、營養(yǎng)不良型、Kindler綜合征四種類型[2]。其中單純型發(fā)病率最高，但輕型較多，交界型和營養(yǎng)不良型發(fā)病率較低，部分亞型罕見，而癥狀較重，預(yù)后不良，死亡率高。目前小部分亞型的EB能通過基因治療[3]，但大部分無特別有效的方法，臨床治療上多以對癥處理為主，如避免皮膚機(jī)械損傷，應(yīng)用抗生素、激素、維生素及加強(qiáng)創(chuàng)面的護(hù)理等[1]，病情容易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

EB屬中醫(yī)“天皰瘡”“火赤瘡”等范疇，歷代醫(yī)家罕有涉及，相關(guān)文獻(xiàn)僅零星報(bào)道，多予清熱利濕、疏風(fēng)解表、涼血解毒、益氣養(yǎng)血等辨證治療[4-7]。嶺南名醫(yī)朱其杰教授在長期臨床實(shí)踐中觀察到，兒童EB具有幼兒時期發(fā)病率、死亡率遠(yuǎn)高于成年人及反復(fù)發(fā)作、遷延不愈等特點(diǎn)，提出該病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸可在小兒中醫(yī)體質(zhì)理論“心肝有余，肺脾腎不足”的指導(dǎo)下，掌握共性、把握個性，做到辨“質(zhì)”、辨“病”、辨“證”相結(jié)合，具有較強(qiáng)的實(shí)用價值?，F(xiàn)將其治療本病的寶貴經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下，與同道共勉。

1 小兒“心肝有余，肺脾腎常不足”體質(zhì)理論在EB治療的指導(dǎo)意義

體質(zhì)是個體較穩(wěn)定的生理特性，決定了個體對某些疾病的易感性和臨床表現(xiàn)的偏向性，對于疾病的預(yù)防、治療、防復(fù)發(fā)具有重要指導(dǎo)意義，因此體質(zhì)因素是治療各項(xiàng)疾病需考慮的首要因素。歷代關(guān)于小兒體質(zhì)的學(xué)說諸多，《靈樞·逆順肥瘦》最早記載小兒體質(zhì)特點(diǎn)“嬰兒者，其肉脆、血少、氣弱”?！讹B囟經(jīng)》言“孩兒三歲以下，呼為純陽”。錢乙提出小兒“易虛易實(shí)，易寒易熱”。明代萬全總結(jié)前人理論，提出“五臟之中肝有余，脾常不足腎常虛，心熱為火同肝論，嬌肺遭傷不易愈”。朱教授較認(rèn)可萬全提出的“小兒五臟有余不足”學(xué)說，認(rèn)為該學(xué)說不僅指出小兒體質(zhì)與大人體質(zhì)的差異，還解釋了小兒對某些病有易感性、偏向性的原因，且具有臟腑辨證特點(diǎn)，為臨床依據(jù)五臟特點(diǎn)辨證論治提供依據(jù)。關(guān)于EB，徐瑛[6]認(rèn)為是因患者稟賦薄弱，腎氣不足，氣血不足，兼有濕毒蘊(yùn)結(jié)皮膚而發(fā)為本病。禤國維提出因先天虧損，脾腎陽虛，稟受胞中的濕熱毒而發(fā)病[7]。雖然關(guān)于本病報(bào)道的醫(yī)案不多，但從中可窺見到小兒稟賦不足是本病發(fā)病的重要原因。朱其杰教授認(rèn)為大皰性表皮松解癥中患兒的父親或母親生殖之精攜帶遺傳信息異常，結(jié)合成胚胎的先天之精，此精為邪精，使胎兒精氣神形體有相應(yīng)的異常變化。加上小兒本臟腑嬌嫩，形氣未充，五臟有余不足，其中以脾虛為主，與肺心肝腎相關(guān)，以濕為標(biāo)，此濕或?yàn)槠⑻撋鷿?、或?yàn)橥馐軡裥埃疂褚缬诩”?，水皰泛發(fā)，病情遷延、或從熱化、或從寒化、或從實(shí)化、或從虛化，多端不齊。因此朱教授治療本病，總離不開小兒體質(zhì)理論的指導(dǎo)，把握小兒獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，以此作為診治的著力點(diǎn)，通過中藥辨證施治，調(diào)整患兒五臟的或有余或不足，使陰陽達(dá)到平衡，五臟趨于調(diào)和。在后天調(diào)護(hù)作用下，體質(zhì)是可調(diào)整、變化的，這對我們防治EB具有重要的指導(dǎo)意義。

