張 誠，郭惠明，高智平

［1.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）協(xié)和高級(jí)醫(yī)療中心，廣州 510100；2.廣東省心血管病研究所心臟外科廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院），廣州510100］

心血管外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥包括大出血、感染、腦卒中、各種心律失常等。其中可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是腦卒中，可增加患者術(shù)后住院時(shí)間［1］，增加其醫(yī)療費(fèi)用。它是影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后，甚至造成殘疾和手術(shù)后死亡的重要原因［2］?；颊呖赡芩烙谀X水腫和顱內(nèi)壓升高，或者死于后續(xù)出現(xiàn)的誤吸、肺炎、代謝紊亂、膿毒血癥或循環(huán)衰竭，預(yù)后差。華南地區(qū)心血管外科以心臟瓣膜手術(shù)為主［3］。既往對手術(shù)后并發(fā)癥的研究多數(shù)以施行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者為樣本，其結(jié)論不一定完全適用于華南地區(qū)。廣東省人民醫(yī)院心外科是中國南方最大的心血管外科治療中心，其患者大部分來源于華南地區(qū)。本研究通過收集該醫(yī)院成人心血管外科手術(shù)患者的資料，運(yùn)用病例對照研究的方法，探討心血管外科手術(shù)后腦卒中的危險(xiǎn)因素，并為其預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究采用1∶2 匹配設(shè)計(jì)的方法進(jìn)行病例對照研究。病例組選取2010 年1 月1 日至2017 年12 月31 日期間在廣東省人民醫(yī)院心外科進(jìn)行心血管外科手術(shù)，手術(shù)后30 d 內(nèi)出現(xiàn)腦卒中的成人患者。腦部病變類型包含腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血。對照組從該院心血管外科手術(shù)后30 d 內(nèi)未發(fā)生腦卒中的成人患者中選取?？紤]到近年來隨著時(shí)間的改變，心血管外科患者的構(gòu)成有所變化，加上手術(shù)理念、設(shè)備的更新，均可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。故匹配原則設(shè)為對照組與病例組患者手術(shù)日期相差前后1 個(gè)工作日之內(nèi)，并優(yōu)先選擇同日進(jìn)行手術(shù)的患者。從對照候選者中用隨機(jī)數(shù)表法選擇2 例作為每1 例病例的對照。

1.2 研究方法

本研究采用查找醫(yī)院電子信息系統(tǒng)中患者相關(guān)資料的方式進(jìn)行。通過電子病歷系統(tǒng)可以獲取3 種類型的結(jié)果：患者基本情況和既往病史［性別、年齡、原發(fā)性高血壓（高血壓）史、糖尿病史、慢性阻塞性肺病史、腦血管病史、既往心臟手術(shù)史、術(shù)前90 d 內(nèi)心肌梗死］，手術(shù)前臨床評估［入院收縮壓、入院舒張壓、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)前心房撲動(dòng)或心房顫動(dòng)，紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)］以及手術(shù)相關(guān)因素（手術(shù)方式、術(shù)中使用胸腔鏡、急診手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間）。通過檢驗(yàn)系統(tǒng)可以獲取手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，包括術(shù)前血糖、術(shù)前肌酐、低密度脂蛋白膽固醇、血紅蛋白、血漿纖維蛋白原濃度等。通過超聲檢查系統(tǒng)可以獲取手術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查的結(jié)果，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心房大小、肺動(dòng)脈壓、左心房血栓、室間隔穿孔等。手術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查、超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果均選取手術(shù)前最近一次檢查的測量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

原始數(shù)據(jù)均經(jīng)過校對后，錄入電子表格中，最后整理成數(shù)據(jù)庫。采用IBM SPSS Statistics 22 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行一般統(tǒng)計(jì)指標(biāo)描述及Logistic 回歸分析。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（最小值～最大值）表示。先對每個(gè)自變量進(jìn)行單因素條件Logistic 回歸分析，計(jì)算各自的OR值及95%置信區(qū)間（95%CI）。當(dāng)P＜0.05（雙側(cè)）時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的可能危險(xiǎn)因素采用“向前：LR”方法篩選自變量，按α=0.05 納入變量，按α=0.10 排除變量，進(jìn)行多因素條件Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況

