胡勇 何偉 佟雅婧

《傷寒瘟疫條辨》言溫疫“火熱內(nèi)伏，三焦怫郁”，以“升降散”為治疫之主方，收效卓著，由此形成以溫病學(xué)說為基礎(chǔ)的溫疫辨治理論，后世醫(yī)家多有推崇。蒲輔周言：“治溫疫之升降散，猶如四時(shí)溫病之銀翹散”[1]，并將之廣泛用于各種感染性疾病。溫病大家趙紹琴先生更將升降散作為“火郁發(fā)之”的代表方，臨證但見火郁而心煩急躁，心中憒憒然，莫名所苦者或雜病而見火、痰、瘀阻滯經(jīng)脈之升降散方證者，皆用此方治療[2]。目前，升降散更廣泛運(yùn)用于中醫(yī)藥防治新冠肺炎的診療實(shí)踐之中，有學(xué)者對(duì)不同版本的中醫(yī)診療方案進(jìn)行整理、分析，發(fā)現(xiàn)升降散的使用頻率位列第二，僅次于麻杏石甘湯[3]。然而對(duì)于升降散治療溫疫的證機(jī)內(nèi)涵尚未完全明晰，本文擬從“火郁”視角探析升降散治療溫疫的方證特點(diǎn)及應(yīng)用機(jī)制。

1 溫疫為感觸溫?zé)岚O氣所致

溫疫是指一類具有強(qiáng)烈致病性和傳染性的疾病，其發(fā)病多由感觸溫?zé)岚O氣或雜氣所致，屬于廣義“瘟疫”的范疇。《內(nèi)經(jīng)》于“疫”“癘”之分，則謂天運(yùn)化“疫”，地運(yùn)化“癘”，二者不過上下剛?cè)嶂?，又以五行統(tǒng)之，即所謂“五疫”。而按之實(shí)際，則“疫”“癘”皆有寒、溫之別，“溫癘”“溫疫”多，而“寒癘”“寒疫”少[4]?！端貑枴け静≌撈分赋觯骸皽匕O暖作，赤氣彰而化火疫?！薄端貑枴ちo(jì)大論篇》亦言：“其病溫癘大行，遠(yuǎn)近咸若?！币虼撕笫泪t(yī)家多將溫疫歸屬于“火疫”，將其納入溫病的范圍，如吳又可《溫疫論》言“夫溫者熱之始，熱者溫之終，溫?zé)崾孜惨惑w，故又為熱病即溫病也。又名疫者，以其延門闔戶，如徭役之疫，眾人均等之謂也”，認(rèn)為溫?zé)岵∨c溫疫都具有傳染性，名異而實(shí)同。陸九芝《世補(bǔ)齋醫(yī)書》則稱“溫為溫病，熱為熱病……與瘟疫辨者無他，辨其傳染不傳染耳”，認(rèn)為溫病與溫疫二者的區(qū)別主要在于溫疫有傳染性而溫病無傳染性。二者的觀點(diǎn)皆有片面之處，溫病與溫疫的區(qū)別主要在于溫疫具有強(qiáng)烈傳染性，能夠?qū)е麓罅餍?；溫病則有的不傳染，有的傳染不會(huì)導(dǎo)致大流行，因此不能稱之為“疫”，即溫病的范圍廣，溫疫的范圍窄，“溫病”包括“溫疫”[5]。

2 “火郁”是溫病及溫疫的重要病機(jī)

“火郁”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·六元正紀(jì)大論篇》中言：“火郁之發(fā)，太虛腫翳，大明不彰，炎火行?！庇粽?，抑遏也；火郁為火熱遏伏于內(nèi)不得透發(fā)之義?；鹩舢a(chǎn)生的根本原因在于氣機(jī)郁遏不達(dá)，升降出入不利，陽(yáng)氣失于沖和之性[6]，郁而化熱，進(jìn)而出現(xiàn)種種證象，如《素問·六元正紀(jì)大論篇》中所羅列的“少氣，瘡瘍癰腫，脅腹胸背……瘍痱，嘔逆，瘛瘲骨痛”等。《內(nèi)經(jīng)》提出“火郁發(fā)之”的治療原則，概言之為清、透二字，有熱當(dāng)清，有郁當(dāng)透，“暢達(dá)氣機(jī)，祛其壅塞”，使郁火得以透達(dá)發(fā)越，堪為后世圭臬。

