胡娟娟，高興蓮，鄢利芳，崔宇楊，呂錫蓉

Ⅰ型先天性食管閉鎖是新生兒嚴(yán)重的消化道畸形疾病，手術(shù)是治療本病唯一有效的方法[1]。但外科手術(shù)治療效果受諸多因素影響，包括患兒體位、年齡、疾病狀態(tài)、病變的解剖位置和手術(shù)復(fù)雜性等。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟，機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)越性有效改善了這一問題的難度，使機(jī)器人設(shè)備在小兒外科治療領(lǐng)域得以充分發(fā)揮[2]。我院于2020年5月成功完成1例新生兒機(jī)器人胸腔鏡下Ⅰ型先天性食管閉鎖手術(shù)，效果滿意，手術(shù)配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 男，出生21 d，體質(zhì)量3.5 kg，因反復(fù)嘔吐12 d入院。入院時生命體征平穩(wěn)，心肺腹未及明顯異常，胃管抽吸通暢，間斷可抽出白色泡沫樣黏液。上消化道造影顯示食管中端(約平T7水平)為盲端，考慮食管閉鎖；氣管仿真內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管內(nèi)少量造影劑殘留，下端為盲端，未見氣管與食管相通；氣管支氣管內(nèi)未見明顯異物影。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)采用右側(cè)胸壁小切口進(jìn)入，患兒取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，巡回護(hù)士按操作規(guī)程連接操作主控臺、移動平臺以及視頻影像平臺并開機(jī)；正確連接攝像頭及附加設(shè)備(如氣腹、超聲刀、吸引裝置等)，完成達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的調(diào)試和定位。由于患兒胸部僅巴掌大小，肋骨間隙3 mm，故本次手術(shù)采用逐級擴(kuò)張法，首先用2～3 mm Trocar，然后用5 mm、10 mm，最后用12 mm Trocar，將機(jī)器人3D內(nèi)窺鏡頭所需的Trocar成功置入，建立人工氣胸；隨后在鏡頭直視下同法置入2個機(jī)器人專用8 mm Trocar以及1個5 mm輔助孔Trocar。經(jīng)患兒背側(cè)連接機(jī)械臂，分別置鏡置鉗，在機(jī)械臂輔助胸腔鏡下游離近遠(yuǎn)端食管盲端；確定兩端均未與氣管相通后，切除食管近遠(yuǎn)端間相連索帶，切開食管近遠(yuǎn)端盲端，間斷吻合食管后壁及部分前壁；囑臺下醫(yī)生協(xié)助通過食管吻合口插入胃管，機(jī)械臂繼續(xù)間斷行近遠(yuǎn)端食管前壁端端吻合；創(chuàng)面止血后放置胸管妥善固定，去除機(jī)械臂及Trocar后依次縫合關(guān)閉切口。

1.3結(jié)果 手術(shù)過程順利，手術(shù)時長3.75 h，術(shù)中出血35 mL。術(shù)后5 d經(jīng)胃管鼻飼葡萄糖液，術(shù)后7 d鼻飼葡萄糖液無不適后改進(jìn)食牛奶，每天30～40 mL，術(shù)后12 d行食管造影檢查無吻合口瘺，拔出胃管。術(shù)后半年隨訪，患兒無胃食管反流、吻合口瘺及氣管食管瘺復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d訪視患兒，了解其體型、體質(zhì)量及皮膚狀況；觀察腹部外形，無氣管瘺呈舟狀腹，伴有氣管瘺則腹脹明顯。本例患兒術(shù)前經(jīng)食管造影不伴有氣管瘺，但哭鬧時腹脹加重，舟狀腹更明顯。觀察患兒有無呼吸暫停、發(fā)紺、呼氣時憋氣及呼氣延長等現(xiàn)象，判斷患兒吸入性肺炎的嚴(yán)重程度及缺氧程度。通過術(shù)前訪視，制訂手術(shù)前轉(zhuǎn)運(yùn)工作計劃，采用合適的轉(zhuǎn)運(yùn)體位，備好氧療設(shè)備及輻射床的保溫監(jiān)護(hù)等，以保證患兒安全抵達(dá)手術(shù)室。

