程玉美，張學(xué)貴

（內(nèi)蒙古赤峰市寧城縣中醫(yī)蒙醫(yī)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

0 引言

痹證，是臨床常見疾病，涉及到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的疾病較多，癥狀特點各異，既有形體疾病，又有臟腑功能障礙導(dǎo)致的全身性多系統(tǒng)癥狀。祖國醫(yī)學(xué)對于痹證的認識，隨著時代的進步逐漸完善，各代醫(yī)家對痹證都有獨到的見解，值得學(xué)者總結(jié)繼承發(fā)展。本文從不同時期對痹證的病因病機、治療進行了分析，以便掌握痹證的診治規(guī)律，為了更好解除頑疾。

1 不同時期對痹證病因病機認識

痹者閉也，《內(nèi)經(jīng)》強調(diào)痹病的基本病機是氣血痹阻經(jīng)脈不通導(dǎo)致。其病因有外因，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，說明風(fēng)寒濕相兼而致病；內(nèi)因，《素問·痹論》曰：“淫氣憂思，痹聚在心”，“飲食自倍，腸胃乃傷”，《靈樞·五變》篇也說：“粗理而肉不堅者，善病痹”，強調(diào)了情緒、氣血不足、飲食不節(jié)而為痹。漢·張仲景對痹證病因強調(diào)濕邪的重要地位。在《金匱要略·痙濕喝病脈證治》中，指出了：“太陽病，關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”；“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛”，又指出“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自側(cè)，……”。皆因風(fēng)濕之邪稽留肌表，或留著關(guān)節(jié)，故出現(xiàn)身體、骨節(jié)疼煩、掣痛不得屈伸等癥。同時強調(diào)正虛感邪是痹證的主要病機，衛(wèi)表氣虛，腠理不密，或氣血不足，或肝腎虧虛，均易致風(fēng)寒水濕之邪乘虛入侵而發(fā)病。在《痙濕喝病脈證治》中說：“風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出，惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之”。此為衛(wèi)氣虛不固，風(fēng)濕傷于肌表所致。在《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》中，指出了：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)”。指出肝腎虧虛，筋骨不強，為厲節(jié)病的內(nèi)因。概括來說，仲景論痹證病因以濕邪為主，或風(fēng)濕相兼、或寒濕相挾；病機以正虛邪侵、內(nèi)外合邪為特點。[1]金元時期對痹證的病因病機認識有了發(fā)展。張從正提出：“痹病以濕熱為源，風(fēng)寒為兼，三氣雜合而為痹”。首次指出了濕熱致痹。朱丹溪棄“痹證”、“歷節(jié)病”、“白虎病”之名，另立“痛風(fēng) ”影響頗大。指出了痛風(fēng)大多都是因為“血受熱己沸騰，其后或涉冷水，或立濕地……，導(dǎo)致血熱得寒，汗?jié)崮凉彼l(fā)的。對于活血化瘀、去痰濁法，應(yīng)用到痹證的各項治療中，具有許多影響。在《丹溪心法·痛風(fēng)》中，指出了：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛”。提出了痰、虛為痹證病因。對痛風(fēng)病機認為是濕痰濁血流注。李杲更為關(guān)注脾胃，其指出了：“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。對痹證給出了脾胃虛弱內(nèi)生痹證，《脾胃論·胃虛臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病論》曰“脾病體重節(jié)痛，為痛痹，為寒痹，為諸濕痹，為痿軟失力……”，指出了對于疾病應(yīng)先辨別出外感、內(nèi)傷，對風(fēng)濕痹證也是一樣的。指出了“風(fēng)能勝濕”，豐富了痹證的病因。明清時期，秦昌遇對痹證病因分為“外感痹病”和“內(nèi)傷痹病”。外感痹病分為風(fēng)痹、寒痹、濕痹、熱痹；臟腑痹歸屬內(nèi)傷痹病分為肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹、腸痹、胞痹、胸痹。葉天士提出“久病入絡(luò)”論，認為：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，經(jīng)年累月，外邪留著……混處經(jīng)絡(luò)”。喻嘉言提出了“燥”邪入于肝則造成筋緩不能收持等癥，導(dǎo)致痿痹。明清時期對痹證的病因病機認識除繼承傳統(tǒng)理論，強調(diào)熱邪、暑邪、痰癖，重視陰血、肝腎虧虛致痹。至此，可以說對痹證的病因病機認識較為完備[2-3]。

