王昕 班璐 楊志宏 許紅

老年性癡呆是一種表現(xiàn)為進(jìn)行性記憶力減退及認(rèn)知功能障礙的神經(jīng)退行性病變，病程漫長(zhǎng)，發(fā)病隱匿。中醫(yī)學(xué)將其歸為“善忘”“呆病”等范疇，古代醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)，近幾十年臨床上常用“臟腑辨證”論治老年性癡呆，卻忽視了“六經(jīng)辨證”在論治老年性癡呆的臨床意義，即少陰證。少陰經(jīng)，乃足少陰腎經(jīng)和手少陰心經(jīng)，臨床多從少陰寒化、心腎不交等方面治療本病[1]，因少陰病主癥中“脈微細(xì)，但欲寐也”與老年性癡呆的臨床表現(xiàn)趨同，提出了陽(yáng)虛是老年性癡呆發(fā)病之本，乃陰陽(yáng)之要、陽(yáng)密乃固。本文就基于陰陽(yáng)本體結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上，結(jié)合少陰經(jīng)脈論治老年性癡呆，探討“六經(jīng)辨證”理論指導(dǎo)下老年性癡呆的診療思路。

1 略論“脈微細(xì)，但欲寐也”

《傷寒論》曰“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”[2]，其癥為惡寒蜷臥、下利清谷、渴喜熱飲、手足逆冷，與老年性癡呆主要臨床表現(xiàn)行動(dòng)緩慢、表情淡漠、認(rèn)知功能障礙等，兩者有不謀而合之處?！犊滴踝值洹费浴懊轮悦砸?，不明之意”，《醫(yī)宗金鑒》提出“少陰腎經(jīng)，陰盛之臟也。少陰受邪則陽(yáng)氣微，故脈微細(xì)也。衛(wèi)氣行陽(yáng)則寤，少陰受邪則陰盛而行陰者多，故但欲寐”。心火下蟄腎水，腎水上養(yǎng)心火，水火相濟(jì)、陰陽(yáng)相通，身體健康，若水火不濟(jì)，則生事端。老年性癡呆早期表現(xiàn)為患者記憶障礙，后逐漸發(fā)展成神志障礙、記憶障礙，為心腎不交所致，記為貯藏，為腎主，憶為提取，由心主，心腎失交則腎不藏而神不明，故神志障礙與少陰經(jīng)脈亦相關(guān)。上文《醫(yī)宗金鑒》提及過(guò)陰盛者，乃心、腎陽(yáng)衰，致脈微細(xì)而但欲寐，強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣之重，《素問(wèn)·生氣通天論篇》云“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”，又言“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運(yùn)當(dāng)以日光明，是故陽(yáng)因而上”，而《周易》曰“天地交而萬(wàn)物通，上下交而其志同也，內(nèi)陽(yáng)而外陰”注重陰陽(yáng)和諧?；诖耍梭w是一個(gè)內(nèi)陽(yáng)外陰的狀態(tài)，而陰陽(yáng)的升降過(guò)程即是陽(yáng)從內(nèi)達(dá)外、下往上，陰從外至內(nèi)、上通下，此陰陽(yáng)結(jié)構(gòu)若出現(xiàn)影響或損害，則機(jī)體出現(xiàn)病態(tài)，如老年性癡呆，陰陽(yáng)循環(huán)無(wú)力，則神失其濡養(yǎng)，故而表現(xiàn)為健忘，即老年性癡呆與人體陽(yáng)氣狀態(tài)的衰弱呈正相關(guān)。

2 少陰經(jīng)與老年性癡呆的關(guān)系

2.1 老年性癡呆之歷代醫(yī)家觀識(shí)