2.1.2機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)布局和擺放 合理的手術(shù)布局能夠保證機(jī)器人有足夠的空間施展，發(fā)揮其優(yōu)勢，避免機(jī)械臂間及機(jī)械臂與患兒發(fā)生碰撞。主刀醫(yī)生手術(shù)操控臺置于無菌區(qū)之外、人員活動較少的區(qū)域，確保主刀醫(yī)生術(shù)中不受干擾，能夠隨時觀察患兒，并方便與手術(shù)團(tuán)隊交流。手術(shù)車放置于無菌區(qū)域內(nèi)、患兒頭部背側(cè)，使機(jī)械臂與患兒背部呈垂直方位，既能保證機(jī)械臂在立體空間內(nèi)有足夠的移動空間，又能確保術(shù)中出現(xiàn)緊急情況時機(jī)械臂能夠快捷安全移除和收攏。設(shè)備影像車的成像設(shè)備放置于患兒右側(cè)近手術(shù)床尾的無菌區(qū)域之外，攝像監(jiān)視設(shè)備放置于左側(cè)無菌區(qū)域之外，使攝像系統(tǒng)連接方便，又便于手術(shù)助手和器械護(hù)士從顯示屏上了解手術(shù)進(jìn)展[3]。對于常規(guī)輔助儀器設(shè)備，巡回護(hù)士將超聲刀主機(jī)、氣腹機(jī)、電刀機(jī)一同放置于視頻系統(tǒng)平車上以節(jié)省空間。

2.2術(shù)中配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1手術(shù)體位安置和調(diào)節(jié) 該手術(shù)體位的擺放除了滿足傳統(tǒng)的安全、舒適、暴露手術(shù)視野等要求外，還要考慮機(jī)器人的入路位置，機(jī)器人機(jī)械臂和鏡頭臂活動的范圍以及術(shù)中手術(shù)體位因手術(shù)需要的微調(diào)。根據(jù)手術(shù)入路和患兒體積，調(diào)整手術(shù)床的方向和位置，卸下頭板，以縮短床身，便于機(jī)械臂系統(tǒng)底座從患兒頭側(cè)插入以對準(zhǔn)手術(shù)目標(biāo)區(qū)?；純郝樽砗蟀仓脗?cè)臥位時，根據(jù)嬰幼兒氣道的解剖生理特征，麻醉醫(yī)生主要負(fù)責(zé)頭部，手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士共同保持頭頸部與軀干同一軸狀線翻動患兒，使氣管保持水平位[4]?；純簜?cè)臥位后，左肩下墊一自制3～4 cm海綿軟墊，頭部置于自制的頭面部保護(hù)裝置內(nèi)；頸部下方墊自制圓柱狀棉墊，防止頸部懸空，保證氣道通暢；左上肢平放于手術(shù)床，右臂自然放于左臂上，兩臂間環(huán)抱一醫(yī)用大棉墊；2個自制小米袋分別放于患兒身體兩側(cè)，起到保護(hù)患兒安全、舒適、固定和穩(wěn)定作用；在患兒右側(cè)髂骨處粘貼小敷貼，再用膠布連接小敷貼和兩側(cè)手術(shù)床床檔，避免術(shù)中體位移位和膠布固定處皮膚損傷；左腿伸直，右腿微彎，兩膝間及腳踝處各置一自制海綿軟墊。安置好體位后，評估機(jī)械臂在術(shù)中的活動范圍進(jìn)行搖床操作，搖床后，患兒的體位會有輕微移動，檢查右側(cè)髂骨處約束膠布和側(cè)托固定是否牢固。切皮前，巡回護(hù)士再次與術(shù)者確認(rèn)手術(shù)體位是否得當(dāng)，確保鏡頭臂和機(jī)械臂的活動范圍。術(shù)中，待機(jī)械臂操作通道建立，進(jìn)行通道定位時，體位調(diào)節(jié)原則為床旁機(jī)械臂的中心柱、觀察孔、手術(shù)目標(biāo)區(qū)域這三點(diǎn)在一條直線上[5]。術(shù)中暴露食管兩端及減輕食管吻合部位前后壁的張力是影響手術(shù)的重要因素。在游離食管近遠(yuǎn)端時，將患兒頭部背板下調(diào)15°，在患兒左側(cè)90°體位的基礎(chǔ)上再前傾15°，這個體位有利于充分暴露食管盲端，便于術(shù)者游離操作和止血；在進(jìn)行食管近遠(yuǎn)端端端吻合時，為保證食管近遠(yuǎn)端無張力靠近，避免術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生，將患兒頭部背板抬高15°。在兩次手術(shù)體位微調(diào)時，巡回護(hù)士要注意檢查機(jī)械臂和底座對患兒皮膚是否造成擠壓。

