岑貞頤，廖良華，農(nóng)安娜，黃月艷

1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒科，廣西百色 533000

顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物（腦實質(zhì)、腦脊液、血液等）對顱腔壁產(chǎn)生的壓力[1]。 在病理狀態(tài)下顱腔內(nèi)容物，特別是腦脊液容量發(fā)生改變時壓力超出正常范圍， 即為顱內(nèi)高壓（ICH）。 感染性顱內(nèi)高壓(IIH)指在患有顱內(nèi)或顱外感染性疾病的基礎(chǔ)上伴有顱內(nèi)壓升高。 顱內(nèi)感染性疾病常見有化膿性腦膜炎、病毒性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎等； 顱外感染性疾病是指急性感染毒素引起的感染中毒性腦病，急性細菌性感染為主要病因，如敗血癥、支氣管肺炎、細菌性痢疾等。 小兒顱內(nèi)感染及顱內(nèi)高壓癥狀、體征極不典型，如診斷不及時將延誤治療并危及生命[2]。 臨床確診及監(jiān)測大多依靠腰椎穿刺或側(cè)腦室穿刺測壓， 但反復(fù)的腰椎或側(cè)腦室穿刺不僅患兒及家長難以配合，而且不利于對病情的救治。 因此，對于小兒IICH的早期特異性預(yù)測及識別指標的篩選尤為重要， 近年來降鈣素原（PCT），血漿鈣連接蛋白B(S100B),神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)和磁共振成像（MRI）等在ICH 的研究中取得較多新進展，現(xiàn)綜述如下。

1 PCT 在兒童感染性顱內(nèi)高壓研究中的應(yīng)用進展

PCT 是由PCT 基因翻譯后修飾產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，是降鈣素（CT）超家族的成員。Assicot 等在1993 年首次報道PCT 可作為敗血癥早期診斷指標， 其可作為感染引起的全身炎癥反應(yīng)的識別標志越來越受到重視[3]。 健康人血清PCT 含量極低，PCT 選擇性地對細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應(yīng)， 而對無菌性炎癥和病毒感染無反應(yīng)或僅有輕度反應(yīng)。 由于兒童免疫功能低下，血腦屏障發(fā)育不完善，易發(fā)生顱內(nèi)、外感染性疾病并發(fā)顱內(nèi)高壓。 李保明等[4]研究發(fā)現(xiàn)血清PCT 在細菌感染感染性疾病中發(fā)生膿毒癥及多器官功能障礙綜合征時，PCT 水平明顯升高；而在病毒性感染， 免疫失調(diào)， 腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷患者中其PCT 水平幾乎不升高或升高幅度小。 因此認為PCT 在細菌性感染和病毒性感染及其他微生物感染中有重要的鑒別價值。Evans RW[5]研究發(fā)現(xiàn)，感染細菌、真菌和寄生蟲的患者，PCT 水平異常增高， 其增高的程度與感染的嚴重程度及預(yù)后相關(guān)， 因此觀察感染性顱內(nèi)壓增高患者與PCT水平變化的關(guān)系，對于IICH 引起腦損傷程度的早期診斷、治療決策和預(yù)后評估或許有幫助。PCT 屬于比較靈敏的指標,其在血清的半衰期為25～30 h,能及時地反映病情的變化, 因此腦脊液及血清PCT 的檢測對感染性顱內(nèi)壓增高病因類型鑒別及病情監(jiān)測、 療效評價等方面均有重要的臨床應(yīng)用價值。

