梁瑩，董惠潔

(1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030401；2.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西 太原 030401)

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長(zhǎng)所引起的散在病變，是內(nèi)分泌系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。一般通過頸部觸診的檢出率大約為3%～7%，而借助高分辨率超聲的檢出率可高達(dá)20%～76%[1]。所有甲狀腺結(jié)節(jié)中約80%～90%是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，屬于甲狀腺組織增生和退行性疾病[2]，是良性結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)患者一般很少表現(xiàn)出具體的臨床癥狀，大多數(shù)都是在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的。當(dāng)其合并甲狀腺功能異常時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。部分患者由于結(jié)節(jié)過大或數(shù)量過多致使周圍組織遭到壓迫，從而產(chǎn)生聲音嘶啞、壓氣感、呼吸困難、吞咽困難等相關(guān)癥狀。目前西醫(yī)治療以定期隨訪、藥物、介入、手術(shù)等治療為主，有一定的療效，但隨之產(chǎn)生的不良反應(yīng)、術(shù)后并發(fā)癥也給患者帶來(lái)巨大的痛苦。中醫(yī)在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面，方法多樣，不僅能改善患者臨床癥狀，縮小結(jié)節(jié)，預(yù)防復(fù)發(fā)，防其癌變，而且副作用小，可減少患者的痛苦，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)歸屬中醫(yī)“癭病”“癭瘤”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其主要由情志內(nèi)傷，飲食及水土失宜引起，并與體質(zhì)有密切關(guān)系。病位主要在肝脾，脾傷則氣結(jié)，肝郁則氣滯，氣機(jī)失常，氣不布津，脾虛生痰濕，痰氣互結(jié)，血行不暢，則氣、血、痰壅于頸前發(fā)為癭病。氣滯、痰凝、血瘀為其基本病理因素，治法應(yīng)以疏肝理氣，化痰散結(jié)，顧護(hù)脾胃為原則。

1 疏肝化痰消癭方

隨著當(dāng)前社會(huì)生活方式的改變以及工作、學(xué)習(xí)、生活壓力的增加，人們長(zhǎng)期處于壓抑、焦慮的環(huán)境之中，致使甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率越來(lái)越高，且逐步趨向年輕化，從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)顯得尤為重要?！吨赜唶?yán)氏濟(jì)生方·癭瘤論治》中記載：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤?！睆拇丝梢钥闯?，頻繁處于惱怒或者憂思的狀態(tài)，易使肝失疏泄，肝氣郁結(jié)于體內(nèi)，津液輸布不暢，易聚濕生痰，氣滯痰凝，郁結(jié)于頸前，形成癭瘤，由此可見，肝氣不疏所致的氣滯是癭瘤形成的根本原因。而《素問·至真要大論》中提出：“結(jié)者散之”，氣行則痰消、瘀化，因此消癭之本在于調(diào)暢氣機(jī)。

自擬疏肝化痰消癭方為逍遙散加減化裁而來(lái)。疏肝化痰消癭方藥物組成：柴胡10g，陳皮10g，半夏9g，當(dāng)歸12g，白芍12g，炒白術(shù) 12g，茯苓 15g，牡蠣 30g，浙貝 15g，山慈菇 10g，甘草6g。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，是疏肝健脾養(yǎng)血的代表方，主治肝郁脾弱血虛證。方中柴胡味辛氣涼，入肝膽經(jīng)，治肝同時(shí)又能和脾，其性升散，有疏肝解郁、條達(dá)肝氣之功，《藥性論》提出柴胡可“宣暢氣血”；白芍酸苦、微寒，可養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急；柴胡與芍藥相伍，一散一收，斂陰和陽(yáng)，使柴胡升散而無(wú)耗傷陰血之弊，白芍酸斂而無(wú)凝血之虞，同時(shí)二藥一氣一血，柴胡行氣散滯解郁，白芍補(bǔ)血酸斂養(yǎng)肝，如此肝血充足，肝氣條達(dá)，則氣和志達(dá)，精神愉悅；當(dāng)歸甘辛苦溫，養(yǎng)血和血；三者合用可補(bǔ)肝體助肝用；木郁不達(dá)而致脾虛失運(yùn)，故伍以茯苓、炒白術(shù)實(shí)土以御木侮，益氣健脾，脾運(yùn)推動(dòng)濕化，使得運(yùn)化有權(quán)，氣血有源。半夏辛溫性燥，能燥濕化痰，和胃降逆，而陳皮理氣行滯，又能燥濕化痰，兩者合用組成“二陳湯”，相輔相成，燥濕理氣祛已生之痰邪。輔以牡蠣、浙貝、山慈菇化痰軟堅(jiān)，通絡(luò)散結(jié)，直達(dá)病所；甘草調(diào)和諸藥。綜上，諸藥合用，共達(dá)疏肝理氣，健脾化痰，散結(jié)消癭之功?，F(xiàn)代藥理表明柴胡皂苷、白芍水煎液、以及當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖和阿魏酸有抗抑郁效果，在調(diào)理情志方面被臨床廣泛應(yīng)用[3-6]；白術(shù)、半夏有抗炎、抗腫瘤作用[7-9]；茯苓有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能、 抗腫瘤、抗病毒等作用[10-11]；半夏中總生物堿的抗炎效果明顯[12]，同時(shí)還具有抗腫瘤、抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)、抗炎、抗病毒等作用?，F(xiàn)代藥理研究中牡蠣具有提高機(jī)體細(xì)胞免疫功能的作用，含有人體所必需的 8 種氨基酸、微量元素[13]，同時(shí)具有收斂、鎮(zhèn)靜、解毒、鎮(zhèn)痛等廣泛的中樞抑制作用[14]。藥理學(xué)研究表明貝母具有鎮(zhèn)咳、祛痰作用[15-16]。綜上所述，理氣化痰消癭方是秉承中醫(yī)傳統(tǒng)治癭理念而來(lái)，結(jié)合了現(xiàn)代研究成果，使得本方無(wú)論是諸藥的配伍上，還是在藥理作用上均有一定的治療優(yōu)勢(shì)。