2 不同時期對痹證治療特點

歷代醫(yī)家對痹證的治療主要建立在《內(nèi)經(jīng)》認識的前提下。在《素問·痹論》中，指出了：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。 所以，許多醫(yī)家在對痹證進行治療期間，大多都是應(yīng)用去風(fēng)、散寒、除濕等。但各個時期的治療又有著不同特點。

《內(nèi)經(jīng)》沒有關(guān)于痹證的藥物內(nèi)治療法，只有針刺、藥熨等有關(guān)的外治法。在《靈樞·壽夭剛?cè)帷分?，指出了：“刺布衣者，以火焠之。刺大人者，以藥熨之……用淳酒二十升，蜀椒一升，干姜一斤，桂心一斤……用綿絮一斤，細白布四丈，并內(nèi)酒中。置酒馬矢中……以熨寒痹所刺之處，令熱人至于病所，寒復(fù)炙巾以熨之，三十遍而止”。應(yīng)用了淳酒、干姜、桂心等各類辛溫物品以對痹證進行外治。漢·張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上，提出具體治痹證的方藥。對濕痹治以祛濕為法，以微發(fā)汗、利小便為目的，方有五苓散、麻黃加術(shù)湯。對寒痹喜用烏頭、附子、細辛等大辛大熱、氣雄性烈之品為主藥，以振奮陽氣、驅(qū)逐寒濕。對正虛邪實痹，用扶正蠲痹法，方有黃芪桂枝五物湯、桂枝芍藥知母湯等。隋·巢元方對痹證的治療除了傳統(tǒng)的針?biāo)幫?，用按?dǎo)療法，如氣功、按摩等。唐· 孫思邈在《備急千金要方· 諸風(fēng)》中，指出了：“夫腰背痛者，皆由腎氣虛弱，臥冷濕地當(dāng)風(fēng)所得也，不時速治，喜流人腳膝，為偏枯冷痹緩弱痛重，或腰痛攣腳重痹”。其指出了氣血缺乏，肝腎虧虛均會引發(fā)痹證，應(yīng)把去風(fēng)散寒當(dāng)作核心，聯(lián)合補益氣血、滋養(yǎng)肝腎，應(yīng)用獨活寄生湯。在金元時期中，“金元四大家”具有“學(xué)術(shù)爭鳴”，對痹證的各項治療也得到了相應(yīng)的進展。劉完素應(yīng)用“六氣皆從火化”、“五志過極皆為熱病”。對痹證進行治療，應(yīng)應(yīng)用寒熱溫涼攻補，而不是片面性地應(yīng)用寒涼類藥物。張從正應(yīng)用汗、吐、下法，攻逐邪氣以對痹證進行治療，李杲認為痹證治療應(yīng)由脾胃而著眼。在元末明初時期中，戴思恭指出了：“遍身骨節(jié)疼痛，晝靜夜劇，如虎之嚙，名曰白虎歷節(jié)風(fēng)。并宜加減地仙丹，或青龍丹、乳香丸等”。明清時期，對痹證的治療有發(fā)展，并形成規(guī)范，即驅(qū)邪也扶正，對不同部位的痹證有詳細的治療原則和具體的藥物。如李用粹在《證治匯補》中，指出了：“風(fēng)勝者加白芷，濕勝者加蒼術(shù)、南星，熱勝者加黃柏，寒勝者加獨活、肉桂，上體加桂枝、威靈仙，下體加牛膝、防己、萆薢、木通”。在《醫(yī)門法律》中，指出了：“痹在上，用桂枝五物湯”，“痹在身半以下，用通痹散”。張錫純曰：“痛風(fēng)即《內(nèi)經(jīng)》痛痹?！?jié)痛須用羌活，去風(fēng)濕亦宜用之。如肥人肢節(jié)痛，多是風(fēng)濕，與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，宜南星、半夏。如瘦人肢節(jié)痛，是血虛，宜四物加防風(fēng)、羌活。……若肢節(jié)腫痛脈澀數(shù)者，此是瘀血，宜桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎”。葉天士在進行治痹期間，其更為關(guān)注正邪之盛衰消長，在不同的階段中各項治療均具有自己的特點。對于正盛邪實痹的初期而言，依據(jù)張仲景治濕痹的各項宗旨，把辛溫宣通當(dāng)作核心，對衛(wèi)陽不足、腎虛等而引發(fā)的正虛邪戀期而言，需要依據(jù)“絡(luò)虛”邪戀，把“通補”當(dāng)作治療的核心；對遷延較久而逐步進展成“敗疲凝痰”的，應(yīng)應(yīng)用蟲蟻靈動以搜剔留邪，使頑痹驅(qū)除。吳鞠通指出了濕熱痹，應(yīng)用宣通氣機、清利濕熱等有關(guān)的治療原則，制訂出了加減木防己湯、杏仁薏苡湯等。還指出了暑濕痹有關(guān)的概念與其證治[4][5][6]。本次參照臨床中對吳鞠通“寒痹勢重而治反易，熱痹勢緩而治反難”有關(guān)的論述。給出了自己的提議與見解，把熱痹分成了熱偏重、濕偏重、寒熱錯雜，借助《溫病條辨》中的加減木防己湯、《金匱》中的白虎加桂枝湯加減與宣痹湯、《溫病條辨》中的杏仁薏苡湯、《金匾》中的桂枝芍藥知母湯加減以對痹證進行治療，有較好的療效。