2.2.1.2皮膚護(hù)理 機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)除了有常規(guī)手術(shù)造成的皮膚損傷外，還有機(jī)械臂的垂直壓力作用及手術(shù)體位改變時機(jī)械臂對患兒皮膚的擠壓力。因此，除做好常規(guī)皮膚護(hù)理外，還要重點(diǎn)保護(hù)好患兒的頭面部。由于手術(shù)過程中要求手術(shù)體位保持絕對固定，沒有手術(shù)醫(yī)生的指令不能進(jìn)行微調(diào)，擺放體位時選用柔軟舒適的棉墊材質(zhì)，保持手術(shù)床單干燥平整，在患兒皮膚皺褶處涂消毒凡士林軟膏，同時在患兒側(cè)臥位身體受力點(diǎn)及皮膚薄弱處粘貼泡沫敷料保護(hù)皮膚[6]。術(shù)中機(jī)械臂的活動幅度大、力量強(qiáng)，特別是鏡頭臂，患兒頭面部被無菌單覆蓋，根據(jù)該手術(shù)方式和入路，床旁機(jī)械臂系統(tǒng)采取頭側(cè)對接的方向靠近患兒，若按常規(guī)放置幕簾架，則會阻擾機(jī)械臂的定位和操作；若不用幕簾架，手術(shù)過程中床旁機(jī)械臂系統(tǒng)的手臂和底座在前后上下左右運(yùn)動中會擠壓患兒頭面部皮膚，同時存在氣管插管打折的隱患，也不利于術(shù)中胃管的置入。結(jié)合側(cè)臥位的安置原則和患兒體型的特殊性，在應(yīng)用頭面部保護(hù)裝置[7]的基礎(chǔ)上，增設(shè)一對耳廓保護(hù)卡槽，確?；純憾渲萌攵Ｗo(hù)卡槽中，使患兒眼耳鼻口及下頜部處于懸空狀態(tài)，避免術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。本例未發(fā)生術(shù)中壓力性損傷。

2.2.1.3預(yù)防低體溫 巡回護(hù)士提前將手術(shù)間室溫調(diào)節(jié)在28～30℃，預(yù)熱手術(shù)床墊，手術(shù)床墊采用循環(huán)水毯。手術(shù)區(qū)域皮膚消毒采用經(jīng)加熱過的消毒液，防止熱量散發(fā)。對術(shù)中暴露的創(chuàng)面，采用溫鹽水紗布覆蓋，術(shù)中使用加熱儀器加溫輸注液體，使用加溫后的沖洗液進(jìn)行胸腔沖洗。密切監(jiān)測患兒生命體征的變化及末梢血液循環(huán)狀況，以免發(fā)生因進(jìn)行性低體溫而導(dǎo)致的凝血功能障礙。術(shù)中每隔30 min監(jiān)測1次體溫直至手術(shù)結(jié)束，并詳細(xì)做好記錄，及時采取相應(yīng)的保暖措施。本例未發(fā)生低體溫。

2.2.1.4立體式無菌區(qū)域的建立和強(qiáng)化 與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人龐大的無菌機(jī)械臂在立體空間內(nèi)頻繁提拉、旋轉(zhuǎn)和移動，增加了器械護(hù)士對無菌區(qū)域的管理難度。在建立無菌屏障時，巡回護(hù)士協(xié)助器械護(hù)士從移動平臺左遠(yuǎn)端開始，逐一有序罩入無菌保護(hù)罩的器械臂和攝像臂。安置完畢，巡回護(hù)士及時囑器械護(hù)士將器械臂的伸展空間縮小到最小，以處于無菌備用狀態(tài)，并隨時關(guān)注其無菌保護(hù)罩，防止被污染。

