韋春燕

（廣西壯族自治區(qū)欽州市欽北區(qū)婦幼保健院 欽州535000）

乳腺囊性增生病屬于乳腺增生癥的一種，為女性常見的良性乳腺疾病， 多發(fā)于30～50 歲中年婦女，因癌變率較其他良性乳腺疾病高，人們對其重視程度也逐漸增高。 臨床上關(guān)于乳腺囊性增生病的診治也非常多見，現(xiàn)就近幾年來對該病的中醫(yī)藥治療文獻(xiàn)報(bào)道做一綜述。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 病因病機(jī)

乳腺囊性增生病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，中醫(yī)學(xué)將該病歸于“乳癖”范疇，《瘍醫(yī)大全·乳痞門主論》說：“乳癖……多由思慮傷脾，怒惱傷肝，郁結(jié)而成也。 ”中醫(yī)外科學(xué)[1]認(rèn)為該病多由于郁怒傷肝，肝郁氣滯；思慮傷脾，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，以致肝脾兩傷，痰氣互結(jié)，瘀滯而成塊；或因肝腎不足，沖任失調(diào)，陽虛痰濕內(nèi)結(jié)所致。病位主要在肝、脾、腎，發(fā)病不外乎氣、血、痰的病變。

2 臨床表現(xiàn)、輔助檢查和診斷

2.1 臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為乳房一側(cè)或雙側(cè)伴隨著月經(jīng)周期性或非周期性脹痛、觸痛，乳腺內(nèi)結(jié)節(jié)、腫塊，部分還會出現(xiàn)乳頭溢液[2]。

2.2 輔助檢查 用于乳腺囊性增生病的輔助檢查方法主要有：彩色B 超、鉬靶X 線、乳管鏡、乳管造影、乳腺磁共振、CT、病理學(xué)檢查（包括空芯針穿刺活檢、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、手術(shù)活檢）等。 其中乳腺彩色B 超及鉬靶X 線檢查在臨床上比較常用，尤其彩色B 超因其具有診斷符合率高[3]、操作簡便、性價比高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，已作為乳腺增生癥臨床上影像學(xué)檢查的首選[4]。 乳腺囊性增生病的影像學(xué)報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BIRADS）分類多為1～3 類。

2.3 診斷 一般根據(jù)患者病史、臨床癥狀，結(jié)合輔助檢查即可進(jìn)行診斷。 2016 年發(fā)表的《乳腺增生癥診治專家共識》[5]認(rèn)為，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)，輔助檢查，特別是病理檢查，并排除相關(guān)疾病后可以診斷。 共識中建議對患者采用恰當(dāng)?shù)挠跋駥W(xué)檢查和對可疑病變進(jìn)行病理組織學(xué)檢查， 以排除惡性病變。臨床上， 乳腺彩色B 超及鉬靶X 線檢查BI-RADS分類為4～5 類的患者，一般都建議進(jìn)行病理檢查。

3 中醫(yī)藥治療近況

乳腺囊性增生病的發(fā)病機(jī)理尚不明了， 西醫(yī)在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多， 而中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療， 在改善癥狀方面較單純西醫(yī)療效更為明顯，且不良反應(yīng)相對較少，患者更愿意接受。 乳腺囊性增生病的中醫(yī)藥治療目前主要有內(nèi)治法、 外治法及內(nèi)外兼治法。 內(nèi)治法包括中藥湯劑、中成藥、中西醫(yī)藥聯(lián)合口服；外治法包括物理治療、穴位埋線或貼敷、針灸、中藥外敷、穿刺、手術(shù)療法等。

