陳星 舒艷子 張秀果

B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS）是一種機(jī)會(huì)致病菌，常寄生于生殖道，是導(dǎo)致孕婦在圍生期發(fā)生感染的細(xì)菌之一[1-2]。在分娩過(guò)程中可導(dǎo)致胎膜早破、新生兒的感染及產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎等，影響產(chǎn)婦及新生兒健康[3-4]。臨床上分娩方式分為經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)，臨床上醫(yī)師考慮經(jīng)陰道分娩通過(guò)產(chǎn)道從陰道口將胎兒娩出，破膜后羊水流出會(huì)增加細(xì)菌逆行進(jìn)入子宮內(nèi)，增加感染率影響胎兒的健康，導(dǎo)致新生兒發(fā)生肺炎、腦膜炎等疾病[5-8]。剖宮產(chǎn)無(wú)須經(jīng)過(guò)陰道分娩，較少直接接觸細(xì)菌，兩種不同的分娩方式對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響值得研究。故為了比較剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局的影響來(lái)進(jìn)行本次研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年4 月-2019 年10 月中本院收治的合并GBS 感染的產(chǎn)婦92 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕36 周檢查發(fā)現(xiàn)GBS 感染的單胎孕婦[9]；（2）溝通能力正常；（3）可以正常定期產(chǎn)檢的孕婦。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并精神疾病及抑郁癥；（2）精神極度緊張；（3）合并糖尿病；（4）有吸煙習(xí)慣；（5）曾發(fā)生過(guò)GBS 感染；（6）懷雙胎的孕婦。按患者分娩時(shí)選擇的分娩方式分為順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組，各46 例。根據(jù)破膜方式順產(chǎn)組分為人工破膜組（n=24）和自然破膜組（n=22），根據(jù)分娩時(shí)間將順產(chǎn)組分為長(zhǎng)時(shí)組（n=21）和短時(shí)組（n=25）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且獲得所有患者簽署的知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)所有入院患者進(jìn)行GBS 感染的危害的講解，所有患者在入院時(shí)均行常規(guī)檢查、檢測(cè)產(chǎn)程，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展選擇分娩方式，嚴(yán)格無(wú)菌操作。（1）順產(chǎn)組：于孕婦臨產(chǎn)或是胎膜早破時(shí)予以首選青霉素鈉[生產(chǎn)廠(chǎng)家：哈藥集團(tuán)制藥總廠(chǎng)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23021439，規(guī)格：按C16H17N2NaO4S計(jì)算0.48 g（80 萬(wàn)IU）]，480 萬(wàn)IU 靜脈滴注，再調(diào)整用藥量至240 萬(wàn)IU/4 h 維持靜脈滴注至分娩結(jié)束，若對(duì)青霉素過(guò)敏患者，換用鹽酸克林霉素靜脈滴注，首次劑量為900 mg，持續(xù)900 mg 每8 小時(shí)靜脈滴注直至分娩結(jié)束。（2）剖宮產(chǎn)組：產(chǎn)婦入院時(shí)進(jìn)行圍產(chǎn)期GBS 感染的危害進(jìn)行詳細(xì)講解，并且進(jìn)行飲食及活動(dòng)指導(dǎo)，疏解患者的緊張情緒。根據(jù)患者本人意愿進(jìn)行抗生素預(yù)防治療，方法同順產(chǎn)組。在剖宮產(chǎn)術(shù)中注意解剖層次，把控出血量，手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h 必要時(shí)再次使用抗生素，縫合筋膜前更換手套，徹底止血縫合各層。人工破膜方式為宮口擴(kuò)張3 cm 以上后，進(jìn)行陰道清潔度檢查，并且嚴(yán)格進(jìn)行陰道消毒，在兩次宮縮的間隙，將左手食指及中指伸入陰道內(nèi)，右手持有齒鉗鉗夾，撕開(kāi)破膜，然后用手指將破口擴(kuò)大。總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)在8 h 以上為長(zhǎng)時(shí)組，在8 h 以下為短時(shí)組[10]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組新生兒疾病發(fā)生情況，包括新生兒肺炎、膽紅素血癥、窒息、腦膜炎及敗血癥。新生兒肺炎的判斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒呼吸困難或淺快、鼻煽，肺部有濕啰音，胸部X線(xiàn)出現(xiàn)表現(xiàn)增粗性紊理[11-12]。窒息的判斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)新生兒1 min Apgar 評(píng)分進(jìn)行判定，共4 各條目，8～10 分表示新生兒正常無(wú)窒息；4～7 分表示輕度窒息；0～3 分表示重度窒息[13]。（2）兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥情況，包括：絨毛膜羊膜炎、羊水糞染、產(chǎn)褥感染。（3）人工、自然破膜對(duì)產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的影響。（4）順產(chǎn)分娩時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)產(chǎn)婦及新生兒結(jié)局的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 順產(chǎn)組平均年齡（29.78±3.98）歲，平均孕周（39.20±1.33）周，胎膜早破20 例；剖宮產(chǎn)組平均年齡（30.01±3.85）歲，平均孕周（39.18±1.40）周，胎膜早破18例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組新生兒疾病發(fā)生情況比較 兩組新生兒疾病發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.089，P=0.764）。見(jiàn)表1。

表1 兩組新生兒疾病發(fā)生情況比較 例（%）

2.3 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥感染發(fā)生率高于順產(chǎn)組（P＜0.05）；兩組絨毛膜羊膜炎、羊水糞染發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.4 順產(chǎn)組人工破膜、自然破膜中新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 人工破膜組與自然破膜組對(duì)新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 順產(chǎn)組人工破膜、自然破膜中新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.5 順產(chǎn)組不同分娩時(shí)間中新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 長(zhǎng)時(shí)組與短時(shí)組新生兒疾病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；長(zhǎng)時(shí)組產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎、羊水糞染發(fā)生率均高于短時(shí)組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 順產(chǎn)組不同分娩時(shí)間中新生兒及產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較例（%）