本研究期間檢索到本院施行成人心血管外科手術(shù)21 493 例。本研究收集到病例組168 例患者，對照組336 例患者，共504 例患者。病例組男106例，女62例，年齡52（18～78）歲，其中116（69.0%）例發(fā)生缺血性腦卒中。對照組男181例，女155例，年齡52（18～78）歲。在504 例患者中，施行心臟瓣膜手術(shù)的有365 例，占72.4%。

2.2 單因素分析結(jié)果

在本研究收集的34 個(gè)自變量中，通過單因素Logistic 回歸分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量17 個(gè)，分別是年齡、高血壓史、腦血管病史、既往心臟手術(shù)史、入院收縮壓、脈壓差、感染性心內(nèi)膜炎、NYHA 心功能分級(jí)、術(shù)前血糖濃度、術(shù)前血肌酐濃度、血紅蛋白濃度、血漿纖維蛋白原濃度、瓣膜手術(shù)、胸部大血管手術(shù)、急診手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，具體結(jié)果見表1。

2.3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

選取單因素Logistic 回歸分析結(jié)果中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量，納入多因素條件Logistic 回歸模型進(jìn)行分析。根據(jù)研究需要，部分連續(xù)變量轉(zhuǎn)換成二分類變量。研究結(jié)果表明，腦血管病史、既往心臟手術(shù)史、感染性心內(nèi)膜炎、脈壓差＞40 mmHg、術(shù)前血糖＞6.1 mmol/L、血漿纖維蛋白原濃度＞4 g/L、胸部大血管手術(shù)、急診手術(shù)為成人心血管外科手術(shù)后發(fā)生腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具體結(jié)果見表2。該Logistic 回歸模型受試者工作特征曲線下面積為0.832（95%CI：0.791～0.873）。

表1 單因素條件Logistic 回歸分析結(jié)果 ［，n（%）］

表1 單因素條件Logistic 回歸分析結(jié)果 ［，n（%）］

注：#1 mmHg=0.133 kPa ；*少數(shù)患者同期行兩種或以上的手術(shù)，分別均記入對應(yīng)的手術(shù)類型

表2 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

心血管外科手術(shù)是治療心血管疾病的一種重要手段，手術(shù)常需要在體外循環(huán)下進(jìn)行。雖然手術(shù)技術(shù)已經(jīng)取得了不少的進(jìn)步，但腦卒中仍然是困擾著外科醫(yī)生的一種術(shù)后并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、防治手段、預(yù)后等等，都是當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。2012 年一項(xiàng)來自英國的大型研究顯示，心血管外科手術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為2.6%（2 789/105 558）［4］。本研究顯示該并發(fā)癥的發(fā)生率為0.78%（168/21 493），低于文獻(xiàn)報(bào)道的水平。

一項(xiàng)來自Naylor 等［5］的系統(tǒng)綜述顯示，手術(shù)前存在腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作是手術(shù)后發(fā)生腦卒中的重要預(yù)測因素（OR=3.6，95%CI：2.7～4.9）。在以華南地區(qū)人群為主要研究對象的本研究中，也發(fā)現(xiàn)類似結(jié)果（OR=2.485，P=0.033）。其機(jī)制可能與合并基礎(chǔ)病變的腦血管系統(tǒng)對手術(shù)期間的低灌注損傷更為敏感有關(guān)。在EuroSCOREⅡ評分系統(tǒng)中，研究者把既往心臟手術(shù)史作為一項(xiàng)預(yù)測手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的因素［6］。國外文獻(xiàn)亦有報(bào)道，既往有心臟手術(shù)史的患者，其心血管外科手術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.2 倍［7］。本研究顯示，既往心臟手術(shù)史是心血管外科手術(shù)后腦卒中的很強(qiáng)的預(yù)測因素（OR=8.335，P＜0.001）。施行心臟二次手術(shù)的患者多數(shù)年齡偏大，病程較長，心功能下降明顯。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)心包黏連，難于分離，體外循環(huán)時(shí)間延長。這些患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率明顯高于進(jìn)行首次心臟手術(shù)的患者［8］。感染性心內(nèi)膜炎贅生物碎片脫落導(dǎo)致的動(dòng)脈栓塞可發(fā)生在機(jī)體的任何部位，其中腦栓塞較為常見。另一方面，膿毒性栓子破壞動(dòng)脈管壁，可繼發(fā)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤。顱內(nèi)細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂可引起腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

