王玉瑩 袁 曄 趙春艷

1.徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇徐州 221000；2.無錫太湖學院護理學院，江蘇無錫 214064

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）作為較常見的女性惡性腫瘤——子宮頸癌的癌前病變，常發(fā)生于25～35歲婦女群體，其發(fā)病機制為位于宮頸上皮層內(nèi)的正常細胞逐漸被不同程度異常細胞所代替，從而發(fā)展為宮頸浸潤癌。有關(guān)資料顯示，全球每年因?qū)m頸癌死亡人數(shù)達到23 萬，并且其發(fā)病率以每年3%～5%的速度急劇上升。因此，建立一套較為完整的宮頸疾病普查計劃以及時發(fā)現(xiàn)并治療宮頸癌前病變成為現(xiàn)代醫(yī)學的重要課題[1-2]。目前，本病主要以手術(shù)治療為主，鑒于發(fā)病群體的年輕化，患者對CIN 的手術(shù)要求已從簡單的切除病灶開始轉(zhuǎn)向于保護術(shù)后生育功能，因此臨床婦科醫(yī)生開始更多地關(guān)注手術(shù)治療CIN 對術(shù)后妊娠及分娩的影響[3-5]。宮頸冷刀錐切除術(shù)（CKC）及超高頻電波刀宮頸環(huán)切術(shù)（LEEP）均為近年來逐漸被應(yīng)用于臨床治療的術(shù)式。為比較兩種術(shù)式對患者圍生結(jié)局的影響，本研究選取徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院收治的200例CIN 患者作為研究對象，分別實施CKC 與LEEP治療，比較兩種方法的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院2016年5月～2018年5月收治的200例CIN 患者作為研究對象，按照抽簽的方法分為觀察組（100例）和對照組（100例）。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查并批準施行。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

組別年齡（歲）觀察組（n=100）對照組（n=100）t/χ2值P值30.14±3.25 30.87±4.01 1.414 0.159產(chǎn)次（次）1.56±0.74 1.48±0.51 0.890 0.375體重指數(shù)（kg/m2）宮頸長度（cm）21.35±3.81 21.16±3.94 0.347 0.729 4.21±0.72 4.28±0.74 0.678 0.499病理分級[n（%）]CIN Ⅰ CIN Ⅱ CIN Ⅲ30（30.00）28（28.00）52（52.00）55（55.00）0.182 0.913 18（18.00）17（17.00）

1.2 納入標準

①經(jīng)磁共振及超聲、病理等輔助檢查，符合第8版《婦產(chǎn)科學》[6]對CIN 的診斷；②年齡25～35歲；③經(jīng)病理診斷為CIN Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級[7-8]；④術(shù)后有受孕意愿；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①既往于妊娠期間行宮頸環(huán)扎治療；②心、肝、腎及血常規(guī)經(jīng)檢查有明顯異常；③既往有反復流產(chǎn)史、早產(chǎn)史或難產(chǎn)史；④近1 周內(nèi)使用過性激素藥物；⑤因精神問題或其他原因不能配合完成研究。

1.4 手術(shù)方法

兩組均于術(shù)前進行常規(guī)檢查，于月經(jīng)期結(jié)束后3～7 d 內(nèi)進行手術(shù)，采用局部麻醉，皆行膀胱截石位，并用0.5%碘伏液對外陰及肛門進行常規(guī)消毒，置絕緣型窺器于陰道，并用5%醋酸及盧戈氏碘液涂抹宮頸以確認病灶區(qū)域。觀察組采用深圳市金科威實業(yè)有限公司生產(chǎn)的Model HF-120 高頻電刀進行360°環(huán)形切除，以宮頸12:00 處為出發(fā)點進行順時針方向環(huán)切，在此過程中利用球形電極創(chuàng)面電凝止血，并置入碘仿紗條，按壓止血，1～2 d后將其取出。對照組對子宮頸進行牽拉固定，用手術(shù)刀楔形切入宮頸內(nèi)口，對宮頸外環(huán)高約15 mm 處及內(nèi)環(huán)錐高20～25 mm 處進行切除，給予電筆電凝或可吸收性縫線止血，并置入碘仿紗條，按壓止血，1～2 d后將其取出。術(shù)后每2 周對宮頸恢復情況進行探查，并于6個月后根據(jù)宮頸恢復情況告知患者是否可以受孕，受孕成功后每2個月進行1次隨訪。

