曲紅梅 李靜 魏凌 馬佳超

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究指出[1-2]，吞咽功能障礙是指腦卒中引發(fā)大腦皮層受損，導(dǎo)致口咽器官，包括下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管等功能損傷，無法安全有效將食物由口送至胃內(nèi)而出現(xiàn)進(jìn)食困難。文獻(xiàn)顯示[3-4]，急性腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)30%~50%，且由吞咽相關(guān)肌無力、癱瘓、不協(xié)調(diào)引發(fā)，常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、吸入性肺炎甚至誤吸、窒息等不良事件。Burton等指出[5]，患者臨床康復(fù)過程中護(hù)士承擔(dān)了照顧者、健康教育者、管理者及個體恢復(fù)服務(wù)者，出院后居家延續(xù)性康復(fù)護(hù)理過程，多由主要家庭成員擔(dān)任患者護(hù)理管理者，而超過93%以上腦卒中照護(hù)者護(hù)理知識也源于護(hù)士[6]。因而，實施病房康復(fù)延伸訓(xùn)練對患者及其主要照護(hù)者康復(fù)護(hù)理知識鞏固，以及為延續(xù)護(hù)理打好基礎(chǔ)至關(guān)重要，現(xiàn)將腦卒中后吞咽功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理研究進(jìn)展綜述如下。

1 吞咽障礙的功能評定

醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)吞咽障礙相關(guān)評定量表盡早實施篩查、診斷、治療與護(hù)理對于腦卒中患者至關(guān)重要。現(xiàn)階段，腦卒中吞咽障礙篩查工具較多且存在各自優(yōu)缺點，臨床上應(yīng)結(jié)合個體具體狀況選取適宜評估工具。

1.1 洼田飲水試驗

洼田飲水試驗是吞咽障礙程度評價常用的評價方法，采用日本洼田俊夫飲水測試[7]，具體方法：患者飲2~3口或一茶匙水，若無任何問題，再用藥杯盛30 ml溫水遞給患者，患者取端坐位讓其像平常一樣緩慢喝下，觀察整個飲水過程。洼田飲水試驗分級：評分分為Ⅰ~Ⅴ級，對應(yīng)為“優(yōu)、良、中、可、差”，其中優(yōu)：5 s內(nèi)1次完成且無嗆咳；良：5 s內(nèi)分幾次完成且無嗆咳；中：5 s以上完成1次，但有嗆咳；可：5 s以上分2次完成，有嗆咳；差：10 s內(nèi)無法完成，頻繁嗆咳。其中Ⅰ~II級屬于吞咽功能正常；Ⅲ~V級為異常。該評估量表適用于神志清楚、檢查配合度高的患者，診斷吞咽障礙結(jié)果較為可靠。

1.2 吞咽能力評價標(biāo)準(zhǔn)

臨床通常選擇日本學(xué)者才藤榮一設(shè)計的藤氏吞咽障礙7級評價法[8]診斷患者是否有吞咽障礙，并將其分為7級。1~7級分別代表唾液誤咽、食物誤咽、水的誤咽、機會誤咽、口腔問題、進(jìn)食及吞咽功能輕度異常、正常。該法具有分級標(biāo)準(zhǔn)明確清晰，評價方法簡單，應(yīng)用診斷結(jié)果并與癥狀和體征、治療對策結(jié)合價值較高，利于各級患者康復(fù)，已在我國康復(fù)界廣泛應(yīng)用。

1.3 其他吞咽障礙評定工具

標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定量表(SSA)專門用于評定患者吞咽功能[9]，評分方法分為臨床檢查、吞咽水試驗與飲水試驗3個主要階段，國內(nèi)研究者證實SSA為腦卒中患者簡單、有效篩查工具，信效度良好，同時陳俊春等[10]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該量表利于了解患者吞咽障礙原因與進(jìn)食能力，進(jìn)而予以患者個性化、針對性飲食方案和康復(fù)對策，減少誤吸效果顯著。

1.4 篩查工具

國外文獻(xiàn)提及[11]采取吞水試驗及吞糊試驗聯(lián)合監(jiān)測脈沖氧飽和度對腦卒中患者進(jìn)行吞咽篩查，吞咽障礙檢出范圍在31.18%~35.9%。Daniels等[12]首先提出的 Any Two試驗是另一項具有一定使用價值的吞咽功能檢查手段，該試驗對腦卒中后誤吸診斷靈敏度與特異度良好。臨床護(hù)理用吞咽功能評估(CNSAT)證實[13]用于初步判斷腦血管病患者吞咽功能，該量表主要包括口唇的運動、流涎、舌的運動、喉提升、咳嗽、飲水試驗6個小項目，方法簡單、安全，且與藤氏吞咽障礙7級評估法關(guān)聯(lián)效度高(r=0.878)。

1.5 借助器械輔助診斷

查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)[14-15]，借助電視透視錄像造影檢查(VFSS)、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估(FEES)等器械輔助診斷腦卒中后是否存在吞咽功能障礙，前者因為病情穩(wěn)定恢復(fù)期的腦卒中吞咽障礙診斷方面提供更多評價信息，故而被認(rèn)定為“金標(biāo)準(zhǔn)”，后者則具備經(jīng)濟實惠、誤吸診斷高靈敏度與特異度等優(yōu)點作為VFSS替代方法[16]。

