盧曉 甘海潔

摘要：目的 分析一例肺癌廣泛轉(zhuǎn)移患者的安寧療護(hù)。方法 回顧性分析于2020年12月期間我科收入的一例肺癌廣泛轉(zhuǎn)移患者，對其臨床一般治療進(jìn)行分析，總結(jié)安寧療護(hù)方法。結(jié)果 住院治療期間患者的營養(yǎng)狀態(tài)、癌因疲乏、呼吸障礙問題、舒適度及滿意度均得到改善，同時(shí)患者及家屬的心理問題得到緩解，未發(fā)生皮膚損傷、暴發(fā)痛等并發(fā)癥。結(jié)論 本文總結(jié)了運(yùn)用安寧療護(hù)的理念、知識和技能對1例肺癌廣泛轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行安寧療 護(hù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過幫助患者減輕疼痛及其他痛苦癥狀，提供心理、精神輔導(dǎo)和營養(yǎng)支持等措施，尊重患者的意愿和自主權(quán)， 協(xié)助其實(shí)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)可及的愿望， 同時(shí)指導(dǎo)家屬積極參與終末期患者的照 顧，最終達(dá)到讓逝者安詳，讓生者無遺憾的目的。

關(guān)鍵詞：肺癌廣泛轉(zhuǎn)移;安寧療護(hù);護(hù)理

【中圖分類號】R734.2 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

肺癌晚期可出現(xiàn)各個(gè)不同臟器的轉(zhuǎn)移，可引起相應(yīng)的癥狀，加上昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，常常給患者和家屬帶來生理和心理方面的極大痛苦。安寧療護(hù)（palliative care）是由醫(yī)療健康照顧人員和志愿者為終末期患者提供的全方位照護(hù)，能夠幫助癌癥患者緩解癥狀、減輕痛苦、提高生活質(zhì)量的一個(gè)護(hù)理模式，其核心理念是為患者提供身、心、社、靈的整體護(hù)理[1]。2020年12月我科收治1例肺癌廣泛轉(zhuǎn)移患者， 期間運(yùn)用安寧療護(hù)的理念、知識和技能對該患者進(jìn)行精心的治療和護(hù)理， 一定程度上減輕了患者臨終期的痛苦， 現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，59 歲，因“右肺癌放化療后一年余，胸背部疼痛加重一月”于 2020年 12 月 21 日入院。完善相關(guān)檢查后，2020-12-22 至 2021-01-19 針對右側(cè)第 6 肋骨轉(zhuǎn)移灶、T2～T5 及 T10～T11 放療，放療后胸背痛明顯緩解;2021年 1月中旬前出現(xiàn)左眼脹痛，于 2021-01-19 至 04-16 針對顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶放療，共完成 40Gy/20f;于 2021-04-16 針對 L1-S1 及雙側(cè)髂骨病灶區(qū)開始放療，后因“骨髓抑制”于 04-25 停放療，共放療 5 次，對癥“骨髓抑制”治療后稍有緩解。2021-05-08 患者呼吸困難、疲乏加重，查 CT 示右側(cè)胸腔大量積液，于當(dāng)日在局麻下行胸腔閉式引流術(shù)，2021-05-27 因引流量少于 80ml 予以拔除。2021-05-29 患者自行要求出院。后于 2021-06-04 中午 12：00 在外院，放棄搶救，宣告臨床死亡。