3 分析古今痹證論治啟示

總結(jié)歷代醫(yī)家對痹證致病有“三因”。外邪有風(fēng)、寒、濕、濕熱、燥邪等。內(nèi)因有氣血虧虛、肝腎虧虛、血瘀等。不內(nèi)外因有飲食不節(jié)、外傷等。其有關(guān)的病機就是外邪痹阻肢體經(jīng)脈，使得氣血運行失暢，而變成了痹。在初期中，大多都會出現(xiàn)邪實，在病久后，邪留傷正會引發(fā)虛實夾雜。焦樹德教授對風(fēng)寒濕三氣雜合為痹的“合”字作了闡釋，認為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，而其中，“合”除能夠被理解成風(fēng)寒濕三類邪氣間混合而致病以外，還應(yīng)對其給予更多的內(nèi)含，即為：風(fēng)寒濕氣、筋骨肌肉臟腑中的行氣在得到“相合”后成痹；風(fēng)寒濕氣雜至還會與四時中各個臟腑所主不同的時氣間相合而成痹；也可以把其理解成內(nèi)舍五臟之合成痹。痹證分型，現(xiàn)代分成了風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、久痹正虛等。治療大多都是應(yīng)用宣痹通絡(luò)、補虛扶正、分治寒熱、標(biāo)本兼顧等。方劑主要包括了薏苡仁湯、白虎加桂枝湯、桂枝芍藥知母湯、黃芪桂枝五物湯等。對痹證的發(fā)生發(fā)展過程中復(fù)雜的病因病機，跟師學(xué)習(xí)期間，師父說痹病病機特點為“由實轉(zhuǎn)虛、虛實夾雜”；風(fēng)、寒、濕、濕熱，是形成痹病的外在條件，正虛是構(gòu)成痹證的根本。應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用許多治療方式，參照痹證十分復(fù)雜的病因、十分多樣的病機，治療還需要考慮到個體所具有的差異。內(nèi)外聯(lián)合，應(yīng)用中藥，聯(lián)合針灸、離子導(dǎo)入、藥浴、按摩、功能訓(xùn)練、外敷等各類治療方式，由更多的環(huán)節(jié)、更多的途徑、更多的層次來實施治療，從整體上調(diào)節(jié)人體陰陽氣血平衡，調(diào)控人體免疫狀態(tài)，才能有效治療痹證。