本研究的結(jié)果提示，脈壓差＞40 mmHg 是心血管外科手術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.438，P=0.003）。脈壓差增大常常是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展、大動(dòng)脈彈性降低的一個(gè)表現(xiàn)。而動(dòng)脈粥樣硬化則是腦卒中的常見原因。糖尿病是心腦血管疾病公認(rèn)的危險(xiǎn)因素之一。美國新英格蘭地區(qū)一項(xiàng)包含33 062 例手術(shù)患者的觀察性研究顯示［9］，對于冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者來說，糖尿病是預(yù)測術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.41，P=0.001）。國內(nèi)的研究也提示，在心臟瓣膜手術(shù)中和術(shù)后嚴(yán)格的血糖控制能提供更好的腦保護(hù)作用［10］。心血管外科手術(shù)中高血糖產(chǎn)生腦損傷的機(jī)制包括血腦屏障通透性增加、興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的蓄積、酸性代謝產(chǎn)物堆積、加重一氧化氮的細(xì)胞毒性作用等［11］。纖維蛋白原能促進(jìn)血小板聚集、增加血液黏滯性、影響血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。血漿纖維蛋白原濃度增高可見于全身炎癥、組織損傷和部分腫瘤。Eidelman 等的研究報(bào)道顯示［12］，增高的纖維蛋白原濃度與心腦血管事件的發(fā)生相關(guān)［13］。本研究結(jié)果顯示，血漿纖維蛋白原＞4 g/L 是心血管外科手術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.718，P＜0.001）。其可能的機(jī)制是血漿纖維蛋白原濃度在一定程度上反映了機(jī)體在手術(shù)前的炎癥水平以及動(dòng)脈粥樣硬化水平。

主動(dòng)脈夾層是高病死率的危險(xiǎn)疾病，由于血管病變常累及主動(dòng)脈弓部，手術(shù)步驟復(fù)雜，體外循環(huán)時(shí)間長。來自約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院2001 年至2004 年的數(shù)據(jù)顯示，主動(dòng)脈外科手術(shù)后腦卒中的發(fā)生率為8.7%，高于其他類型的心血管外科手術(shù)［14］。深低溫停循環(huán)后腦損傷機(jī)制主要為血流中斷或低灌注造成的腦缺血缺氧，停循環(huán)后的再灌注損傷，以及斑塊、栓子脫落造成腦卒中［15］。盡早手術(shù)是治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的首選方法。另一方面，需要急診手術(shù)的心血管病患者往往病情較重，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，單純藥物治療無效，必須爭分奪秒進(jìn)行手術(shù)以挽救生命。手術(shù)前評估和準(zhǔn)備的充分程度常常受到限制。本研究多因素Logistic 回歸分析顯示，心血管外科急診手術(shù)后腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)約為非急診手術(shù)的3 倍（OR=3.061，P=0.047）。

綜上所述，心血管外科手術(shù)后腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括腦血管病史、既往心臟手術(shù)史、感染性心內(nèi)膜炎、脈壓差＞40 mmHg、術(shù)前血糖＞6.1 mmol/L、血漿纖維蛋白原濃度＞4 g/L、胸部大血管手術(shù)、急診手術(shù)。病例對照研究的特點(diǎn)是論證因果關(guān)系的能力較弱。本研究的病例組均為手術(shù)后新發(fā)腦卒中的患者，而收集的資料均為手術(shù)前、手術(shù)中的數(shù)據(jù)，因此不太可能出現(xiàn)因果倒置的現(xiàn)象，研究結(jié)果具有較好的真實(shí)性。針對手術(shù)后卒中預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，如能進(jìn)行前瞻性的研究，則對減少該并發(fā)癥的發(fā)生更具有意義。