張皎平，郭翠英，王井

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是一種持續(xù)氣流受限為特征的慢性氣道炎癥疾病，反復(fù)呼吸道感染可使COPD患者肺功能逐年下降，終末期COPD患者常因?yàn)楹粑栏腥緦?dǎo)致病情急性加重而住院治療，嚴(yán)重者可出現(xiàn)二氧化碳潴留，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙[1]。機(jī)械通氣是治療COPD合并呼吸衰竭的有效措施，但如果缺少有效的護(hù)理措施，則會(huì)降低總體治療效果，甚至導(dǎo)致患者死亡。集束化護(hù)理 (bundles of care)是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患?！凹o(hù)理”(Bundles of Care)理念的形成是將循證理念引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南。此理念首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生被引入護(hù)理領(lǐng)域。 目前國(guó)內(nèi)已在呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、 導(dǎo)管相關(guān)血流感染中應(yīng)用，本資料旨在探討集束化護(hù)理在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD合并呼吸衰竭中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2019年12月我院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科和重癥醫(yī)學(xué)科行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD合并呼吸衰竭患者70例，其中，男43例，女27例，年齡55～85(79.39±7.74)歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，因COPD急性加重導(dǎo)致呼吸衰竭而應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者；(2)首次應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患者；(3)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病的患者；(2)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)感染疾病的患者；(3)糖尿病或免疫功能缺陷的患者；(4)認(rèn)知功能障礙、聽(tīng)力障礙等無(wú)法正常溝通交流的患者；(5)合并肺部腫瘤所致氣管受壓的患者。本資料通過(guò)我院倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)重癥護(hù)理措施，包括生命體征監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)、預(yù)防感染、口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食護(hù)理等。觀察組在常規(guī)重癥護(hù)理措施基礎(chǔ)上，結(jié)合本院患者實(shí)際情況，制定及實(shí)施呼吸重癥集束化護(hù)理措施：(1)適當(dāng)抬高床頭(35°～45°)，避免嘔吐誤吸；(2)按需吸痰；(3)適時(shí)聲門(mén)下分泌物吸引；(4)加強(qiáng)氣道濕化；(5)保持氣管插管氣囊壓力在25～30 cmH2O；(6)適當(dāng)鎮(zhèn)靜、喚醒；(7)預(yù)防深靜脈血栓形成；(8)無(wú)菌操作；(9)每日評(píng)估拔管指征，及時(shí)撤機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、痰病原菌檢出率、VAP發(fā)生率和2周內(nèi)撤機(jī)成功率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床相關(guān)資料比較 治療前2組患者年齡、性別、動(dòng)脈血pH、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧合指數(shù)和APACHE II評(píng)分等水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床相關(guān)資料比較

2.2 2組患者VAP發(fā)生率、痰病原菌檢出率、2周內(nèi)撤機(jī)成功率比較 觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組痰液病原菌檢出率、2周內(nèi)撤機(jī)成功率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAP發(fā)生率、痰病原菌檢出率及撤機(jī)成功率比較

2.3 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較 觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較

3 討論

VAP是ICU和 RICU患者應(yīng)用有創(chuàng)機(jī)械通氣48 h后到拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的發(fā)病率和病死率[2-3]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者可導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴、住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加、甚至死亡率增加等不良后果[4]。如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎一直是臨床中的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

集束化護(hù)理措施的實(shí)施將剛性的概念及指南轉(zhuǎn)化為具體臨床實(shí)踐，以確保最佳政策的實(shí)施，在改善患者預(yù)后及醫(yī)方服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，還帶動(dòng)了整個(gè)學(xué)科乃至醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。總的來(lái)說(shuō)，集束化護(hù)理就是針對(duì)某一護(hù)理問(wèn)題采用一系列的經(jīng)過(guò)循證論證過(guò)的護(hù)理措施加以干預(yù)，是將循證文化引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南。具體是指一組護(hù)理干預(yù)措施，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。一個(gè)集束一般包含3～6個(gè)元素，每個(gè)元素都應(yīng)該是具體的、 可操作的、并被廣泛認(rèn)可的。此一系列的護(hù)理干預(yù)措施能夠取得很好的護(hù)理結(jié)局，這些干預(yù)措施的實(shí)施是有明確的時(shí)間性、目標(biāo)性、序貫性。集束化護(hù)理是多種元素組成的、有循證基礎(chǔ)的治療與護(hù)理措施，相比于采用單一護(hù)理措施更能有效改善患者的預(yù)后[5-6]。為減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，很多專家提出了一系列針對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的護(hù)理措施，并在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出較好的效果。李寧[7]研究結(jié)果表明，呼吸道護(hù)理、適當(dāng)抬高床頭、口腔護(hù)理、無(wú)菌操作等一系列護(hù)理措施，能夠有效的縮短機(jī)械通氣治療及ICU住院時(shí)間，可以有效的減少VAP的發(fā)生及其病死率。張敏茹等[8]研究顯示，集束化護(hù)理措施不僅可以減少VAP的發(fā)生，而且顯著提高機(jī)械通氣治療患者的配合度及滿意度。

本資料共收集70例有創(chuàng)機(jī)械通氣治療患者，實(shí)施集束化護(hù)理措施的觀察組患者在機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，表明實(shí)施呼吸重癥集束化護(hù)理措施可以減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)，觀察組痰液病原菌檢出率高于對(duì)照組，有助于指導(dǎo)臨床應(yīng)用有效的抗生素治療，因?yàn)榭股刂委?，可有效預(yù)防VAP的發(fā)生[9]。觀察組患者VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者撤機(jī)成功率高于對(duì)照組。本資料結(jié)果顯示，實(shí)施呼吸重癥集束化護(hù)理措施可以有效干預(yù)VAP的發(fā)生，提高治療效果。

綜上所述，針對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的有創(chuàng)機(jī)械通氣患者實(shí)施呼吸重癥集束化護(hù)理可以有效的預(yù)防VAP的發(fā)生，減少患者的住院時(shí)間、費(fèi)用及對(duì)呼吸機(jī)的依賴，減輕患者家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。