2 結(jié)合小兒“心肝有余，肺脾腎常不足”體質(zhì)理論探討EB病因病機(jī)

2.1 脾常不足，脾虛濕困

EB以燎漿水皰為特點(diǎn)，《素問·至真要大論篇》曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故與濕相關(guān)的疾病同脾相關(guān)。萬全在《幼科發(fā)揮》提出“腸胃脆薄，谷氣未充，此脾所不足”，說明小兒“脾常不足”的生理特點(diǎn)。脾胃是氣血生化之源，小兒脾胃薄弱，難以腐熟水谷，水谷滯于其中，無法化生精微物質(zhì)滋養(yǎng)五臟六腑，脾不得滋養(yǎng)，故脾更虛；加之患兒神識未發(fā)，飲食不節(jié)、貪食、少食、挑食皆會損傷脾胃。朱教授認(rèn)為，脾主四肢，四肢亦主脾，鍛煉四肢可以增強(qiáng)脾胃功能，該病患兒皮膚輕微摩擦便容易起皰，不利于活動，大多缺乏運(yùn)動，飲食集聚于脾胃難以消化，脾虛胃弱更甚。大部分患兒形體消瘦，乏力氣弱，胃口差，都是脾虛的體現(xiàn)。脾虛則生濕，水濕過剩，正如《醫(yī)宗金鑒·外科心法》所云“濕深肉棉淺起皰”，濕邪溢于肌表，集聚成皰。且?guī)X南地區(qū)氣候又熱又濕，《嶺南衛(wèi)生方》中描述“嶺南……炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，此氣候?qū)е氯巳阂詽駸岷蜌怅巸商擉w質(zhì)為多見，這在EB患兒中同樣體現(xiàn)。此時濕邪既是脾虛而成的病理產(chǎn)物，又是氣候環(huán)境所致的外因，因脾喜燥，長期被重濁、黏滯的濕邪困阻，脾的運(yùn)化便愈加失司。

2.2 肝常有余，肝脾不和

萬全提出“兒之初生曰芽兒者，謂如草木之芽，受氣初生，其氣方盛，亦少陽之氣，方長而未已，故曰肝有余。有余者，乃陽自然有余也”。“有余”是指小兒猶如初生的草木處于旺盛的生長發(fā)育階段。然而小兒為純陽之體，陽常有余，陰常不足，肝臟生理上的“有余”可轉(zhuǎn)化為病理上的“亢盛”，一旦感邪便易化火、化熱。肝之陽氣相對偏旺，木旺乘土，可見腹脹、腹痛、腹瀉、厭食等病癥。此外，患病日久，疼痛折磨，加上容貌受損，患兒容易情緒抑郁，脾氣暴躁，怒傷肝，肝木不調(diào)，氣機(jī)不疏。《素問·寶命全形論篇》曰“土得木而達(dá)”，肝木郁而不疏，滯而不通，木郁土雍，脾胃受納運(yùn)化功能失常，水濕內(nèi)生，久郁而化熱，濕熱相攘，熏蒸肌表，水皰泛發(fā)，糜爛面鮮紅、瘙癢、疼痛。

2.3 心常有余，心火脾濕

心屬火，為陽臟，小兒生長發(fā)育旺盛，生理上心氣相對充盈“心常有余”，在病理上小兒易化熱生火。陳實(shí)功在《外科正宗·天皰》中言“天皰者，乃心火妄動，脾濕隨之”，患兒心陽亢盛，心火妄動，又因脾濕里蘊(yùn)，濕熱相搏，出現(xiàn)遍身燎漿水皰、皮損潮紅、心煩口渴、口舌糜爛生瘡等癥狀。《素問·至真要大論篇》曰“諸痛癢瘡，皆屬于心”，朱教授認(rèn)為“皆屬于心”不單指瘡癰的發(fā)生責(zé)于心火，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰“心藏神”，還意指著諸痛、瘙癢、瘡癰都可影響心神。該病患兒常因病痛、病情反復(fù)、療效不佳、影響容貌等因素，而自卑、緊張、焦慮，甚者影響正常生理活動，如出現(xiàn)心煩、多夢、失眠、記憶力下降等。