金元醫(yī)家劉河間認(rèn)為表里內(nèi)外諸熱證者皆在于“陽(yáng)氣怫郁”，《素問·玄機(jī)原病式·六氣為病篇》曰：“郁，怫郁也。結(jié)滯壅塞而氣不通暢，所謂熱甚則腠理閉密而郁結(jié)也?！痹谥委熒希瑒⑹蟿t主張“一切怫熱郁結(jié)者，不必只以辛甘熱藥”，而應(yīng)以清宣透泄為治，創(chuàng)立辛溫寒涼，表里雙解之防風(fēng)通圣散方證，使火郁的治療有了新的突破。明清時(shí)期，溫病學(xué)派認(rèn)為溫病衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)階段均可出現(xiàn)火郁之證[7]，正如《溫?zé)嵴摗费裕骸盁嵊魟t津液耗而不流，升降之機(jī)失度，初延氣分，久延血分?！痹谥委熒现鲝堓p靈流通、開泄郁滯，根據(jù)病程分別采用辛涼宣透、透熱轉(zhuǎn)氣、涼血散血之法。同時(shí)，火熱怫郁也是溫疫發(fā)病的重要機(jī)理，《傷寒瘟疫條辨·溫病脈證辨》言：“溫病得天地之雜氣，受病于血分，由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合，受病于血分故郁久而發(fā)?！睏罾跎矫鞔_指出溫疫怫熱在里，由內(nèi)達(dá)外的特點(diǎn)，秉承“火郁發(fā)之”的制方理念，訂立以升清降濁、表里雙解的升降散為主方治療溫疫，進(jìn)一步拓展和深化了“火郁”理論的應(yīng)用范圍。

3 升降散本為溫疫而設(shè)

升降散原名賠賑散，出自陳良佐《二分析義》，制方人已不詳?！秱疁匾邨l辨》指出：“是方不知始于何氏，《二分析義》改分量服法名賠賑散，用治溫病，服者皆愈?！睏罾跎綄⑵漭嬩浻凇秱烈邨l辨》并更名為升降散，組成：白僵蠶(酒炒)二錢、全蟬蛻(去土)一錢、廣姜黃(去皮)三分、川大黃(生)四錢。上為細(xì)末，合研勻，用黃酒一盅，蜂蜜五錢，調(diào)勻，冷服，中病即止。

《傷寒瘟疫條辨》將此方列為治疫十五方之總方，主治溫病，表里三焦大熱，其證不可名狀者。升降散方后按中記載了二十二組征象，歸納起來可分為七類[8]：(1)升降失調(diào)，如頭痛、眩暈、胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食；上吐下瀉，身不發(fā)熱者；腹痛雷鳴，小便不通，大便久瀉無度者；(2)正邪交爭(zhēng)，如憎寒壯熱，骨節(jié)酸痛，飲水無度者；(3)氣分熾熱，如身熱如火，煩渴引飲；四肢厥冷、身冷如冰，而氣噴如火，煩躁不寧；咽喉腫痛，痰涎壅盛者；(4)氣血兩燔，如斑疹雜出，有似風(fēng)丹風(fēng)瘡，甚至遍身紅腫發(fā)塊者；(5)血熱妄行，如血從口鼻出，或目出，或從大便出；小便澀淋如血，滴點(diǎn)作痛，不可忍者；(6)熱盛生風(fēng)，如肉瞤筋惕，舌蜷囊縮，舌出寸許，攪擾不住者；(7)竅閉神昏，如譫語(yǔ)狂亂，不省人事，如癡如醉者；或熱盛神昏，形如醉人，哭笑無常，手舞足蹈，如見鬼神者。種種癥狀無不表明雜氣侵犯人體后，火熱怫郁表里三焦，升降失調(diào)之象。