歷代醫(yī)家認(rèn)為腎精虧虛、髓減腦消是老年性癡呆的主要病機(jī)，瘀血痰濁既是導(dǎo)致老年性癡呆的病因，也是本病的病理因素，遂在治療上以補(bǔ)腎填精、補(bǔ)益心脾、化瘀祛痰為法[3]。現(xiàn)代學(xué)者伍大華教授以補(bǔ)腎之陰陽(yáng)并活血之法治療老年性癡呆[4]；余瀛鰲教授以益智醒腦為大法，用補(bǔ)腎通絡(luò)、化痰開(kāi)竅為法治療老年性癡呆[5]；陳民、楊承芝等教授以補(bǔ)腎活血祛痰法治療老年性癡呆[6-7]；楊文明教授以補(bǔ)腎化瘀為法治療老年性癡呆[8]?，F(xiàn)代研究證明“溫陽(yáng)法”可以有效防治老年性癡呆[9-11]。上述研究表明歷代醫(yī)家大多以“臟腑辨證、氣血津液辨證”論治老年性癡呆，然鮮有人將“六經(jīng)辨證”融入老年性癡呆的辨證論治中。筆者以少陰經(jīng)為切入點(diǎn)，結(jié)合少陰經(jīng)脈在老年性癡呆的最新研究進(jìn)展及溫陽(yáng)法干預(yù)老年性癡呆的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)少陰對(duì)維持人體陰陽(yáng)平衡、氣血調(diào)和起到非常重要的作用。王學(xué)梅等[12]認(rèn)為在六經(jīng)少陰病視角下，不論是少陰證寒化或熱化的癥狀均是老年性癡呆的表現(xiàn)，如健忘、記憶力下降、神情淡漠等。王蕓等[13]、申紅琴等[14]表示少陰病本證為老年性癡呆的核心變化，其寒化、熱化等作為老年性癡呆的腦外表現(xiàn)。上述可知老年性癡呆與少陰病的關(guān)系密切，因此應(yīng)當(dāng)《傷寒論》少陰病的辨證思維為切入點(diǎn)，探究老年性癡呆機(jī)制和療效評(píng)估，有望成為老年性癡呆在“六經(jīng)辨證”中的突破口。

2.2 從陰陽(yáng)結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)老年性癡呆

《易》云“一陰一陽(yáng)之謂道”。醫(yī)云“偏陰偏陽(yáng)之謂疾”?！端貑?wèn)·六微旨大論篇》曰“當(dāng)其位則正，非其位則邪”。人體陰陽(yáng)的相對(duì)關(guān)系中，陽(yáng)在內(nèi)、在下，陰在外、在上。少陰時(shí)相時(shí)區(qū)為子至寅上，是陽(yáng)氣收藏復(fù)極的本源，然內(nèi)陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣升發(fā)不足；且人之氣機(jī)，升降同在，少陰病為陰占陽(yáng)位，寒邪凝滯，內(nèi)陽(yáng)不升，二者相輔，導(dǎo)致陽(yáng)氣離位上擾，故但欲寐。因此，出現(xiàn)類似老年性癡呆等人體陽(yáng)氣降極復(fù)升障礙而導(dǎo)致的內(nèi)陰外陽(yáng)的問(wèn)題，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“陰在內(nèi)陽(yáng)之守也，陽(yáng)在外陰之使也”，陰陽(yáng)本應(yīng)互根互用，然機(jī)體陰陽(yáng)循環(huán)無(wú)力，不在正常本體結(jié)構(gòu)時(shí)，“神”不得充養(yǎng)，故而出現(xiàn)健忘。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》曰“陰陽(yáng)者，天地之道也，萬(wàn)物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，說(shuō)明人與自然界是一個(gè)整體，陰陽(yáng)調(diào)和對(duì)健康的重要性?！端貑?wèn)·脈要精微論篇》云“諸陽(yáng)之神氣，上會(huì)于頭，諸髓之精，上聚于腦，故頭者，精髓神明之府”，即陰陽(yáng)相互交通水谷之精微、氣上聚于腦，諸陽(yáng)之神氣會(huì)于頭部，并化生腦髓，發(fā)揮腦的正常生理功能。若陰陽(yáng)失和，髓?？仗?，神明失養(yǎng)，癡呆乃生。