2 康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)方式

護(hù)理人員依據(jù)吞咽障礙評估結(jié)果聯(lián)合醫(yī)囑予以腦卒中吞咽障礙患者對應(yīng)干預(yù)計劃，是患者治療護(hù)理全過程的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究納入冰刺激康復(fù)訓(xùn)練、冰刺激康復(fù)訓(xùn)練以及手工作業(yè)包3項應(yīng)用最廣泛干預(yù)方式，為醫(yī)護(hù)工作者依據(jù)患者具體情況選取針對性、適用性護(hù)理干預(yù)辦法提供選項。

2.1 冰刺激康復(fù)訓(xùn)練

方針等[17]對30例腦卒中并發(fā)吞咽困難患者 采用針刺配合冰刺激治療， 治療4周后總有效率96.67%，明顯高于單純針刺治療的有效率73.33%(P<0.05)。認(rèn)為針刺配合冰刺激治療腦卒中后吞咽困難,方法簡單、療效確切。此外，劉詩丹等[18]、郭鋼花等[19]、宋明明等[20]也陸續(xù)證實上述結(jié)論，總結(jié)冰刺激康復(fù)訓(xùn)練步驟如下：

2.1.1 口唇顏面訓(xùn)練和感官刺激 進(jìn)食前康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行閉眼、鼓腮、張閉嘴、微笑等動作表情訓(xùn)練，放松面頰部肌肉。護(hù)士取醫(yī)用棉簽蘸清水浸濕（以吸足水分且不滴水為標(biāo)準(zhǔn)），置于冰箱冷凍備用，治療過程從冰箱取出1根置于室內(nèi)1~3 min，預(yù)防立即接觸咽部黏膜導(dǎo)致?lián)p傷。

2.1.2 攝食訓(xùn)練 體位：訓(xùn)練時協(xié)助患者坐位，枕墊偏癱側(cè)肩部，喂食者處于患者健側(cè)。食物的形態(tài)選擇：早期患者易嗆咳，選取凝固粉調(diào)制而成的糊狀食物，之后好轉(zhuǎn)則轉(zhuǎn)化為正常糊狀食物，用破壁機混合攪碎患者喜愛營養(yǎng)豐富易消化食物，并聯(lián)合吞咽訓(xùn)練逐漸轉(zhuǎn)化為半流食（稀飯、面食等）。一口量：取薄而小匙子（3~4 ml），將厚流質(zhì)食物送至舌中部，輕微下壓，傾倒食物后迅速退出湯匙并緊閉嘴，觀察患者有無≥2次明顯喉上提動作，每次完全清除喉部殘留食物，口腔無滯留再進(jìn)食下一口。

2.1.3 冰刺激 冰塊制作：用2 cm×2 cm×3 cm冰盒分格制作冰塊。取用冰塊過程：專科護(hù)士指導(dǎo)患者每次使用勺子逐塊從健側(cè)放入口腔，引導(dǎo)舌頭攪動交替刺激舌面、舌弓、咽后壁、軟腭、咽腭弓等部位，持續(xù)刷擦10-20 s/次，然后囑做吞咽動作練習(xí)，咽下口腔內(nèi)冰水，循環(huán)3~4次。時間：中、晚餐前30 min完成，每天2次，持續(xù)1個月后采用洼田飲水試驗檢測。

2.2 徒手呼吸訓(xùn)練

時間：用餐前后2 h外，每天1次。訓(xùn)練模塊與次序：胸廓可動度訓(xùn)練、肋間肌松動練習(xí)、橫膈肌抗阻力鍛煉[21]。具體內(nèi)容：①治療師雙手放置患者兩側(cè)鎖骨下方，五指順應(yīng)肋骨方向，根據(jù)患者呼吸節(jié)奏，自上而下采取呼氣末按壓、吸氣末撤離。②治療師雙手沿肋骨方向平行置于某側(cè)胸廓，自下而上交互用力逐一進(jìn)行肋間松動。③治療師兩手置于患者劍突下方，依據(jù)患者呼吸，吸氣掌根施加阻力，呼氣撤離，觀察患者能否在吸氣時不使用輔助肌狀況下，保持橫膈肌呼吸模式。研究顯示[22]常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上配合徒手呼吸訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽功能障礙的洼田飲水試驗(KDWT)、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評定(SSA)、功能性吞咽困難評分(FDS)等評分療效更優(yōu)良。王賽華等[23]采取早期核心肌群及徒手呼吸功能訓(xùn)練，腦卒中后吞咽障礙患者SSA等各項指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)。