楊栗山將賠賑散更名為升降散的理由有二：一是取意于本方的功效，“僵蠶、蟬蛻，升陽(yáng)中之清陽(yáng)；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消”；二是效法河間雙解散之透邪解郁之法意，其云：“名曰升降，亦雙解之別名也?！睏罾跎揭浴盎馃徕鲇簟绷⒄摫嬷坞s氣所致溫疫，火熱內(nèi)伏是升降散的證機(jī)所在，同時(shí)也是本方運(yùn)用于溫疫的重要理論依據(jù)[9]。

4 火郁是溫疫發(fā)病的重要病理機(jī)制

4.1 溫疫發(fā)病的主要形式為雜氣所犯，表里兩感

雜氣為癘氣的別稱，是導(dǎo)致溫疫發(fā)生的主要原因。《傷寒瘟疫條辨·溫病與傷寒根源辨》指出“雜氣者，非風(fēng)非寒非暑非濕非燥非火，天地間另為一種偶荒旱潦疵癘煙瘴之毒氣也”。雜氣侵犯人體，自口鼻而入臟腑，由血分而發(fā)出氣分，其發(fā)病形式與傷寒不同，多表現(xiàn)為兩感發(fā)病。楊栗山認(rèn)為“兩感”為“表里俱病，陰陽(yáng)并傳，謂之兩感，乃邪熱亢極之證”，其傳變次序?yàn)樘?yáng)與少陰同病、陽(yáng)明與太陰同病、少陽(yáng)與厥陰同病三種類型。根據(jù)現(xiàn)有臨床資料，可知肺系疫病如重癥急性呼吸綜合征、新冠肺炎醫(yī)學(xué)觀察期其表證較為輕微，甚至無表證，多伴有氣機(jī)不暢，升降失常的胸悶、心煩、低熱、腹瀉等火郁證候[10]，提示本病發(fā)病多屬于太陰與陽(yáng)明兩感，病位多在肺與脾胃。楊栗山指出雜氣溫病，其發(fā)病“內(nèi)之郁熱為重，外感為輕”，甚至“無外感而內(nèi)之郁熱自發(fā)”，可見表里兩感，火熱怫郁是溫疫初起的重要病機(jī)。

4.2 溫疫的病機(jī)內(nèi)涵是升降失調(diào)，氣化不利

《素問玄機(jī)原病式·熱類》言：“郁，怫郁也，結(jié)滯壅塞而氣不通暢?！被馃醿?nèi)伏，氣機(jī)怫郁，三焦氣化不利，水液不得宣通，則濕濁內(nèi)生。正如《宣明論方·水濕門》言：“濕本不自生，因于火熱怫郁，水液不得宣通，即停滯而生土濕也?！睗駸嵯嗪希糸]肺竅，氣化不利，宣肅失司。《傷寒溫疫條辨》言“溫病怫熱內(nèi)郁咳嗽”，故溫疫初期多見身熱不揚(yáng)、干咳、舌紅苔黃膩之證，久之可見郁熱化燥傷津，干咳或痰少而黏、口燥咽干或咽痛等[11]。濕熱搏結(jié)，侵犯膜原，彌漫三焦。三焦者，內(nèi)通厥陰，外聯(lián)少陽(yáng)，又為孤府，內(nèi)藏相火，火熱內(nèi)伏，兩陽(yáng)相搏，氣機(jī)郁閉則邪無出路，竄攻上下，波及相關(guān)臟腑，出現(xiàn)種種復(fù)雜見癥[12]。此時(shí)患者全身癥狀突出，癥見反復(fù)發(fā)熱，可伴有胸悶、氣短、喘促、心煩，少數(shù)患者伴有惡心嘔吐、腹瀉或大便粘滯不爽等癥狀。種種表現(xiàn)，無非火熱怫郁，三焦氣化不利，升降失常之證。