2.3 少陰腎經(jīng)與老年性癡呆的關(guān)系

《傷寒論》曰“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”，是因心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)盛，神失濡養(yǎng)導(dǎo)致的精神萎靡、神志恍惚、似睡非睡的狀態(tài)?！夺t(yī)學(xué)心悟》問(wèn)曰“但欲寐，何以是直中寒證”，為寒邪直中少陰腎經(jīng)，腎中陽(yáng)氣微弱，不能上達(dá)奉心，故心陽(yáng)不足，而致心腎陽(yáng)虛，陰寒內(nèi)存。故此非附子、干姜等純陽(yáng)之藥，不能破其寒而復(fù)元陽(yáng)，當(dāng)急溫經(jīng)少陰，如用四逆湯等方回陽(yáng)，《醫(yī)宗金鑒》分析四逆湯“甘草得姜附，鼓腎陽(yáng)，溫中寒，有水中煖土之功，姜附得甘草，有逐陰回陽(yáng)之力，腎陽(yáng)鼓，則寒陰消”，此為老年性癡呆的論治方法。

2.4 少陰心經(jīng)與老年性癡呆的關(guān)系

《靈樞·邪氣臟腑病形》云“十二經(jīng)脈三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[”，此說(shuō)明了腦與心的經(jīng)絡(luò)聯(lián)系，其中手少陰心經(jīng)本經(jīng)走目系入腦，其經(jīng)別經(jīng)目系入腦；心包絡(luò)為心之包膜，與心密不可分，而手厥陰心包經(jīng)絡(luò)貫穿三焦；心與小腸相表里，而手太陽(yáng)小腸經(jīng)的經(jīng)筋從目周入腦?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡(luò)心”?！端貑?wèn)·骨空論篇》云“督脈者……并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦”“督脈者……貫?zāi)氈醒?，上貫心”?！额惤?jīng)·藏象類》中亦言“心為一身之主，稟虛靈而含造化，具一理而應(yīng)萬(wàn)機(jī)，臟腑百骸，唯所是命，聰明智慧，莫不由是，故曰神明出焉”?！鹅`樞·經(jīng)脈》云“人始生，先成精，精成而腦髓生”?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》曰“心者，君主之官，神明出焉”。綜上所述，可知心腦密不可分，兩者還可通過(guò)心與其他臟腑經(jīng)絡(luò)的間接聯(lián)系。近代醫(yī)家提出“心腦共主神明”“心腦相關(guān)”等相關(guān)理論認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到心與腦在結(jié)構(gòu)與功能諸多方面密切相關(guān)，血脈是物質(zhì)基礎(chǔ)，神是外在表現(xiàn)，少陰經(jīng)是結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，心腦相互聯(lián)系、貫通、影響。癡呆一病，肝腎為之因，而心則為之治，心主神志、為神之舍、血之主、脈之宗，起著主宰人體生命活動(dòng)的作用。若年老體弱，氣虛體弱，氣血生化無(wú)源，心失所養(yǎng)，心氣虛衰推動(dòng)無(wú)力，心血虧虛濡養(yǎng)不足，髓海失養(yǎng)，心腦無(wú)以主神明，則致神情呆滯、智能減退、健忘、失眠、語(yǔ)言顛倒等老年性癡呆癥狀。因此，心和腦在生理病理上密切相關(guān)，故“腦”病可以從“心”論治[15]。

3 當(dāng)溫之，基于溫陽(yáng)法治療老年性癡呆

3.1 對(duì)溫陽(yáng)法的認(rèn)識(shí)