2.3 手工作業(yè)包

鄒貴娣等[24]以收治的120例腦卒中患者作為研究對象，試驗組在對照組常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予手工作業(yè)包治療后3、5周,試驗組MBI評分均明顯高于對照組(P<0.05)，認(rèn)為其能提高腦卒中患者日常生活活動能力,值得在康復(fù)病房中推廣應(yīng)用。查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)[25-26]，總結(jié)出如下內(nèi)容：①查閱各自醫(yī)療機構(gòu)康復(fù)醫(yī)學(xué)科文獻(xiàn)資料、以往病患資料，了解患者訴求、評價工具、治療工具與輔具，初步設(shè)計手工作業(yè)包及其訓(xùn)練方案，組織專員采購手工產(chǎn)品并通過小規(guī)模試驗后最終確定6套手工作業(yè)包方案：數(shù)字油畫包、不織布包、揉紙畫包、衍紙畫包、絲網(wǎng)花包及拼豆包等。②根據(jù)患者主客觀功能評價，結(jié)合興趣自愿選取1項手工作業(yè)任務(wù)。③由專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)教會患者完成手工作業(yè)包，每次60 min，每周3~5次。

3 康復(fù)訓(xùn)練療效分析

臨床指出，腦卒中吞咽困難患者發(fā)病6個月內(nèi)超過50%仍無法恢復(fù)正常吞咽功能，其誤咽或吞咽不暢感、反復(fù)嗆咳或進(jìn)食困難癥狀對患者預(yù)后影響嚴(yán)重[27]。常規(guī)腦卒中吞咽障礙訓(xùn)練存在忽略個體病情、功能障礙特征、康復(fù)需求等明顯不足，常無法滿足實際需求；而伴隨康復(fù)技術(shù)成熟與信息技術(shù)運用，虛擬現(xiàn)實技術(shù)等用于功能鍛訓(xùn)練新技術(shù)存在滯后，錯過最佳干預(yù)時機等問題。

此外，由于多數(shù)患者治療室時間短暫，無法完全恢復(fù)功能后再轉(zhuǎn)入病房，同時存在院內(nèi)臨床護(hù)理與家庭護(hù)理銜接不暢等問題，而病房康復(fù)延伸訓(xùn)練是指以患者為中心，專業(yè)護(hù)士與康復(fù)治療為主要服務(wù)提供者[28]，執(zhí)行制定承受訓(xùn)練量、強度或其他訓(xùn)練處方，并繪制家庭作業(yè)表單，針對性、階段性、系統(tǒng)性強，進(jìn)而促使患者“學(xué)以致用”，達(dá)到康復(fù)治療生活、趣味、實用化。

有研究者指出[29]，冰刺激康復(fù)訓(xùn)練過程，由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能可塑性決定反復(fù)機械、溫度與壓力刺激的冰刺激法可有效增強軟腭及咽部敏感性，改善唇舌、顏面及軟腭活動度，誘發(fā)吞咽反射[30]；還可促使局部肌收縮，強化口、咽部肌肉群運動靈活性與協(xié)調(diào)性；同時冰刺激患者咽部水與壓力感受器，使得吞咽反射過程觸發(fā)區(qū)異常敏感，進(jìn)而改善攝食與吞咽注意力。

資料顯示[31]，呼吸運動與機體實現(xiàn)吞咽、咳嗽反射相互影響，正常吞咽需瞬間暫停呼吸0.3~0.5 s。在吞咽口腔期呼吸持續(xù)不中斷，而食物因咀嚼、變軟形成食團后傳遞至舌根過程，呼吸發(fā)生中斷，喉上抬前移、會厭折返，自動閉合前庭襞和聲帶以預(yù)防誤吸，徒手呼吸訓(xùn)練因改善咳嗽反射，促使胸壁與胸廓活動，增強呼吸肌力量，減少肺通氣量進(jìn)而起到良好呼吸協(xié)調(diào)功能。

手工作業(yè)包是基于傳統(tǒng)作業(yè)療法與手工制作形式的簡化、個性化、主動性與趣味性康復(fù)治療手段，有學(xué)者良性研究對比傳統(tǒng)作業(yè)療法認(rèn)為[32]其在改善機械、被動、枯燥、乏味等訓(xùn)練動作及內(nèi)容，提升依從性、積極情緒、自我肯定等干預(yù)效果穩(wěn)定，本次研究設(shè)計該形式在病房延伸訓(xùn)練應(yīng)用落實效果明顯。

4 小結(jié)

腦卒中后吞咽困難易并發(fā)誤吸、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎，加重患者心理壓力，其康復(fù)是一個復(fù)雜訓(xùn)練過程，做好院內(nèi)專業(yè)護(hù)理與院外居家療護(hù)銜接，對于不同吞咽障礙腦卒中患者神經(jīng)功能缺失后遺癥與生活質(zhì)量改善意義確切。本次綜述提及的徒手呼吸訓(xùn)練、手工作業(yè)包及冰刺激三聯(lián)康復(fù)訓(xùn)練需在醫(yī)護(hù)患三者聯(lián)合干預(yù)，及時科學(xué)評估下，參照不同類型、程度予以康復(fù)護(hù)理預(yù)后改善，可有效改善患者呼吸功能各項指標(biāo)，提升吞咽功能，促進(jìn)肢體運動功能與日常生活活動能力增強。