4.3 溫疫病機(jī)演變的關(guān)鍵為邪入氣營(yíng)，耗血?jiǎng)友?/h3>

火熱怫郁，邪入氣營(yíng)，逆?zhèn)餍陌?，而成耗血?jiǎng)友畡?shì)，出現(xiàn)郁熱迫血妄行或郁熱煎熬陰血成瘀之勢(shì)?！秱烈邨l辨·吐血》言：“溫病吐血與衄血，皆屬熱毒內(nèi)郁，經(jīng)絡(luò)火盛，火載血液而妄行。”疫毒閉肺，灼傷營(yíng)血，可見高熱喘促、咳吐黃痰，或咳血、衄血，出現(xiàn)紫紺、胸悶、喘促加重，舌紫暗，苔黃厚膩，脈弦滑數(shù)急或浮大無根，可伴有陽(yáng)明熱結(jié)腑實(shí)或蓄血之證，病情較為兇險(xiǎn)[13]。若熱灼心包，神機(jī)閉阻，出現(xiàn)神昏、譫語(yǔ)之證，如《傷寒瘟疫條辨·譫語(yǔ)》言：“熱邪深入，蓄于胸中，則昏其神氣?！比舨荒芗皶r(shí)截?cái)嗖?shì)，則會(huì)進(jìn)一步出現(xiàn)煩躁、四肢厥冷而胸腹灼熱等內(nèi)閉外脫之象，是為火熱怫郁，邪入氣營(yíng)，氣血兩燔之證。

4.4 溫疫后期病情轉(zhuǎn)歸的機(jī)制為耗氣傷陰，主客交渾

火熱久稽，成濕化燥，邪氣入營(yíng)，復(fù)因藥邪，皆能耗氣傷陰，出現(xiàn)正虛而郁火不得外發(fā)，留而不去，與血脈合而為一的“主客交”。《溫疫論·主客交》言：“客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解?！敝骺徒粶啚闇匾吆笃谡龤馓澨摱喽玖魬僦C，正如《傷寒瘟疫條辨·復(fù)病》言：“溫病邪熱自內(nèi)達(dá)外，血分大為虧損，無故最善反復(fù)?！贝藭r(shí)患者全身癥狀已明顯改善，偶有輕咳少痰或無痰，低熱、口干或泛苦、心煩或困倦乏力、納差、大便不暢或粘滯不暢，舌紅苔薄白或見裂紋等氣陰兩傷或陰虛血瘀之證[14]。若后期調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，或雜投溫補(bǔ)，或情志怫郁，或飲食不慎，或勞逸失度，可致余熱復(fù)熾，怫郁再起，病情反復(fù)。

5 火郁發(fā)之是溫疫治療的重要思路

5.1 辛涼宣散，表里雙解是溫疫初起的首要治則

“火熱怫郁”是溫疫的重要病機(jī)，故“火郁發(fā)之”是升降散治療溫疫的證機(jī)所在。《類經(jīng)》在注解“火郁發(fā)之”時(shí)，指出：“凡火所居，其有結(jié)聚斂伏者，不宜蔽遏，故當(dāng)因其勢(shì)而解之、散之、升之、揚(yáng)之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！倍鴾匾叱跗?，郁熱由里達(dá)外，此時(shí)治療當(dāng)以辛涼透邪，疏解郁熱為第一要法[15]。如《傷寒瘟疫條辨》明確指出：“蓋溫疫熱郁自里達(dá)表，亦宜解散，但以辛涼為妙?！鄙瞪⒅薪┬Q、蟬蛻辛涼透邪，達(dá)熱出表，大黃、姜黃苦寒降泄，瀉熱于里，有辛涼宣散，表里雙解之功。溫疫初期，郁熱在內(nèi)，表證明顯者，用升降散加味，為因勢(shì)利導(dǎo)，內(nèi)外分清之法，而為“火郁發(fā)之”治法的重要代表。