2 NSE 在兒童感染性顱內(nèi)高壓研究中的應(yīng)用進展

NSE 是一種糖酵解酶，其基因核苷酸序列全長為2 423bp,編碼434 個氨基酸殘基的蛋白質(zhì)， 主要參與糖酵解的一種酸性蛋白酶。 NSE 主要存在于神經(jīng)元細胞胞質(zhì)中，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在多種疾病導(dǎo)致神經(jīng)元損傷的患者，NSE 水平發(fā)生特異性改變， 認為NSE 能夠反映神經(jīng)元損傷的標志物， 其在腦脊液及血清中的水平可以反映腦損傷的嚴重程度， 可作為評價神經(jīng)細胞損傷嚴重程度及判斷預(yù)后的敏感指標[6]。 NSE 在腦出血、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)感染性疾病等各種神經(jīng)系統(tǒng)性疾病中被廣泛應(yīng)用。 同時NSE 在神經(jīng)內(nèi)分泌細胞中含量較高， 故也常常被用于小細胞肺癌等與神經(jīng)內(nèi)分泌細胞疾病相關(guān)疾病的診斷及預(yù)后評價[7]。因此，當感染性顱內(nèi)壓增高引起神經(jīng)元受損時，NSE 出現(xiàn)應(yīng)激性分泌增多，并從受損的細胞膜內(nèi)釋放至腦脊液及血清中， 臨床上患者的腦脊液和血清NSE 水平顯著增加，且NSE 升高程度與病情嚴重程度呈正相關(guān)[8-9]。 NSE 水平的這種變化關(guān)系，對于IICH 引起腦損傷程度的輔助診斷、鑒別診斷、及時有效治療和預(yù)后評估都有較大的意義。

3 S100B 在兒童感染性顱內(nèi)高壓研究中的應(yīng)用進展

S100B 蛋白是一類鈣離子結(jié)合蛋白,主要由神經(jīng)膠質(zhì)細胞與雪旺細胞表達并合成的一種酸性蛋白質(zhì)， 為腦內(nèi)特異蛋白。 廣泛分布于神經(jīng)組織中,在正常情況下發(fā)揮重要的生理作用,當感染或其他原因造成星形膠質(zhì)細胞損傷時，細胞質(zhì)中過表達的S100B 蛋白釋放入腦脊液中，經(jīng)受損的血腦屏障進入血液中，導(dǎo)致血液中S100B 蛋白升高[10]。S100B 的功能包括調(diào)節(jié)細胞生長，能量代謝和參與細胞內(nèi)信號傳導(dǎo)，它能幫助一些特殊神經(jīng)元生長，并增加發(fā)育中和損傷后的神經(jīng)元存活，S100B 還是神經(jīng)膠質(zhì)細胞的有絲分裂原。 S100B 主要由腦組織中星形膠質(zhì)細胞產(chǎn)生，作用于神經(jīng)元及其周圍生長環(huán)境， 因此S100B 是膠質(zhì)細胞與神經(jīng)元之間相互作用的橋梁。S100B 蛋白升高對腦神經(jīng)系統(tǒng)有毒副作用，S100B 通過參與炎癥級聯(lián)反應(yīng)， 使機體產(chǎn)生大量炎癥細胞，并處于激活狀態(tài)，加重二次腦損傷，導(dǎo)致病情迅速惡化。 所以其水平變化可反映腦膠質(zhì)細胞損傷程度、病情嚴重性和預(yù)后等[11]。 S100B 蛋白生物半衰期約為2 h，敏感性較高，觀察感染性顱內(nèi)高壓患兒病情與S100B 水平變化的關(guān)系， 對于IICH 引起腦損傷程度的輔助診斷，治療措施和預(yù)后評估會有一定的意義。 在新生兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病中， 研究較多的是S100B、NSE 與缺氧缺血性腦病、膽紅素腦病和低血糖腦損傷的關(guān)系，但近幾年，S100B 和NSE 聯(lián)合應(yīng)用在兒童感染性顱內(nèi)高壓中的應(yīng)用逐漸成為研究的熱點[12]。 宋娟等[13]研究證實血清S100B 診斷感染性腦損傷的價值優(yōu)于NSE， 這或許與腦組織中星形膠質(zhì)細胞更容易被感染因子如內(nèi)毒素脂多糖(LPS)或炎性因子損害有關(guān)， 但兩者聯(lián)合檢測診斷價值優(yōu)于單個標志物的檢測， 因此聯(lián)合S100B 和NSE 在腦脊液及血清水平變化及其關(guān)系對指導(dǎo)顱內(nèi)高壓及病情嚴重程度的判斷、治療及預(yù)后評估更具有臨床價值。