3 討論

女性生殖道寄居著很多微生物，平素微生物之間處于相對(duì)平衡狀態(tài)，在患者免疫力降低及體內(nèi)激素變化時(shí)可引起菌群結(jié)構(gòu)的變化。在女性懷孕期間，由于激素的變化，會(huì)導(dǎo)致GBS 的感染率增加[14-16]。在經(jīng)陰道分娩的過(guò)程中，胎膜可以逆行至子宮內(nèi)，GBS 對(duì)絨毛膜具有極強(qiáng)的穿透及吸附力，容易導(dǎo)致產(chǎn)后絨毛膜羊膜炎，對(duì)產(chǎn)婦不利[16-17]；并且在經(jīng)陰道分娩的過(guò)程中，垂直傳播容易導(dǎo)致胎兒直接接觸GBS，導(dǎo)致新生兒發(fā)生疾病[18-20]。為了減少分娩過(guò)程中對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響，采用剖宮產(chǎn)手術(shù)是否會(huì)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒更加有利值得研究，故本次研究?jī)煞N分娩方式對(duì)妊娠晚期GBS 感染孕婦并發(fā)癥和新生兒的影響。

兩種手術(shù)分娩方式通過(guò)不同路徑將胎兒娩出，在本次研究中，兩種分娩方式對(duì)新生兒疾病發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)對(duì)GBS 感染孕婦分娩出的新生兒影響不大?？赡茉蚴?，剖宮產(chǎn)通過(guò)避免新生兒經(jīng)陰道與GBS接觸，從而減少GBS 對(duì)新生兒的作用。經(jīng)陰道分娩羊水流出時(shí)對(duì)產(chǎn)道GBS 具有沖刷作用，減少了產(chǎn)道GBS 的數(shù)量，新生兒通過(guò)產(chǎn)道時(shí)與GBS 接觸較少，故兩組新生兒疾病發(fā)生率比較差異不大。

在本次研究中，兩組產(chǎn)婦均有絨毛膜羊膜炎、羊水糞染的發(fā)生，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；剖宮產(chǎn)組產(chǎn)褥感染高于對(duì)照組（P＜0.05）；說(shuō)明剖宮產(chǎn)對(duì)GBS 感染孕婦會(huì)增加產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，在絨毛膜羊膜炎及羊水糞染方面兩種分娩方式差別不大?？赡苁且?yàn)槠蕦m產(chǎn)未經(jīng)陰道分娩，羊水通過(guò)腹部切口流出體外對(duì)陰道無(wú)沖刷作用，導(dǎo)致陰道GBS 仍多。在患者分娩后，機(jī)體免疫力下降，GBS通過(guò)陰道上行至宮腔，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)全身各處，引起產(chǎn)婦全身或局部感染，致使產(chǎn)褥期的感染增加。兩種分娩方式均是羊水較胎兒先行離開(kāi)體內(nèi)，由于物理作用，減少了羊水逆流的風(fēng)險(xiǎn)，故兩種分娩方式絨毛膜羊膜炎及羊水糞染發(fā)生的差異不大。

在本次研究中，順產(chǎn)組行人工破膜及自然破膜對(duì)產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒的影響比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說(shuō)明破膜方式對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響不大?？赡茉蚴亲匀黄颇な峭ㄟ^(guò)子宮的收縮使宮腔內(nèi)壓力增大，使胎膜破裂，人工破膜是利用物理的原理作用于胎膜，最終的結(jié)局均是胎膜破裂后，刺激子宮收縮，促進(jìn)分娩，羊水流出，兩種破膜方式從本質(zhì)上差異并不明顯，故對(duì)GBS 感染妊娠產(chǎn)婦并發(fā)癥及新生兒影響不大。

胎兒娩出的總產(chǎn)程越長(zhǎng)，胎兒及胎盤(pán)在母體內(nèi)停留的時(shí)間越多。在本次研究中，長(zhǎng)時(shí)組于短時(shí)組的新生兒疾病發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；長(zhǎng)時(shí)組產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、羊水糞染發(fā)生率明顯高于短時(shí)組（P＜0.05）；說(shuō)明總產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)對(duì)新生兒疾病發(fā)生的影響不大；總產(chǎn)程越長(zhǎng)，產(chǎn)婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎發(fā)生率、羊水糞染的發(fā)生率明顯增高?？赡茉蚴?，總產(chǎn)程的延長(zhǎng)，尤其是胎兒娩出后，胎盤(pán)還未娩出時(shí)，易使GBS 逆行經(jīng)由血液進(jìn)入體內(nèi)。總產(chǎn)程延長(zhǎng)，致使胎兒在母體內(nèi)停留的時(shí)間延長(zhǎng)，給GBS 逆行提供了時(shí)間及機(jī)會(huì)。GBS與絨毛膜羊膜的吸附性強(qiáng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎及羊水糞染的發(fā)生。新生兒疾病發(fā)生與陰道GBS 相關(guān)，長(zhǎng)時(shí)組與短時(shí)組陰道細(xì)菌的量差異不大，故引起新生兒發(fā)生疾病的差異不明顯。

綜上所述，妊娠晚期GBS 感染孕婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)會(huì)增加產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，不會(huì)增加新生兒疾病發(fā)生率；經(jīng)陰道分娩破膜方式不會(huì)影響產(chǎn)婦及新生兒的結(jié)局；分娩產(chǎn)程越長(zhǎng)，越易導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生絨毛膜羊膜炎與羊水糞染，不會(huì)增加新生兒疾病發(fā)生率。