2 驗(yàn)案舉隅

患者王某，女性，年齡：44歲，職業(yè)：教師。2020年8月10日初次就診?；颊咴V1周前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，彩超提示：雙側(cè)甲狀腺囊性結(jié)節(jié)(右側(cè)甲狀腺內(nèi)可見大小約0.3×0.2cm囊性結(jié)節(jié)，左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見數(shù)個(gè)囊性結(jié)節(jié)，大者約0.8×0.7cm，形態(tài)規(guī)則、邊界清、未見明顯血流信號(hào))，甲狀腺功能正常。在就診時(shí)，患者訴自覺近期胸悶，心煩易怒，情緒波動(dòng)較大，易嘆息，納呆，夜眠差，大小便正常，舌淡紅苔白根厚膩，脈弦滑。診斷：癭瘤(甲狀腺結(jié)節(jié))證型：氣郁痰阻證；治則：疏肝理氣，健脾化痰，散結(jié)消癭。方選疏肝化痰消癭方，處方：柴胡 10g，陳皮 10g，半夏 9g，當(dāng)歸 12g，白芍 12g，炒白術(shù) 12g，茯苓 15g，牡蠣 30g，浙貝 15g，山慈菇 10g，甘草 6g 14劑 150mL 水沖服，早晚各一袋。囑患者調(diào)暢情志，培養(yǎng)興趣，注意休息，避免熬夜。二診：2020年8月24日，患者訴胸悶、心煩易怒較前改善，情緒穩(wěn)定，但仍有納呆、眠差，二便可，舌淡紅，苔白根厚，脈弦滑。原方加木香10g，砂仁6g，合歡花10g，夜交藤10g，14劑，150mL 水沖服，早晚各一袋。三診：2020年9月7日，患者情緒穩(wěn)定，自訴食欲、睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，胸悶、心煩易怒較前明顯改善，偶有口干、口苦，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。處方：柴胡10g，陳皮10g，半夏9g，當(dāng)歸 12g，白芍 12g，炒白術(shù) 12g，茯苓 10g，牡蠣 30g，浙貝 15g，山慈菇10g，玄參15g，麥冬10g，甘草6g 14劑 150mL 水沖服，早晚各一袋?；颊叻幗?月后，復(fù)查甲狀腺彩超、甲狀腺功能及肝功、腎功，甲狀腺功能、肝功、腎功均未見異常，甲狀腺彩超示：甲狀腺囊性結(jié)節(jié)(左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見數(shù)個(gè)囊性結(jié)節(jié)，大者約0.4×0.5cm，形態(tài)規(guī)則、邊界清、未見明顯血流信號(hào))，其右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)消失，左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)較前明顯縮小。囑患者門診隨診及定期復(fù)查。

按語(yǔ)：患者為中年女性，因工作原因長(zhǎng)期處于情志不暢狀態(tài)，七情郁結(jié)長(zhǎng)期不解，導(dǎo)致肝主疏泄功能失常，肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)，故出現(xiàn)心煩易怒、胸悶、易嘆息等癥狀；《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾....”肝失疏泄，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，故出現(xiàn)納呆癥狀，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，痰氣互結(jié)壅于頸前發(fā)為癭瘤。結(jié)合舌(舌淡紅，苔薄白根厚膩)脈(弦滑)，可辨證為氣郁痰阻證，應(yīng)用疏肝化痰消癭方加減治療，疏肝理氣，健脾化痰，散結(jié)消癭，在改善臨床癥狀的同時(shí)，減少結(jié)節(jié)數(shù)量，縮小結(jié)節(jié)體積。

3 小結(jié)及不足

由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療甲狀腺結(jié)節(jié)方面的局限性及其不良反應(yīng)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療該疾病方面的優(yōu)勢(shì)越來(lái)越突出，并且獲得大多數(shù)患者的認(rèn)可?！稘?jì)生方·癭瘤論治》中提出：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無(wú)滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”。由此可見疏肝理氣是治療甲狀腺結(jié)節(jié)的根本治法。自擬疏肝化痰消癭方有疏肝理氣，健脾化痰，散結(jié)消癭之功效，在改善臨床癥狀的同時(shí)，可減少結(jié)節(jié)數(shù)量，縮小結(jié)節(jié)體積，對(duì)結(jié)節(jié)的生成及惡變均有一定的預(yù)防作用。但是自擬的疏肝化痰消癭方仍缺少實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，在今后可做進(jìn)一步研究。