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 中醫(yī)藥治療 潘競霞等[6]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察自擬方理氣活血散結(jié)湯（柴胡、枳殼、夏枯草、白芍、路路通、當(dāng)歸、川楝子、桃仁、香附等）對乳腺囊性增生病的治療效果，對照組予乳癖消片口服，4 周為一個療程，3 個療程后進(jìn)行評估，評估采用B 超對治療前后腫塊體積的大小進(jìn)行檢查。 結(jié)果治療組總有效率92.0%，明顯高于對照組總有效率74.0%，且治療組腫塊積分下降比對照組更明顯。 許娟等[7]采用自擬方疏肝散結(jié)湯（炙柴胡、枳殼、莪術(shù)、白芍、皂角刺、當(dāng)歸、浙貝、牡蠣、生山楂、生麥芽、蒲公英等）治療乳腺囊性增生癥患者130 例， 治療過程中隨癥加減，治療3 個療程，每個療程20 d，結(jié)果總有效率為93.85%，優(yōu)于口服小金丸的對照組（44.28%）。 王勁等[8]采用乳增寧膠囊治療460 例乳腺囊性增生癥患者，療程1 個月，在試驗(yàn)過程中隨機(jī)對其中100 例患者進(jìn)行治療前后的黃體期雌二醇（E2）和孕酮（P）測定。結(jié)果乳增寧膠囊對黃體期E2和P 均有良好的調(diào)節(jié)作用。 乳增寧膠囊治療組的總有效率為94.13%，緩解疼痛的有效率為95.42%， 縮小腫塊有效率為86.86%。 王蓉等[9]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，采用小金膠囊、他莫昔芬、乳癖消分別治療乳腺囊性增生病的患者各110 例，治療12 周后，小金膠囊組的總有效率為90.9%，顯著高于乳癖消組的69.1%，與他莫昔芬組的89.1%相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；小金膠囊組不良反應(yīng)發(fā)生率為1.8%， 顯著低于他莫昔芬組的24.5%，與乳癖消組的4.5%相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 王玉杰[10]用桂枝茯苓膠囊治療乳腺囊性增生病患者262 例，每次予以0.93 g，每日3 次，3 個月后觀察治療效果。結(jié)果增生好轉(zhuǎn)的總有效率為91.9%，其中月經(jīng)后增生好轉(zhuǎn)為90.8%； 疼痛緩解的總有效率為93.8%， 其中月經(jīng)后緩解疼痛的總有效率為91.2%。張青松等[11]分別用巖鹿乳康膠囊與乳癖消片（對照組）治療乳腺囊性增生癥各75 例，經(jīng)過3 個療程共12 周的治療，結(jié)果給予巖鹿乳康膠囊口服的治療組總有效率為94.6%，高于對照組的80.0%；而且治療組的睡眠質(zhì)量和焦慮情緒改善更佳。

3.1.2 中西醫(yī)結(jié)合治療 林慶民[12]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)觀察兩種方案治療乳腺囊性增生癥，對照組62 例使用他莫昔芬口服治療，觀察組62 例使用消乳散結(jié)膠囊聯(lián)合他莫昔芬口服治療，結(jié)果觀察組總有效率為94.44%，明顯高于對照組的75.00%。 孔之華等[13]將觀察對象隨機(jī)分為兩組，對照組93 例接受他莫昔芬治療，觀察組93 例在接受他莫昔芬治療的基礎(chǔ)上加乳癖消聯(lián)合用藥。 結(jié)果對照組近期療效總有效率為65.59%，明顯低于觀察組的86.02%；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為12.90%，低于對照組的35.48%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。 曹書密[14]采用乳癖消聯(lián)合三苯氧胺與單純?nèi)窖醢纷鳛閷φ罩委熑橄倌倚栽錾?，結(jié)果聯(lián)合用藥組總有效率比單純口服組總有效率更高，且在腫塊大小、促黃體生成素（LH）、E2、P 水平改善方面更顯著。 楊秀麗等[15]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)治療氣滯血瘀型囊性乳腺增生，治療組60 例在服用枸櫞酸他莫昔芬片的基礎(chǔ)上給予莪術(shù)消癥湯治療，3 個月后，治療組的有效率明顯高于單純服用枸櫞酸他莫昔芬片的對照組；在證候總積分及血清E2、催乳素（PRL）水平方面，治療組均明顯優(yōu)于對照組。