2.4 肺常不足，脾虛及肺

小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，肺本為嬌臟，故肺多弱，且肺與脾互為母子，朱教授認(rèn)為本病小兒多脾虛，母病及子，致肺更不足。肺合皮毛，主宣發(fā)、肅降，通調(diào)水道，小兒肺弱一旦受風(fēng)濕侵襲，肺失宣降，肺氣郁閉，風(fēng)濕邪結(jié)于皮膚之間，精液無法疏布，外發(fā)于皮膚則出現(xiàn)肌膚水皰、郁熱、發(fā)紅、瘙癢等。另外小兒為純陽之體，感邪容易熱化，輕則發(fā)熱，重則速走心包，出現(xiàn)高熱、神昏、驚厥，在EB中的重度感染患兒多見。

2.5 腎常不足，脾腎兩虛

《素問·六節(jié)藏象論篇》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，《靈樞·經(jīng)脈》曰“人始生，先成精”，腎精指先天之精，受于父母，是構(gòu)成生命的源泉?！跋忍熘辟|(zhì)量不好導(dǎo)致后代“稟賦不足”，直接影響到胎兒的形成和出生后的狀況，這與現(xiàn)代遺傳學(xué)的基因遺傳有一定相關(guān)性[8]。本病患兒多有明確或疑似家族史，說明其“先天稟賦不足”。小兒臟腑嬌嫩，氣血未盛，腎氣未充，生理上屬于“腎常不足”，加上先天稟賦不足，朱教授認(rèn)為這解釋了本病小兒發(fā)病率明顯高于成年人的原因之一。病情遷延不愈，脾胃本虛，元?dú)獠蛔?，也?dǎo)致肝腎缺乏氣血生化之源的滋養(yǎng)。再者患者因長期濕困，水濕泛濫不僅發(fā)于肌膚，還會下犯肝腎，如《續(xù)名醫(yī)類案·天皰瘡》曰“其癥屬于元?dú)獠蛔?，邪氣所乘……主在肝腎兩經(jīng)”。本虛、乏源、邪犯等因素使腎愈加不足。久病及脾腎陽氣俱虛，腎陽虛無法蒸動水濕，脾虛不能制水，水濕向外發(fā)于皮膚，而成水皰；或向下流于下肢，可見雙下肢水腫[9]。腎失封藏，脾失統(tǒng)攝，升降出入運(yùn)動失調(diào)，氣血及精微物質(zhì)代謝失常，部分患兒會出現(xiàn)尿急、排尿困難、血尿、蛋白尿等癥狀[9]。

3 小兒“心肝有余，肺脾腎常不足”體質(zhì)理論在EB治療中的具體應(yīng)用

3.1 以脾為本，濕邪為標(biāo)

朱教授認(rèn)為本病以濕邪浸淫為特征，“諸濕腫滿，皆屬于脾”，結(jié)合患兒脾常不足，故治療上應(yīng)健脾運(yùn)濕，多用白術(shù)、山藥健脾，使脾氣得實(shí)，脾強(qiáng)則水去。同時朱教授強(qiáng)調(diào)，不能一味地補(bǔ)脾，唯恐氣機(jī)雍滯，又因本病患兒長期脾為濕困，脾氣不得運(yùn)，故還應(yīng)運(yùn)脾、醒脾，使脾之運(yùn)化功能得以恢復(fù)，常用蒼術(shù)、厚樸、砂仁、木香。另外針對小兒食積，朱教授多用布渣葉、山楂的酸性以加強(qiáng)腐熟水谷、消食去積而脾運(yùn)。

該病以濕為標(biāo)，表現(xiàn)為水皰、滲液，因此治法重在理濕。《素問·至真要大論篇》曰“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”?！队卓瓢l(fā)揮》曰“上下分消，以去其濕，發(fā)汗利小便”，濕邪可以從上中下三部分消走泄而出，即通過健脾燥濕、發(fā)汗、利小便予濕以出路。朱教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意到患兒的臟腑嬌嫩，不能大辛大溫取大汗或猛烈的峻下逐水使患兒正氣虛。上焦宜輕宣肺衛(wèi)，使?jié)駨谋砣?，多用防風(fēng)、薄荷、蒼耳子、蘇葉、蘇子；用厚樸、蒼術(shù)、蔻仁等苦溫燥濕祛中焦之濕氣；用土茯苓、茯苓、薏苡仁、豬苓等淡滲利濕，使?jié)駨男”愣?。若濕熱?nèi)蘊(yùn)，復(fù)感毒邪，使火郁于內(nèi)，火盛灼傷血絡(luò)并隨濕邪溢出肌表，癥見血皰、創(chuàng)面鮮紅、身熱口渴、舌絳紅等，加清熱燥濕、涼血解毒的藥物，如黃芩、黃柏、黃連、苦參、生地黃、銀花、玄參等。