2 方法

2.1護(hù)理評估

2.1.1 生理評估

疲乏、尿少，腹部脹痛，查體可見腹部膨隆，雙下肢水腫，入院時(shí)生活自理能力評分 45 分，疼痛評分 3～ 6 分，每天夜間 2～3 次爆發(fā)痛。

2.1.2 心理評估

處于焦慮狀態(tài)，煩躁、坐立不安、愛發(fā)脾氣，夜間入睡困難、早醒。

2.1.3 社會(huì)評估

患者本科學(xué)歷，醫(yī)生，已婚， 無宗教信仰，10 年前父親去世，2 年前母親去世，其女兒 24 歲，妻子、女兒以及患者姐姐為其主要照顧者。

2.2 護(hù)理問題

①營養(yǎng)不良：與疾病消耗、攝入不足等因素有關(guān);②認(rèn)同癌因性疲乏：與癌癥及相關(guān)治療等因素有關(guān);③皮膚完整性受損：與長期臥床等因素有關(guān);④焦慮、抑郁：與擔(dān)心預(yù)后、害怕死亡等因素有關(guān);⑤呼吸障礙：與病情加重等因素有關(guān);⑥疼痛：與癌痛等因素有關(guān);⑦舒適度下降：與疾病困擾、治療等因素有關(guān)。

2.3 護(hù)理目標(biāo)

①使患者住院治療期間能夠保持良好的營養(yǎng)狀態(tài);②使患者的癌因性疲乏能夠得到改善;③保證患者治療期間的皮膚完整性;④使患者能夠保持良好的心態(tài)面對死亡;⑤保持患者的呼吸道暢通;⑥使患者的疼痛能夠得到有效減輕⑦使患者的舒適度得到明顯改善。

2.4 護(hù)理措施

2.4.1癌因性疲乏護(hù)理

癌因性疲乏是由于癌癥及相關(guān)治療引起患者長期緊張和痛苦而產(chǎn)生的一系列主觀感覺， 如虛弱、活動(dòng)無耐力、注意力不集中、動(dòng)力或興趣減少等[2]。為了減輕患者的疲乏，護(hù)士對患者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)干預(yù)，患者由于骨髓抑制，為了避免交叉感染，指導(dǎo)患者每天在床邊間斷步行， 并逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度及次數(shù)，每天總運(yùn)動(dòng)時(shí)間不超過 30 min。研究顯示：運(yùn)動(dòng)時(shí)新陳代謝增加， 使重要臟器的血液增加， 營養(yǎng)供應(yīng)充足器官功能提高， 可達(dá)到緩解或消除疲乏的作用。

2.4.2營養(yǎng)護(hù)理

該患者腫瘤病灶廣泛轉(zhuǎn)移，前后做過數(shù)次不同部位的放療，營養(yǎng)不良的發(fā)生率會(huì)隨著放療次數(shù)的增加而增加，患者住院期間體重共下降 15kg，用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評估量表 NRS2002 評分為 4 分，請營養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，鼓勵(lì)進(jìn)食高蛋白、高熱量、高營養(yǎng)食物， 少食多餐，并兼顧患者飲食習(xí)慣及偏好，同時(shí)遵醫(yī)囑采用靜脈營養(yǎng)輸注保證攝入[3]。對于食欲不振的患者，應(yīng)該了解其喜歡的食物和口味，在與營養(yǎng)師溝通后，盡量滿足患者的喜好。在患者嘔吐反應(yīng)較輕時(shí)為患者準(zhǔn)備喜愛的食物，使患者能夠保持良好的食欲，好的食欲讓患者對化療的耐受力持續(xù)良好。

2.4.3皮膚護(hù)理

該患者入院后 Branden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分為 14 分，屬于壓瘡中度危險(xiǎn)人群。責(zé)任護(hù)士在全面評估后制訂和實(shí)施了預(yù)防措施，包括：（1）患者入院后， 對其進(jìn)行健康宣教， 并講解預(yù)防壓瘡的知識，了解預(yù)防壓瘡的重要性。（2）指導(dǎo)患者定時(shí)更換體位，盡可能地在床邊活動(dòng)。（3）指導(dǎo)患者增加營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量， 以滿足營養(yǎng)需求， 提高免疫力。（4）定時(shí)對其身體進(jìn)行擦洗， 保持皮膚干燥、清潔。通過以上措施， 該患者在院期間皮膚完整， 未出現(xiàn)壓瘡及其他皮膚損傷。