5.2 升清降濁，疏利三焦是溫疫中期的重要治法

溫疫火熱怫郁，里氣郁結(jié)，穢濁阻塞，升降失調(diào)，三焦氣化不利，常見小便淋漓不暢或小便不通，或陽(yáng)明熱結(jié)，腑氣不通之證。故升清降濁，疏利三焦也是升降散治療溫疫的重要治法?！秱烈邨l辨》稱僵蠶“清化而升陽(yáng)”；蟬蛻“清虛而散火”；大黃“大寒無毒，上下通行”，姜黃“祛邪伐惡，行氣散郁”。方中蟬蛻、僵蠶能使三焦清氣上升、外達(dá)，大黃、姜黃能使邪熱下行，疏通里滯，具有升清降濁，疏利三焦之用。溫疫中期，邪氣入里，邪盛勢(shì)急，蘊(yùn)火化毒，內(nèi)閉肺竅，礙脾化濕，郁遏三焦，氣機(jī)逆亂，升降失常，可見發(fā)熱面紅，咳嗽，痰黃粘少，喘憋氣促，疲乏倦怠，口干苦粘，惡心不食，大便不暢，小便短赤等癥狀[16]，可以升降散加減或合用他方，隨證治之。

5.3 透熱轉(zhuǎn)氣，營(yíng)血兩清為溫疫極期治療的關(guān)鍵

溫疫極期，火熱怫郁，熱入營(yíng)血，氣血兩燔，多見氣分熱盛或熱邪壅遏，迫血妄行之證?！稖?zé)嵴摗费裕骸罢霠I(yíng)血，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解?！鄙瞪⒅邢s蛻、僵蠶疏氣分之邪，姜黃散氣分之郁，大黃瀉氣分之熱，能宣通郁滯，上清下奪；熱邪彌漫三焦，邪入營(yíng)血，壅遏血絡(luò)，升降散中僵蠶、蟬蛻辛涼開泄，大黃苦寒降泄，涼血活血，無涼血止血藥寒涼遏伏，血止留瘀之虞，全方功能透熱轉(zhuǎn)氣，氣營(yíng)兩清，澄本清源。對(duì)于溫疫毒入營(yíng)血、氣血兩燔之證，可以清瘟敗毒飲合升降散治之。

5.4 補(bǔ)瀉兼施，分離主客是溫疫后期的重要治法

溫疫后期，邪伏陰分，主客渾受，正氣虧虛，邪毒留戀。此時(shí)補(bǔ)益則邪火復(fù)熾，清瀉則傷脾胃，滋陰則膠邪愈固，疏散則絡(luò)虛精損，其治法當(dāng)以補(bǔ)瀉兼施，調(diào)和氣血，分離主客[17]?！稖匾哒摗芬卟『笃凇爸骺徒蛔C”三甲散中就含有“僵蠶—蟬蛻”這一藥對(duì)。升降散中僵蠶、蟬蛻為蟲類藥，具搜剔經(jīng)絡(luò)，活血祛瘀之能?！杜R證指南醫(yī)案》言“邪留經(jīng)絡(luò)，須以搜剔動(dòng)藥”，指出蟲類藥借搜剔以攻通邪結(jié)，“飛者升，走者降，血無凝滯，氣液宣通”。僵蠶、蟬蛻作為蟲類藥，皆有入絡(luò)搜剔，散結(jié)消滯之用，大黃、姜黃活血化瘀、破血通經(jīng)，共奏調(diào)和氣血之功。溫疫恢復(fù)期若正氣已虛，而邪氣未盡，可視不同證型給予健脾益氣、生津養(yǎng)血、益氣養(yǎng)陰之劑合以升降散則補(bǔ)瀉兼施，而能分離主客，促進(jìn)康復(fù)。

6 升降散治療溫疫的用藥特點(diǎn)