4 頭顱MRI 在兒童感染性顱內(nèi)高壓研究中的應(yīng)用進展

目前， 影像學(xué)檢查是輔助診斷顱內(nèi)壓增高重要的方法之一，具有無輻射損傷和任意方位斷層掃描等特點，通過高空間分辨率和高對比度的圖片， 間接地反映人體組織的密度、弛豫、化學(xué)位移等多種生理病理參數(shù)，成為臨床識別病變組織發(fā)生發(fā)展過程中不可或缺的監(jiān)測手段。目前認為MRI 在反映腦部疾病亞臨床功能改變， 腦功能定位，神經(jīng)系統(tǒng)藥物機制等臨床應(yīng)用前景寬闊。 國外一項研究結(jié)果表明在特發(fā)性顱內(nèi)高壓（IIH）中側(cè)腦室的大小不受影響，相反，認為垂體中蝶鞍和視神經(jīng)鞘的擴張是IIH可靠的影像學(xué)征像及可靠的診斷標志[14]。 王智清等[15]研究表明，視神經(jīng)鞘擴張及顱內(nèi)靜脈竇狹窄對IIH 的診斷具有比較高的特異度和靈敏度， 因此了解和認識的MRI 表現(xiàn)對其診斷及及時干預(yù)治療具有重要的臨床價值。 另有研究表明，觀察IIH 靜脈竇狹窄治療前后的大小變化，發(fā)現(xiàn)治療前靜脈竇均有不同程度的狹窄， 常表現(xiàn)為局限性或彌漫性，在MRI 表現(xiàn)為靜脈竇橫截面積的縮小，而治療后靜脈竇不同程度的增粗或者狹窄消失， 這說明了顱內(nèi)壓的變化影響了靜脈竇的管徑大小。 顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致靜脈竇的受壓，受壓的靜脈竇官腔減小，從而導(dǎo)致腦脊液吸收減少，進一步加重顱內(nèi)高壓，如此惡性循環(huán)可導(dǎo)致出現(xiàn)煩躁、頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識障礙等臨床癥狀[16]。 吳保敏等[17]研究發(fā)現(xiàn)，MRI 成像所見在感染性顱內(nèi)壓增高癥原發(fā)病不同, 病毒性顱內(nèi)壓增高患者MRI 可見縱向弛豫速率(T1)加權(quán)腦白質(zhì)信號較正常低,橫向弛豫速率(T2)加權(quán)兩半球彌漫或限局白質(zhì)信號增高或腦回高信號； 化膿性腦膜炎時急性期頭MRI 顯示蛛網(wǎng)膜下腔積液增多, 腦室擴大[17]。 結(jié)核性腦膜炎時因顱底受累重,炎性滲出物使基底池腦脊液信號增高,從而使基底池局部閉塞、腦室擴大,同時擴大的腦室周圍有腦脊液滲出，在MRI 中T1 加權(quán)低信號,T2 加權(quán)高信號。 化腦及結(jié)腦時顱內(nèi)高壓主要由腦積水及間質(zhì)性腦水腫引起。 腦囊蟲其MRI 可見腦內(nèi)彌散較多圓形影，并可見腦實質(zhì)水腫和腦室小改變[18]。

綜上所述，兒童IICH 起病急驟，病情兇險，進展迅速，易繼發(fā)腦疝而導(dǎo)致呼吸心跳驟停并危及生命。 兒童IICH早期臨床表現(xiàn)不典型，單純依靠臨床癥狀、體征和一般的檢查常不能夠預(yù)知患兒的病情變化趨勢。 而嚴重顱內(nèi)高壓是腰椎穿刺測壓的禁忌證，因些，尋求安全而簡便易行的特異性的識別觀察指標對于判斷患兒顱內(nèi)壓力及病情，并指導(dǎo)臨床積極、有效的治療顯得至關(guān)重要。選用血清PCT、NSE、S100B 含量監(jiān)測，結(jié)合頭顱MRI 檢查，對提高兒童IICH 的診斷準確性、干預(yù)及時性和減少其并發(fā)癥、后遺癥的發(fā)生有積極的意義，值得臨床推廣應(yīng)用。 然而，PCT、S100B、NSE 及MRI 對兒童IICH 的診斷及評估預(yù)后仍然有許多的局限性，離突破性的進展還需要進一步探索。