溫陽(yáng)法，多數(shù)醫(yī)家將其片面理解為扶陽(yáng)法，以重視、推崇陽(yáng)氣為基本思想，在遣方用藥上擅長(zhǎng)運(yùn)用附子、干姜、肉桂等溫陽(yáng)藥物，尤其是擅長(zhǎng)大量運(yùn)用附子治療陽(yáng)虛證的治療方法，理論源于《內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)云“凡陰陽(yáng)之要，陽(yáng)密乃固”。其創(chuàng)始人鄭欽安認(rèn)為陽(yáng)氣是生命的關(guān)鍵，人所以持以立命者，惟陽(yáng)氣乎，有陽(yáng)氣則生、無(wú)陽(yáng)氣則死，說(shuō)明溫陽(yáng)在陰平陽(yáng)秘中的重要地位[16]。至張仲景對(duì)溫陽(yáng)法又有了進(jìn)一步的闡述[17]，《傷寒論》一書(shū)，扶陽(yáng)之法，變化萬(wàn)千，總為通扶和溫扶兩者，前者主要針對(duì)陽(yáng)氣阻塞，即“陽(yáng)用”受阻而通之，溫扶法指陽(yáng)氣不足，即“陽(yáng)體”受損而補(bǔ)之，兩者關(guān)系密切，可得知溫陽(yáng)氣是貫穿于六經(jīng)病中的基本思想之一。例如太陽(yáng)篇之桂枝湯與麻黃湯二方，前者調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而和陽(yáng)氣，后者解散風(fēng)寒以通陽(yáng)氣，兩則皆為在扶陽(yáng)氣。仲景強(qiáng)調(diào)要特別注意太陽(yáng)少陰兩經(jīng)，太陽(yáng)治之失當(dāng)則邪深入而傷陽(yáng)。一旦病人少陰，仲景又告訴我們少陰病是生死關(guān)，提出“陽(yáng)存則生，陽(yáng)亡則死”，故創(chuàng)制了關(guān)于溫陽(yáng)的方劑，如四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯、通脈四逆湯等，至今仍奉為經(jīng)典，在臨床上廣泛應(yīng)用。

3.2 溫陽(yáng)法可增加腦血流量

少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐。從脈象上來(lái)看脈微細(xì)提示的是“血液”虧虛，動(dòng)脈的大血管出現(xiàn)了脈微細(xì)，而末端毛細(xì)血管的血流是更加的微細(xì)，導(dǎo)致人體熱量不足(人體熱量由毛細(xì)血管帶到體表)，故少陰病主寒，臨床表現(xiàn)形體怕冷，人體的微循環(huán)屬于低能狀態(tài)，血液系統(tǒng)供能及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給就會(huì)降低，且皮下毛細(xì)血管和四肢毛細(xì)血管是血液循環(huán)系統(tǒng)的最遠(yuǎn)端。所以，少陰病主表，病多在四肢百骸。但欲寐指欲睡，精神萎靡不振，西醫(yī)上腦血流量減少臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嗜睡、困倦乏力，或失眠，治療宜溫陽(yáng)化水飲、辛溫驅(qū)寒、解除寒邪對(duì)毛細(xì)血管的收縮束縛，使毛細(xì)血管開(kāi)放正常，組織間的水飲就得以正常地重吸收到毛細(xì)血管內(nèi)，故此增加腦血管流量?！夺t(yī)林改錯(cuò)》曰“元?dú)饧刺?，?yáng)氣運(yùn)血無(wú)力，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)力，必停占為瘀，腎精不足，精不化血，則血少，血脈不足，血行緩慢而瘀”，提示血瘀也是腦血流量不足的一種表現(xiàn)，溫陽(yáng)而通經(jīng)，化瘀而活絡(luò)，生髓而擴(kuò)充血脈，上聚于腦，血流充沛，從而增加腦血流量。

