馬華怡，黃強(qiáng)，黃淵，貝學(xué)柱，李霞，蔣雄莉，賴軍華

（柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545000）

0 引言

急性創(chuàng)傷性凝血病的主要特征表現(xiàn)為血凝塊強(qiáng)度的功能性顯著降低，而凝血時(shí)間只會(huì)發(fā)生較小程度的變化。因此此類患者在創(chuàng)傷的早期階段，凝血功能障礙并不會(huì)非常明顯。但是創(chuàng)傷性凝血病的病情發(fā)展速度較快，很多患者在進(jìn)入急診室之后就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的“急性”凝血功能障礙，因出血導(dǎo)致死亡的比例非常高。因此創(chuàng)傷性凝血病的創(chuàng)傷院前階段是出血產(chǎn)生的主要時(shí)期，特別是在部分環(huán)境比較惡劣的條件之下，患者產(chǎn)生并發(fā)癥的可能性更高。

1 創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病研究

1.1 發(fā)病機(jī)制。如果正常人出現(xiàn)外傷之后，血管處于收縮狀態(tài)讓血小板相互聚集，纖維蛋白交聯(lián)形成血栓就可以起到止血效果。而血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)分泌氧化碳和硫酸肝素等來(lái)抑制血小板，防止在血管內(nèi)部形成血栓。不過(guò)當(dāng)損傷程度比較嚴(yán)重時(shí)這種平衡會(huì)被破壞，人體出現(xiàn)明顯低溫狀態(tài)或酸中毒現(xiàn)象，整個(gè)凝血系統(tǒng)的功能也會(huì)因此產(chǎn)生紊亂，誘發(fā)創(chuàng)傷性凝血病的出現(xiàn)。

1.2 低溫狀態(tài)。低溫狀態(tài)作為“死亡三聯(lián)征”，與軀體的失血過(guò)多、軀體暴露在外有著直接聯(lián)系。相關(guān)研究表明，當(dāng)人體的溫度降低至32℃時(shí)，不同程度的低體溫會(huì)直接導(dǎo)致不同類型的凝血功能障礙，且血小板功能的聚集機(jī)制也會(huì)與凝血障礙之間密切相關(guān)，血小板和凝血相關(guān)酶同時(shí)出現(xiàn)異常也會(huì)導(dǎo)致類似情況的出現(xiàn)。另外低溫狀態(tài)之下腺苷二磷酸可以激活血小板，在血小板減少過(guò)程當(dāng)中起到關(guān)鍵作用干擾血小板的正常功能[1]。

1.3 酸中毒。高乳酸狀態(tài)會(huì)直接影響到凝血酶的作用并減少局部血栓的形成，也被認(rèn)為是其對(duì)大腦的一種保護(hù)狀態(tài)。機(jī)體在受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)會(huì)在短時(shí)間內(nèi)大量出血，組織在低灌注狀態(tài)下產(chǎn)生大量乳酸，進(jìn)而讓H+聚集出現(xiàn)酸中毒現(xiàn)象，一方面抑制了正常的凝血酶功能，另一方面也讓大面積出血狀態(tài)無(wú)法有效控制。

1.4 血液?jiǎn)栴}與其它問(wèn)題。血液?jiǎn)栴}主要表現(xiàn)在血液稀釋?？傮w來(lái)看創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，除去以上提到的原因之外，還和組織損傷、炎癥反應(yīng)等有關(guān)，例如組織損傷，組織因子暴露在外加速了創(chuàng)傷性凝血病的出現(xiàn)；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)本身的免疫系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)也會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙。此類證據(jù)都證實(shí)了炎癥反應(yīng)與凝血障礙之間關(guān)系密切，血小板和前炎性因子活化出現(xiàn)的單核細(xì)胞聚集后影響血小板的止血功能[2]。

2 創(chuàng)傷性凝血病的診療方法

從相關(guān)研究來(lái)看，目前的研究中表明很多創(chuàng)傷患者在面臨創(chuàng)傷性凝血病時(shí)會(huì)直接導(dǎo)致膿毒病或其它并發(fā)癥的出現(xiàn)，死亡率非常高。但整體而言創(chuàng)傷性凝血病處于動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)當(dāng)中，且在凝血障礙階段，診斷工作非常重要，如果能對(duì)患者的狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，就可以在不同的階段采用不同的應(yīng)對(duì)措施減少凝血功能障礙現(xiàn)象。

2.1 混凝實(shí)驗(yàn)。創(chuàng)傷性凝血病的診斷方法當(dāng)中傳統(tǒng)混凝實(shí)驗(yàn)是最為普遍接受的一種標(biāo)準(zhǔn)化方法，以傳統(tǒng)的混凝實(shí)驗(yàn)來(lái)看，無(wú)論是APTT、纖維蛋白原濃度還是血小板技術(shù)分析，這些測(cè)試結(jié)果并不能完全準(zhǔn)確地體現(xiàn)出凝血功能的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，且不能反映出某些實(shí)體的功能活性。