3.2 外治法 呂曉皚等[16]選擇103 例乳腺囊性增生病中的痰瘀互結(jié)型患者進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，治療組53 例應(yīng)用穴位埋線治療；對照組50 例給予乳癖散結(jié)顆?？诜?。 治療12 周后進(jìn)行對比，治療組P 和PRL 含量與同組治療前及與對照組相比較，均改善更明顯。3 個月及6 個月后進(jìn)行隨訪，分別對治療組的疼痛評分、腫塊大小評分及全身伴隨癥狀評分與同組治療前及對照組相比較，改善效果均優(yōu)于對照組。任磊等[17]應(yīng)用中藥外敷聯(lián)合TDP 治療儀治療氣滯血瘀型乳腺囊性增生病患者32 例， 總有效率為90.62%；對照組采用紅金消結(jié)膠囊口服治療28 例，總有效率為67.85%，治療組療效優(yōu)于對照組。 敖燕飛[18]對乳腺囊性增生肝郁痰凝型患者采用穿刺配合雷火灸治療進(jìn)行研究， 將80 例患者隨機(jī)分為兩組，治療組40 例在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行囊腫穿刺兼雷火灸治療； 對照組40 例在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行囊腫穿刺兼口服中成藥小金丸。3 個月后評估療效，在囊腫大小和胸脅脹滿癥狀改善方面， 治療組和對照組效果相當(dāng)；但在乳房疼痛、口苦、心煩易怒、失眠等癥狀改善方面，治療組明顯優(yōu)于對照組。張?jiān)略耓19]對深刺會陰穴組對治療乳腺囊性增生癥的臨床療效進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)深刺會陰穴組及常規(guī)穴針刺組治療乳腺囊性增生癥總有效率相當(dāng)；但在緩解乳房疼痛、腫塊癥狀及伴隨的腰膝酸軟、月經(jīng)異常、瘀血等癥狀方面，深刺會陰穴組優(yōu)于常規(guī)穴針刺組； 患者治療后雌孕激素水平及乳房腫塊（大小、范圍）組間比較，深刺會陰穴組改善效果均優(yōu)于常規(guī)穴針刺組。

3.3 內(nèi)外兼治法 何強(qiáng)成等[20]采用隨機(jī)原則將乳腺囊性增生癥患者42 例分為兩組，對照組接受紅金消結(jié)膠囊口服治療， 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸進(jìn)行治療， 結(jié)果觀察組總有效率為90.47%，明顯優(yōu)于對照組的71.43%。 李秀蘭等[21]選擇乳腺囊性增生癥中的肝郁氣滯型患者40 例，采用紅金消結(jié)膠囊內(nèi)服的基礎(chǔ)上聯(lián)合外用刀針療法進(jìn)行治療，3 個月后評估療效，患者在乳房腫塊的大小、脹痛、情緒不適等癥狀體征方面得到明顯改善， 總有效率為95.00%。 李俊芬等[22]將16 例患者進(jìn)行辨證分型，分為沖任失調(diào)型、肝郁痰凝型及肝郁血瘀型，根據(jù)分型的不同給予相應(yīng)的中藥方劑煎服， 每日1 劑， 分2 次口服；藥渣再加水煮開，對患處進(jìn)行熱敷15～30 min/次，2 次/d，經(jīng)期停服，療程3 個月。 結(jié)果研究組總有效率為93.75%， 明顯優(yōu)于口服乳癖消的對照組（60.00%）。 梁少華[23]選擇門診乳腺囊性增生患者160 例作為研究對象，治療組80 例采用中藥調(diào)周療法配合穴位貼敷治療，穴位貼敷取穴：乳根、膻中、期門、足三里及局部阿是穴，中藥調(diào)周療法月經(jīng)前以行氣止痛、疏肝活血為主，月經(jīng)后以滋養(yǎng)肝腎、調(diào)攝沖任為治療原則，給予乳癖Ⅰ號方，乳癖Ⅱ號方加減服用；對照組80 例單純穴位貼敷。 經(jīng)過3 個月經(jīng)周期的治療，治療組治療后癥狀改善方面優(yōu)于對照組，總有效率為96.25%。 顏芳[24]選擇乳腺囊性增生癥患者42 例外予乳腺局部熱敷理療，內(nèi)予丹黃祛瘀膠囊口服；對照組53 例外予乳腺局部熱敷理療及紅外線乳腺治療儀治療，7～10 d 為一個療程，3 個療程后，發(fā)現(xiàn)觀察組患者乳房在腫塊大小和疼痛程度改善效果方面比對照組顯著，總有效率為92.86%，明顯優(yōu)于對照組的69.81%。 李慧[25]為了探討二至丸加味口服聯(lián)合B 超定位下囊腫穿刺治療乳腺囊性增生病中的沖任失調(diào)型患者的治療效果，選擇符合診斷的患者120 例，其中治療組40 例采用二至丸加味口服聯(lián)合B 超定位下囊腫穿刺治療； 對照組再分為兩組，各40 例， 分別用二至丸加味口服或B 超定位下囊腫穿刺治療。3 個月經(jīng)周期后進(jìn)行分析評估，治療組的總有效率為94.6%，對照口服組為80.0%，對照穿刺組為55.5%；6 個月后再次復(fù)查評估，治療組的復(fù)發(fā)率為8.1%，對照口服組為20.0%，對照穿刺組為39.0%。 說明內(nèi)外兼治法治療乳腺囊性增生病比單純內(nèi)治或單純外治效果好。