1.5 觀察指標及評價標準

①記錄并比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、子宮頸修復時間、陰道分泌物排出時間及住院時間；在患者術(shù)后半年返院復檢時對患者子宮頸分泌物進行高危型人乳頭狀瘤病毒（HPV）進行檢測，比較兩組術(shù)后高危型HPV 感染率。②分別抽取兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h 空腹靜脈血5 mL，采用EDTA-K3 抗凝，并用血液分析儀計數(shù)法檢測兩組患者的血液內(nèi)白細胞計數(shù)（WBC），儀器為日本希森美康公司生產(chǎn)的sysmex XT-2000i型全自動血細胞分析儀；分離靜脈血血清后，采用免疫比濁法檢測患者血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，儀器為儀器為德國西門子ADVIARCentaur XPT 全自動化學發(fā)光儀，試劑盒購于美國Roche公司；記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后24 h的心率，并采用焦慮自評量表（SAS）[9]對兩組患者的心理狀況進行評估，SAS≥50分表示處于焦慮狀態(tài)，分數(shù)越高表示其焦慮狀態(tài)越嚴重。③在兩組患者被告知可受孕后每隔2個月進行1次隨訪，觀察患者妊娠情況并比較兩組圍生期早產(chǎn)、胎膜早破、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、低出生體重兒、產(chǎn)后出血、宮頸損傷及生殖道感染發(fā)生情況。④觀察并比較兩組患者手術(shù)至圍生期結(jié)束期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗或連續(xù)校正χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較

觀察組的手術(shù)時間、子宮頸修復時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對照組，術(shù)后高危型HPV 感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的陰道分泌物排出時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

2.2 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及心理焦慮情況的比較

兩組術(shù)后的CRP、WBC、心率均高于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的CRP、WBC、心率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后的SAS評分低于術(shù)前，且觀察組術(shù)后的SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組患者術(shù)后圍生結(jié)局的比較

觀察組術(shù)后的妊娠率高于對照組，低出生體重兒、胎膜早破及生殖道感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及宮頸損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表5）。本研究中，兩組患者共出現(xiàn)20例并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期一般資料的比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min）觀察組（n=100）對照組（n=100）t/χ2值P值8.61±1.84 26.35±4.18 38.843 0.000術(shù)中出血量（mL）術(shù)后出血量（mL）子宮頸修復時間（d）陰道分泌物排出時間（d）術(shù)后高危型HPV感染[n（%）]21.23±2.64 43.15±7.81 26.589 0.000 7.16±1.15 15.41±2.38 31.211 0.000 19.82±3.05 21.10±4.04 2.529 0.012 17.30±3.49 18.13±3.27 1.735 0.084 16（16.00）29（29.00）4.846 0.028住院時間（d）6.20±1.28 6.61±1.34 2.213 0.028

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及心理焦慮情況的比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)及心理焦慮情況的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，P＜0.05

組別 CRP（μg/L）術(shù)前 術(shù)后WBC（×109/L）術(shù)前 術(shù)后心率（次/min）術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=100）對照組（n=100）t值P值14.63±3.16 14.72±3.24 0.199 0.843 34.16±6.41*39.36±6.25*5.808 0.000 6.42±1.03 6.38±1.34 0.237 0.813 6.57±1.31*6.94±1.24*2.051 0.042 81.13±9.47 80.96±9.81 0.125 0.901 90.31±7.13*97.21±8.04*6.421 0.000*SAS（分）術(shù)前 術(shù)后49.76±7.82 48.68±6.73 1.047 0.297 36.37±6.15*39.26±7.46*2.989 0.003

表4 兩組患者術(shù)后圍生結(jié)局的比較[n（%）]

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

子宮頸癌又稱宮頸癌，是婦科較常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，嚴重威脅婦女的生命健康安全。但與其他惡性腫瘤不同的是，其病因較為明確，多由人類乳頭瘤病（HPV 感染）、性行為及分娩次數(shù)、免疫力等因素造成，故又被稱為可預防腫瘤[10]。CIN 就是與宮頸癌密切相關(guān)的一組癌前病變，雖然大多數(shù)CIN 有較強自愈性，但仍有一部分CIN 存在癌變潛能，而且有長達5～10年不等的潛伏期。近年來，隨著人們生活水平的提升、思想及生活行為的日益開放，CIN 發(fā)病群體不僅呈年輕化趨勢，其發(fā)病率也逐漸上升[11-12]。及早發(fā)現(xiàn)并積極治療CIN，不僅可降低宮頸癌發(fā)病率及死亡率，更能減少年輕未育女性不孕風險，因此選擇更適宜的手術(shù)方式治療CIN 成為現(xiàn)代醫(yī)學的當務(wù)之急。