6.1 同氣相求，性清化濁是祛除雜氣的機(jī)理所在

升降散以“僵蠶—蟬蛻”藥對(duì)主治溫疫，是法象用藥思維在溫疫治療中的具體體現(xiàn)，正如《周易·乾》所言“同聲相應(yīng)，同氣相求”。雜氣多夾雜穢濁之氣侵犯人體，三焦氣化不利導(dǎo)致溫疫?！秱烈邨l辨》言僵蠶“得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)……引清氣上朝于口”，又得金水之化，僵而不腐，“溫病火炎土燥，焚木爍金，得秋分之金氣而自衰，故能辟一切怫郁之邪氣”。蟬蛻為清虛之品，得清陽(yáng)之真氣，氣清性潔，“飲露得太陰之精華，所以能滌熱而解毒也”。兩藥相伍，性清化濁，與人體清陽(yáng)之氣同氣相求，而能祛除穢濁雜氣[18]，正如《傷寒瘟疫條辨》所言：“因其氣相感，而以意使之者也?！?/p>

6.2 透邪解郁，清熱解毒是“火郁發(fā)之”的直接體現(xiàn)

溫疫具毒火之性，多見火熱熾盛之證，后世醫(yī)家多以苦寒直折，清熱解毒之法治之，但火熱怫郁，一味苦寒則有遏伏之虞，故須宗“火郁發(fā)之”經(jīng)旨，于清熱解毒之中而寓透邪解郁[19]，如喻嘉言《尚論篇》言治疫病宜“升而逐之，兼以解毒”；升降散僵蠶、蟬蛻相伍辛涼透邪，佐以姜黃辛溫疏散，流通氣血，大黃苦寒直折，清泄郁火，以米酒引之上行，蜂蜜潤(rùn)之下導(dǎo)。全方寒熱并用，一為清透在里之郁熱，針對(duì)火郁證自血分而發(fā)氣分者；一為宣透腠理郁閉之邪，針對(duì)火郁證而有表證者。透邪解毒法正是“火郁發(fā)之”原則在升降散治療溫疫中的直接運(yùn)用。

6.3 因勢(shì)利導(dǎo)，逐穢通下是“引而竭之”的具體應(yīng)用

楊栗山承《溫疫論》疫邪“既傳入胃，必從下解”之論，指出“溫病之邪，直行中道，初起陽(yáng)明者十八九”，強(qiáng)調(diào)火熱怫郁，里氣郁結(jié)，穢濁阻塞，多見陽(yáng)明腑實(shí)之證，應(yīng)下不嫌早。其所訂立的升降散方證從劑量上看，生大黃用量最重，為四錢，其用意在于因勢(shì)利導(dǎo)、逐穢通下，給邪氣以出路，燥結(jié)解則火郁散[20]。《傷寒瘟疫條辨》中以升降散為總方的“治溫十五方”如加味涼膈散、解毒承氣湯等方皆合用承氣輩引而竭之，深得“承氣本為逐邪而設(shè)”之義。

7 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)臨床疫病以溫疫居多，常見火熱怫郁病機(jī)，因此“火郁發(fā)之”的治則就具有重要的理論與實(shí)踐價(jià)值。“火郁發(fā)之”其內(nèi)涵主要在于因勢(shì)利導(dǎo)，驅(qū)除外出[21]，在應(yīng)用之時(shí)，強(qiáng)調(diào)用升散、透散的方法散邪出表，清熱散火，樞轉(zhuǎn)氣機(jī)。由于疫病病因各異，病機(jī)傳變規(guī)律不同，復(fù)因治療與體質(zhì)差異，導(dǎo)致疫病過程中出現(xiàn)火郁的病證表現(xiàn)不同，故其具體治法表現(xiàn)各異，而升降散方證中所蘊(yùn)含的治療思路與制方理念，正是“火郁發(fā)之”這一原則的充分體現(xiàn)，《傷寒瘟疫條辨》更將其作為治溫之總方，強(qiáng)調(diào)其應(yīng)用關(guān)鍵在于“察證按脈，斟酌得宜”，緊扣“火郁”的病機(jī)，從中可見溫疫辨治病證結(jié)合思路之端倪[22]?；凇盎鹩舭l(fā)之”的升降散方證顯示了中醫(yī)經(jīng)典理論在疫病防治中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步深入挖掘、探討其作用機(jī)制，拓展其臨床應(yīng)用范圍。