4 討論

縱觀近幾年來醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有關(guān)對乳腺囊性增生病治療的報(bào)道以中醫(yī)藥治療為多。 辨證論治，選藥組方，湯劑煎服是目前臨床比較常用的方法，隨癥加減，靈活多變，但對于長期服用的患者來說方便性不夠。 中成藥則因其服用簡單、方便，臨床上對其的報(bào)道逐漸增多。 中西醫(yī)結(jié)合治療多數(shù)是在服用內(nèi)分泌治療藥物（如他莫昔芬）的基礎(chǔ)上給予中成藥或湯劑治療，研究表明其效果比單用西藥效果好，且并發(fā)癥發(fā)生率低，癥狀改善明顯。 有文獻(xiàn)[26]總結(jié)認(rèn)為，治療乳腺囊性增生病單純用西醫(yī)治療有不良反應(yīng)及副作用多，停藥后易復(fù)發(fā)等弊端，但中西藥聯(lián)合使用可以解決該弊端。 外治法除了傳統(tǒng)的中藥外敷、針灸、雷火灸、穴位貼敷或埋線、刀針等，現(xiàn)代發(fā)明的物理治療在臨床上廣泛運(yùn)用，如TDP、熱敷理療儀、紅外線治療儀等。 近幾年關(guān)于手術(shù)治療的報(bào)道有微創(chuàng)手術(shù)[27]、小切口腺葉切除術(shù)[28]、象限切除[29]等，效果都不錯。但乳腺增生癥本身無手術(shù)治療指征，手術(shù)切除的僅是局部病變，不能病因干預(yù)，術(shù)后易復(fù)發(fā)。 手術(shù)治療主要針對診斷不明確、有不典型增生經(jīng)保守治療效果不佳、或恐癌心理嚴(yán)重強(qiáng)烈要求手術(shù)的患者。 穿刺作為一種既是輔助檢查又是治療的方法，臨床上治療乳腺囊腫，改變囊腫大小的效果非常明顯。《乳腺增生癥診治專家共識》[5]認(rèn)為，經(jīng)B 超檢查為薄壁的囊腫，細(xì)針穿刺抽液是首選的治療方式。 目前，臨床上開展比較多的是內(nèi)外兼治法治療乳腺囊性增生病，它兼顧了內(nèi)治與外治的優(yōu)點(diǎn)，效果比單純的內(nèi)治法或外治法好，值得進(jìn)一步深入研究探討。 另外，所有的治療方法都不能忽視對患者的心理疏導(dǎo)，讓肝郁脾思得以緩解，盡量消除病因才是根本之法。