本研究結(jié)果顯示，兩組的陰道分泌物排出時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組的手術(shù)時間、子宮頸修復時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后出血量少于對照組，術(shù)后高危型HPV 感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示LEEP 切除術(shù)具有手術(shù)速度快、出血少、術(shù)后恢復迅速等特點。LEEP利用高頻電波所生成的強熱使得病變組織迅速被切除，同時對切口處及時進行電灼止血，減少對鄰近組織損傷，且切口小，甚至可不用縫線，再加上儀器操作起來更為簡便，因此對患者造成的損傷更小，出血更少，術(shù)后恢復速度也較CKC 更快。高危型HPV 多位于子宮頸鱗柱交界處的儲備細胞內(nèi)，手術(shù)切除鱗柱交界的同時也消除了高危型HPV 病毒，而LEEP可能對高危型HPV 病毒的消除更為徹底，這與劉玲[13]關(guān)于LEEP 切除術(shù)治療CIN 患者的評價相一致。

觀察組術(shù)后的CRP、WBC、心率均高于術(shù)前，且低于對照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后的SAS評分均低于術(shù)前及對照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示LEEP 切除術(shù)對患者造成的應(yīng)激反應(yīng)更小，且更能緩解患者的心理焦慮癥狀。當患者進行手術(shù)時，體內(nèi)炎癥水平增高，免疫力降低，而CRP、WBC 計數(shù)會呈現(xiàn)較高表達，兩者較敏感地反映了人體炎癥水平及感染情況，LEEP 利用高頻電波產(chǎn)生的強熱處理細胞形成切口，對人體創(chuàng)傷較小，且有助于術(shù)后快速恢復，減少了患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)；CIN 屬于癌前病變，不少患者由于對其缺少認知，會讓內(nèi)心積壓較多不良情緒，而術(shù)后不適及恢復程度則直接影響這種焦慮，LEEP 由于其具有切口小、出血少、疼痛低且恢復快等特點，可以減輕患者焦慮，術(shù)后恢復更快，形成良性循環(huán)[14-15]。

兩組患者術(shù)后早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、產(chǎn)后出血及宮頸損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組的術(shù)后妊娠率高于對照組，低出生體重兒、胎膜早破及生殖道感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示LEEP 切除術(shù)對生育功能影響較小，并且能減輕低出生體重兒、胎膜早破及生殖道感染等不良妊娠發(fā)生風險。CIN 的發(fā)生會釋放較多炎癥介質(zhì)于宮頸，使宮頸黏液的黏稠度增加，局部pH值降低，進而阻礙精子穿透進入宮腔，而LEEP 通過切除部分宮頸黏膜使得宮頸黏液的黏稠度降低，從而讓精子更順利通過宮頸，提高患者術(shù)后妊娠率；宮頸錐切術(shù)對部分宮頸組織的切除影響了宮頸彈性，其伸縮功能受到抑制，導致宮頸功能在妊娠期間受到影響，進而造成低出生體重兒風險，而LEEP可使宮頸組織盡可能完整地保留，使術(shù)后宮頸能充分恢復和重塑，從而減少對胎兒造成的損傷；手術(shù)給宮頸組織免疫功能造成的破壞是難免的，且會增加病原菌及微生物入侵宮頸的風險，從而提高生殖道感染發(fā)生率；宮頸原本的脆弱擬桿菌及鏈球菌屬等會因此釋放出蛋白水解酶分解胎膜組織，從而增加胎膜早破風險。CKC 切除的宮頸正常組織較多，超出宮頸正常自我修復能力，對宮頸免疫功能造成的影響更為嚴重，而LEEP 因其操作范圍更小，切除部分能較快被再生組織填充，減少了生殖道感染的風險，對妊娠結(jié)局有積極意義，這與朱盡秀[16]的研究相符。

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示LEEP 不增加手術(shù)并發(fā)癥風險，安全性良好。CKC 因其為冷刀直接切除，對病灶切除的靈活性更高且相對LEEP 而言不會造成電損害。但本研究結(jié)果顯示，LEEP 并未增加手術(shù)并發(fā)癥風險，可能與手術(shù)醫(yī)師的熟練程度有關(guān)。趙應(yīng)梅等[17]的研究同樣證實LEEP 引發(fā)的并發(fā)癥較少，與CKC 相比更具優(yōu)勢。

目前，國內(nèi)對于宮頸病變的治療方法很多，如局部用藥、LEEP、CKC、光動力治療等。本研究通過對LEEP 與CKC 治療CIN 的臨床效果進行比較，結(jié)果顯示LEEP治療CIN 的臨床效果更好，出血少，術(shù)后恢復較快，給患者造成的應(yīng)激反應(yīng)及焦慮感較輕，且能有效降低不良妊娠發(fā)生率，安全性高，值得推廣。