2.2 粘彈性實(shí)驗(yàn)。與傳統(tǒng)混凝實(shí)驗(yàn)不同的是，粘彈性實(shí)驗(yàn)更加偏向于一種全方位的凝血測(cè)試，可以體現(xiàn)出對(duì)整個(gè)凝血過(guò)程的評(píng)估，所以這些測(cè)試內(nèi)容不僅可以對(duì)患者的低凝狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，還可以確定高凝與纖溶亢進(jìn)情況。粘彈性實(shí)驗(yàn)的使用可以在某種程度上說(shuō)明了患者凝血障礙程度的差異，進(jìn)一步說(shuō)明其組織損傷情況[3]。

2.3 創(chuàng)傷性凝血病臨床診斷方法。創(chuàng)傷引起大面積出血后，凝血因子和血小板等凝血物質(zhì)出現(xiàn)丟失，患者在低體溫狀態(tài)下或酸中毒狀態(tài)下血小板與凝血因子都產(chǎn)生了功能障礙。即便液體輸注，也會(huì)因血液稀釋等因素產(chǎn)生不同程度的凝血功能障礙，主要表現(xiàn)為出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和凝血活酶實(shí)驗(yàn)的延長(zhǎng)[4]。在這一方面無(wú)論是人實(shí)驗(yàn)還是動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，尚無(wú)非常明確的指標(biāo)來(lái)對(duì)疾病的發(fā)生進(jìn)行診斷和預(yù)測(cè)，在今后的研究當(dāng)中還應(yīng)進(jìn)行優(yōu)化[5]。

3 創(chuàng)傷性凝血病治療措施

3.1 體溫恢復(fù)。低體溫狀態(tài)下會(huì)對(duì)凝血酶生成、血小板功能產(chǎn)生不良影響，所以對(duì)體溫現(xiàn)象進(jìn)行合理糾正是治療創(chuàng)傷性凝血病的最好措施。除了基本的治療措施之外，對(duì)于一些嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，我們首要工作就是保障其體溫，可以在初期用被褥、衣物進(jìn)行覆蓋減少熱傳導(dǎo)等過(guò)程產(chǎn)生的熱量流失現(xiàn)象。特別是患者需要轉(zhuǎn)移科室或手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行檢查治療時(shí)。因?yàn)槭中g(shù)室溫度本身較低，這種環(huán)境對(duì)患者復(fù)溫會(huì)產(chǎn)生不利影響[6]。如果要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)，可以考慮適當(dāng)?shù)卣{(diào)整手術(shù)室溫度，避免患者體溫長(zhǎng)時(shí)間處于較低的狀態(tài)。

3.2 損害控制復(fù)蘇。損害控制束縛方式主要源于外科理念，通過(guò)初期簡(jiǎn)化手術(shù)等方法讓患者的病情在初期保持穩(wěn)定后再進(jìn)行手術(shù)，就可以在穩(wěn)定控制凝血障礙的前提下再進(jìn)行確定性手術(shù)，以便于提升患者的最終存活率[7]。以我們熟悉的低血壓速度為例，其核心理念在于控制組織灌流的正常運(yùn)作，并同時(shí)減少液體的進(jìn)一步輸入避免血液受到稀釋，讓患者的收縮壓維持在70～90 mmHg范圍當(dāng)中。在止血工作結(jié)束后再將其血壓恢復(fù)至正常狀態(tài)[8]。通常來(lái)說(shuō)在這一階段還會(huì)配合相應(yīng)的麻醉藥物進(jìn)行血管擴(kuò)張。但需注意的是該治療方法在某些場(chǎng)合并不完全使用。首先是對(duì)于老年患者而言，其生理功能本身處于下降趨勢(shì)，采用此類方法可能會(huì)直接危及到患者的生命；另外對(duì)于一些腦部外傷、心腦血管疾病患者或其它血栓栓塞疾病患者來(lái)說(shuō)，此類方法的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)也比較高[9]。

3.3 促凝物質(zhì)應(yīng)用。促凝物質(zhì)應(yīng)用主要通過(guò)血漿的補(bǔ)充來(lái)維持患者的纖維蛋白原濃度，在某些情況下凝血酶原復(fù)合物的應(yīng)用也可以發(fā)揮作用，減少患者的死亡率。特別是對(duì)于一些創(chuàng)傷程度較大需要在短時(shí)間內(nèi)大量輸血的危重者而言，采取此類方法的效果會(huì)更加顯著[10]。當(dāng)然某些抗纖溶藥物在很多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)儲(chǔ)備并未普及，所以患者的早期抗纖溶治療也應(yīng)考慮在內(nèi)[11]。

4 結(jié)論

綜上所述，為了提升患者的生存率，需要充分明確創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)病機(jī)制，并且通過(guò)合理的診斷和治療措施來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)化管控，保障患者生存率。在必要條件下還需要配合某些特殊治療措施進(jìn)行保障。