3.3 以調(diào)理少陰，激發(fā)陽(yáng)氣為核心的針灸療法

《內(nèi)經(jīng)》曰“陰氣從足上行至頭，而下行循臂至指端；陽(yáng)氣從手上行至頭，而下行至足”，提示陰氣按陰經(jīng)循行，陽(yáng)氣按陽(yáng)經(jīng)循行其中[18]，根據(jù)經(jīng)脈臟腑相關(guān)理論，經(jīng)脈臟腑的絡(luò)屬和經(jīng)脈所過(guò)臟腑器官之間的聯(lián)系規(guī)律，是針灸治療疾病的理論依據(jù)?！鹅`樞·九針十二原》云“五臟有疾也，當(dāng)取之十二原”，神門為手少陰心經(jīng)的原穴，具有寧心安神，扶正祛邪的作用。因此在研究“心主神明”的穴位當(dāng)中，尤以神門穴居多?！夺樉拇蟪伞吩弧吧耖T……主瘧心煩……心痛”?！队颀埜琛分赋觥鞍V呆之癥不堪親，不識(shí)尊卑枉罵人，神門獨(dú)治癡呆病，轉(zhuǎn)手骨開(kāi)得穴真”?；谏鲜隼碚摶A(chǔ)，神門治療呆病具有一定的療效?！鹅`樞·本樞篇》云“所過(guò)為原”，與五輸穴結(jié)合起來(lái)，指出陽(yáng)經(jīng)于輸穴之外，可以看出原穴與陽(yáng)經(jīng)陽(yáng)氣關(guān)系密切。神門穴封為原穴，乃經(jīng)氣經(jīng)留的部位，氣由此處出，當(dāng)陽(yáng)氣最盛之地，其作用是使原氣通達(dá)從而發(fā)揮其維調(diào)和陰陽(yáng)平衡的，因此這針刺手少陰心經(jīng)原穴“神門”通其“心”氣經(jīng)過(guò)留止調(diào)理心臟，激發(fā)陽(yáng)氣，通血脈，可增加老年性癡呆腦血流量。同時(shí)少陰心經(jīng)之井穴具有激發(fā)陽(yáng)氣、醒神開(kāi)竅、通心絡(luò)、調(diào)氣血之功效，可針刺刺激可以達(dá)到治療癡呆的目的，《難經(jīng)·六十三難》曰“……井者，東方春也，萬(wàn)物之始生”，《六十三難》將井穴類比取象為東方和春，而四方中以東方為日出方向，四季中以春為萬(wàn)物生發(fā)之季節(jié)，即井穴為陽(yáng)氣生發(fā)之處，故可振奮陽(yáng)氣，達(dá)到治療癡呆的目的。

足少陰腎經(jīng)決定了陽(yáng)氣的封藏，陽(yáng)氣在亥時(shí)能否藏于腎，取決于足少陰腎經(jīng)最旺的酉時(shí)，及時(shí)滋腎陰，使陽(yáng)氣歸腎，這樣收藏腎中的陽(yáng)氣就充足。腎中精氣虧虛，還會(huì)造成髓海失養(yǎng)，出現(xiàn)頭目眩暈、健忘等大腦功能異常的病癥。涌泉穴是足少陰腎經(jīng)位于肢體末端的腧穴，腎經(jīng)之氣猶如源泉之水來(lái)源于足下，涌出灌溉周身四肢各處，腎為人體陰陽(yáng)精血之根，足少陰腎經(jīng)起始于足底，生命之水從這里噴涌而出，通過(guò)按摩涌泉穴可激陽(yáng)氣上升，可使大腦得到充足的供養(yǎng)，從而對(duì)健忘、頭目眩暈等腎虛的病癥有很好的作用。

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，老年性癡呆病位在腦，與心、肝、脾、腎功能失調(diào)密切相關(guān)，臟腑陽(yáng)氣虧虛，元神失養(yǎng)為本，痰瘀蒙竅為標(biāo)。治療時(shí)需重視“扶陽(yáng)”，溫陽(yáng)法對(duì)老年性癡呆的防治具有重要意義。故以《傷寒論》的少陰經(jīng)脈為核心，臟腑為始源，參以《內(nèi)經(jīng)》論述，以《傷寒論》“當(dāng)溫之”的方法上治療老年性癡呆值得進(jìn)一步研究探討。