3.2 肝脾同治，健脾疏肝

朱教授認(rèn)為治療該病需恢復(fù)肝的疏泄功能，從而使脾升胃降，氣機(jī)升降出入正常，如《血證論》曰“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。其在臨床中，多選同入肝脾兩經(jīng)的藥物，或者通過藥對組合達(dá)到肝脾同治。如用香附與砂仁，香附理肝氣郁結(jié)，砂仁療胃脹，肝胃并治，理氣暢中降胃逆；如用川萆薢，入肝、胃兩經(jīng)以升清降濁，助脾臟恢復(fù)運(yùn)化。如用柴胡，入肝膽胃經(jīng)，條達(dá)肝氣，《本草經(jīng)解》曰“其主飲食積聚者，蓋飲食入胃散精于肝，肝之疏散，又借少陽膽為生發(fā)之主也；柴胡升達(dá)膽氣，則肝能散精，而飲食積聚自下矣”。肝升膽降，圓轉(zhuǎn)如環(huán)，氣得伸展，肝膽疏泄調(diào)達(dá)，則脾胃升清降濁正常，何患濕邪浸淫。

3.3 清心除煩，利尿除熱

《外科正宗·天皰》曰“天皰者，乃心火妄動，脾濕隨之”，心火熾盛，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，營熱肉腐，癥見水皰、大皰、潰爛、口舌糜爛，伴納呆、心煩燥熱、失眠、舌紅等，朱教授多予梔子、連翹、黃連、竹葉、燈芯草瀉心火除煩、清熱毒利尿，配以健脾除濕的藥物。除了藥物上的治療，還應(yīng)心理上積極引導(dǎo)患兒，消除其對病痛的恐懼心理和焦慮情緒，必要時采取心理治療。

3.4 宣肺清肺，肺脾同調(diào)

肺氣不宣，水液不運(yùn)，則用辛散之品如荊芥、防風(fēng)、薄荷、連翹、杏仁宣肺開閉。病久水濕化熱，朱教授多用桑白皮、地骨皮、黃芩、魚腥草、銀花，其中桑白皮入肺脾兩經(jīng)，宣肺瀉熱、行水消腫；地骨皮苦寒，清上焦肺熱、通利二便，使上焦之熱從小便清肅；黃芩清熱兼除濕；魚腥草性辛寒，清肺熱兼解毒；銀花清熱解毒兼有宣散之功。李東垣曰“脾胃虛則肺最受病”，肺脾兩臟關(guān)系密切，在EB緩解期，注意健脾補(bǔ)脾，扶正固本，則肺氣得充、衛(wèi)表得固，延長EB復(fù)發(fā)時間。