2.4.4疼痛護(hù)理

本例患者入院后，遵醫(yī)囑規(guī)律口服止痛藥，泰勒寧 1 片，1 次/6 h，服藥后腹部脹痛評分 4～5 分，胸背部針扎樣疼痛 5～6 分，變換體位后會(huì)緩解至 3～ 4 分，每天夜間會(huì)出現(xiàn) 2～3 次爆發(fā)痛。 鑒于夜間爆發(fā)痛影響睡眠及日?；顒?dòng)，護(hù)士報(bào)告醫(yī)生，經(jīng)溝通，醫(yī)囑將原止痛藥更換為口服奧施康定 30 mg，1 次/12 h?；颊卟幌敫鼡Q藥物，表示能忍則忍。 護(hù)士通過評估，了解到患者擔(dān)心便秘， 擔(dān)心長期服用止痛藥可能成癮，擔(dān)心以后病情加重止痛藥可能會(huì)不起作用[4]。鑒于此，對其進(jìn)行用藥指導(dǎo)，患者消除了顧慮，遵醫(yī)囑按時(shí)服用止痛藥。

2.4.5心理及社會(huì)支持護(hù)理

患者最初在放療期間都會(huì)與護(hù)士交流病情，積極配合治療。隨著腫瘤轉(zhuǎn)移，越來越沉默。因此，護(hù)士要主動(dòng)與患者溝通，引導(dǎo)患者多說，進(jìn)一步引導(dǎo)患者面對和接受疾病。同時(shí)與其子女溝通，共同參與，讓患者保持樂觀的態(tài)度度過生命的終期[5]。癌癥不僅對個(gè)人還對家庭造成較大影響， 作為患者的子女， 所承受的痛苦比患者還重。該患者在出院后第六天死亡，其后護(hù)士對家屬進(jìn)行電話隨訪，了解到患者仍對父親的死亡無法釋懷。通過護(hù)士勸導(dǎo)，第 2 次隨訪家屬情緒較大緩解。

2.4.6呼吸護(hù)理

呼吸困難是晚期腫瘤患者最為常見的一種臨床癥狀， 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難加重，予以氧氣吸入，癥狀未有緩解。后 CT 檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔大量積液，于當(dāng)日夜間行胸腔閉式引流術(shù)，首次引流出血性液體 1000ml 后夾閉引流管，患者訴其癥狀有明顯緩解。作為責(zé)任護(hù)士，在此期間保持病房空氣清新，適宜的溫度濕度，鼓勵(lì)患者加強(qiáng)呼吸鍛煉，如腹式呼吸， 以減少呼吸做功，同時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位， 告知患者注意休息節(jié)省體力。

2.4.7舒適護(hù)理

為病人創(chuàng)造舒適的環(huán)境，定期開窗通風(fēng)，保證病房內(nèi)空氣新鮮、衛(wèi)生間無異味，保持病房的安靜，避免噪音過強(qiáng)導(dǎo)致患者不適。及時(shí)更換床單、被套和患者的衣物等，保證清潔衛(wèi)生。在護(hù)理過程當(dāng)中 ，需要注意態(tài)度溫和 、動(dòng)作輕 柔及操作熟練 ，建立起良好護(hù)患關(guān)系 ，提高其睡眠質(zhì)量 。

3 結(jié)果

住院治療期間患者的營養(yǎng)狀態(tài)得到明顯改善;患者的癌因性疲乏得到減輕;患者治療期間的皮膚完整，未發(fā)生損傷;患者能夠坦然的面對死亡，家屬情緒得到緩解;患者的呼吸障礙問題得到有效改善;住院期間未出現(xiàn)爆發(fā)痛，疼痛控制滿意;住院治療期間，患者的舒適度得到明顯改善。

4 討論

在本案例的護(hù)理中， 護(hù)士運(yùn)用安寧療護(hù)的理念、知識和技能恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實(shí)踐中， 為患者及家屬提供了全方位的關(guān)懷和照顧，解決患者存在的護(hù)理問題，讓患者有尊嚴(yán)地走完了最后的生命階段，讓病人保持心靈上平靜，從而提高病人及家屬滿意度。

參考文獻(xiàn)：

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