2.2.2器械護(hù)士配合 由于患兒胸部空間狹小，為防止術(shù)中機(jī)械臂在旋轉(zhuǎn)過程中造成Trocar意外拖出，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生完成Trocar穿刺后，提醒手術(shù)醫(yī)生用橡膠軟管包裹丘卡，并用三角針和絲線固定于患兒皮膚上。機(jī)器人床旁車設(shè)備經(jīng)患兒背側(cè)方位推進(jìn)時，器械護(hù)士將鏡頭臂、器械臂連接至對應(yīng)的丘卡，對接完成后置入機(jī)械臂器械，固定鏡頭臂，一號機(jī)械臂安裝機(jī)器人專用電鉤，二號機(jī)械臂安裝機(jī)器人專用馬里蘭雙極抓鉗。術(shù)者游離近、遠(yuǎn)端食管，切除食管近、遠(yuǎn)端相連閉鎖帶并切開兩側(cè)盲端時，器械護(hù)士將一號機(jī)械臂專用電鉤更換為專用Large針持，將5-0可吸收縫線調(diào)整好方位傳遞給術(shù)者，吻合結(jié)束后，器械護(hù)士調(diào)整好二號機(jī)械臂馬里蘭雙極抓鉗便于術(shù)者進(jìn)行創(chuàng)面止血，放置胸管。術(shù)畢，器械護(hù)士去除鏡頭臂、機(jī)械臂與Trocar之間的對接后，提示巡回護(hù)士撤離機(jī)器人床旁車，去除胸部Trocar，與巡回護(hù)士對點(diǎn)器械，確認(rèn)無誤后依次逐層縫合關(guān)閉切口。因主刀醫(yī)生手術(shù)操作臺在無菌區(qū)域之外，其無法直觀了解機(jī)械臂的活動實況，為避免各機(jī)械臂發(fā)生扭結(jié)、死扣，器械護(hù)士實時與主刀醫(yī)生溝通，及時告知異常情況。若術(shù)中機(jī)械臂出現(xiàn)異常，器械護(hù)士要根據(jù)機(jī)械臂及攝像臂頂部LED狀態(tài)指示燈快速準(zhǔn)確判斷故障原因，與手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士一起及時處理，保證手術(shù)正常進(jìn)行。如某一個機(jī)械臂無法活動，則對應(yīng)手臂的LED指示燈就會相應(yīng)變黃或者紅色，此時系統(tǒng)默認(rèn)允許禁用相應(yīng)的手臂，用其余手臂繼續(xù)完成手術(shù)，但是手臂一旦禁用，該手臂則無法再次使用，直到重新啟動。器械護(hù)士還需要掌握機(jī)器人外科手術(shù)系統(tǒng)配合的特殊性，如器械和鏡頭處于相對固定的操作孔位置時只能在一定的范圍和方向內(nèi)活動，否則術(shù)中操作器械會失去控制視野，從而影響手術(shù)進(jìn)程，增加手術(shù)的安全隱患。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1體位護(hù)理 因重建頸段食管時需要行動靜脈血管吻合，為避免頭頸部活動時頸部吻合血管發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)，故術(shù)后給予患兒半臥位或平臥位，頭頸部制動。術(shù)后將患兒頭部高于足部，我科將2只橡膠手套手指相扣制成水枕，將患兒頭部放置于手指相扣交叉處，利用手套手掌內(nèi)水分多于手指部位，保證患兒頭部相對固定，避免頭部后仰增加吻合口張力而致吻合口瘺的發(fā)生[8-9]。

2.3.2管道護(hù)理 食管成形術(shù)后放置的引流管包括胸腔引流管和胃管，因此術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)患兒的過程中如何妥善固定并保持引流管通暢非常重要。①胃管的護(hù)理：術(shù)畢巡回護(hù)士剪“H”字形防過敏膠布，采用雙重、交叉、高舉平臺的方法將胃管固定于鼻翼上，再用蝶形防過敏膠布固定胃管于一側(cè)面頰處，以起到雙重固定的作用。搬運(yùn)和轉(zhuǎn)運(yùn)患兒過程中，保持胃管引流通暢，若留置胃管意外脫落，禁止立即重新插管，以免誤傷吻合口而出現(xiàn)吻合口瘺[10-11]。為防止患兒蘇醒躁動時強(qiáng)行牽拉，導(dǎo)致胃管脫落，用小夾板固定腕關(guān)節(jié)。用記號筆標(biāo)注胃管置入和外露長度及置管時間，并與病房護(hù)士做好交接記錄。②胸管的護(hù)理：用新生兒外科專用敷貼將胸腔引流管固定在患兒右側(cè)胸部，再采取交叉、高舉平臺固定法用防過敏膠布二次固定到患兒右側(cè)胸部，防止?fàn)坷斐晒艿烂摮?。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)密觀察胸腔閉式引流管中的氣體溢出情況，若引流鮮紅色黏稠液體，則有胸腔漏氣的可能性，同時密切觀察患兒呼吸音的變化，若患兒出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺等癥狀，則有吻合口瘺的可能性[12]，及時告知手術(shù)醫(yī)生處理。與病房護(hù)士嚴(yán)格交接引流管外露長度及固定情況。