3.5 病程日久，當(dāng)以補(bǔ)腎

無明顯陰陽寒熱偏盛時，朱教授多選用性平的補(bǔ)肝腎藥物，如山萸肉、桑寄生、枸杞等。若因濕熱久蘊(yùn)耗傷陰血，或因久服清熱利濕藥物傷陰化燥，癥見口干、五心煩熱、潮熱、失眠、腰膝酸痛、舌紅苔少，予生地、山藥、女貞子、墨旱蓮、知母、黃柏、丹皮等滋腎陰、清虛熱；若久病濕困，患兒脾陽受損，日久累及腎陽，腎陽不暖脾土，水濕泛濫，可見皰瘡浸淫，且下肢多見，兼癥見：畏寒肢冷、大便溏、小便清長或渾濁、腰膝冷痛、舌淡胖、苔白等，予肉桂、肉蓯蓉、巴戟天等溫腎陽，佐以茯苓、萆薢等祛濕化濁。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，11歲。初診日期：2018年3月14日。主訴：全身反復(fù)起水皰11年，加重3天。現(xiàn)病史：出生不久后手足起多形性皮疹、大皰，隨后蔓延至軀干，皰破滲液、糜爛，1周左右結(jié)痂愈合，愈合后不留疤痕，予抗生素、激素、創(chuàng)面護(hù)理等治療，但癥狀反復(fù)發(fā)作?；純焊赣H有相同癥狀，于嬰兒時期發(fā)病，手足部反復(fù)出現(xiàn)水皰。11年來，患兒先后就診于各大小醫(yī)院數(shù)次，上訴癥狀仍反復(fù)。2017年于當(dāng)?shù)厥腥嗣襻t(yī)院行皮膚組織病理學(xué)檢查示：基底細(xì)胞空泡變性，表皮下水皰形成，真皮淺層少量淋巴細(xì)胞浸潤。血常規(guī)、大小便常規(guī)、肝腎功能正常。直接免疫熒光：免疫球蛋白G、免疫球蛋白M、免疫球蛋白A及血清補(bǔ)體C3均陰性。結(jié)合臨床，診斷為單純型大皰性表皮松解癥，予大劑量口服維生素，口服潑尼松，聯(lián)合抗生素，局部皮膚予莫匹羅星軟膏兌生理鹽水濕敷，癥狀得到控制，但停用激素后，病情仍舊反復(fù)，現(xiàn)已停用激素5個月。3天前，患兒手足易摩擦處起綠豆大小水皰，隨后水皰逐漸擴(kuò)大，遂至廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診。診見：四肢皮膚見大小不等紅斑、透亮水皰，部分水皰破潰后有淡黃色液體滲出，形體偏瘦，胃納一般，眠可，大便二日一行，小便正常，舌質(zhì)稍紅，苔中后部稍黃膩，脈滑。查體：四肢有大小不等紅斑、水皰，皰壁緊張，液清，部分有淡黃色滲液，尼氏征陰性，部分皮損糜爛、結(jié)痂，愈合后無遺留瘢痕，全身多處可見大小不等的色素沉著斑，黏膜、毛發(fā)、指甲未見明顯異常，其余系統(tǒng)查體未見明顯異常。西醫(yī)診斷：單純型大皰性表皮松解癥。中醫(yī)診斷：天皰瘡。辨證分型：脾虛濕困，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治以健脾清熱利濕，調(diào)理氣機(jī)。處方：川萆薢10 g、土茯苓20 g、魚腥草20 g、烏梅15 g、苦參5 g、黃連3 g、桑白皮15 g、地骨皮10 g、蘇子10 g、木香6 g、枳殼10 g、香附5 g、砂仁6 g，水煎服，日1劑，14劑。氧化鋅軟膏外涂，每日2次。囑患者平時穿寬松衣服，減少摩擦。

2018年4月4日二診：服藥后，手足易摩擦部位有少量新增水皰，原有皮損大部分已經(jīng)愈合且未見瘢痕遺留，其余部分開始結(jié)痂，大小便調(diào)，稍覺口干。繼上方去蘇子，加知母10 g、山茱萸15 g，水煎服，日1劑，14劑。

2018年5月30日三診：服上方后病情好轉(zhuǎn)，無新發(fā)水皰，先前的皮損已經(jīng)結(jié)痂愈合，愈合后少量色素沉著，自覺皮膚瘙癢，胃納較差。處方：川萆薢15 g、土茯苓30 g、魚腥草30 g、烏梅10 g、布渣葉20 g、山楂15 g、黃芩20 g、金銀花10 g、柴胡6 g、薄荷6 g、防風(fēng)10 g、百部10 g、蒼耳子10 g、山茱萸15 g、桑寄生10 g，水煎服，日1劑，21劑。患兒服藥后無不適，全身無復(fù)發(fā)水皰。連續(xù)內(nèi)服中藥湯劑治療至同年9月，期間癥狀未見復(fù)發(fā)。囑定期門診復(fù)診。

5 結(jié)語

根據(jù)家族史及臨床表現(xiàn)，EB不難診斷，但目前治療頗為困難。發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢，運(yùn)用中醫(yī)思維，辨“質(zhì)”、辨“病”、辨“證”相結(jié)合，對改善病情，提高患者生活質(zhì)量具有較強(qiáng)的實(shí)用價值。本病特點(diǎn)為水皰、滲液，是濕盛的表現(xiàn)，結(jié)合患兒“心肝有余，肺脾腎不足”的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為該病本在脾，其標(biāo)為濕，與肺心肝腎相關(guān)，治療時標(biāo)本兼治，以健脾祛濕為基礎(chǔ)，并因勢利導(dǎo)，靈活利用發(fā)汗、滲濕、利小便的方法，使?jié)裥胺窒咝苟?，辨證結(jié)合清心瀉火、疏肝暢氣機(jī)、宣肺清肺、補(bǔ)益肝腎等，隨癥加減，使機(jī)體調(diào)節(jié)有序，陰陽和諧。