王 潔，孫浩淼，梁丹丹，高西陽，王丹丹

（徐州市兒童醫(yī)院感染性疾病科，江蘇 徐州 221000）

1 臨床資料

李某，女，10 月12 天，系“發(fā)熱、皮疹2 天”于2018 年7 月6 日入住徐州市兒童醫(yī)院感染性疾病科，入院前2 d 患兒開始反復發(fā)熱，最高體溫38.5℃，口服“泰諾林”1.0 ml/次（選用上海強生制藥有限公司生產(chǎn)的泰諾林，國藥準字H19990007）體溫降至正常。同時伴有口腔、口周、雙上肢、臀部、髖關(guān)節(jié)、雙下肢及膝關(guān)節(jié)等部位多個大皰、大囊泡，軀干部散在皰疹、斑丘疹，皰內(nèi)液體較少。自行搔抓后，部分大皰破潰形成糜爛面，且皮疹很快延及軀干、四肢，精神食欲欠佳，大小便無明顯異常，當?shù)蒯t(yī)院擬“水痘”予“阿昔洛韋、頭孢他啶”藥物輸液治療2 天，體溫仍反復，皰疹明顯增多，且患兒哭吵加劇，為進一步診療遂來我院?；純杭韧w健，詳細追問病史，4天前有“手足口病”患兒接觸史。查體：T 38.0 ℃，P 127 次/min，R 26 次/min，體重12.5 kg，神清，精神欠佳，咽充血，咽峽及軟腭部可見皰疹，口腔、口周、雙上肢、臀部、髖關(guān)節(jié)、雙下肢及膝關(guān)節(jié)等部位多個大皰、大囊泡，軀干部散在皰疹、斑丘疹，皰內(nèi)液體較少。伴疼痛，部分融合，局部腫脹（見圖1A-D）頸軟，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心律齊，心前區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾肋下未及，未捫及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。輔檢：血常規(guī)示：WBC 8.34×109/L，N68.3%，L 7.3%，Hb 113g/L，RBC 4.2×1012/L，PLT 238×109/L，hsCRP＞5 mg/L，CRP 7.02 mg/L。電解質(zhì)、肝功能、腎功能、膽紅素、免疫球蛋白等未見異常。降鈣素原0.07 ng/ml 心肌酶：LDH491 U/L，HBDH 364 U/L，CK 165 U/L，CK-MB 46 U/L。心電圖提示心動過速，胸片示：兩肺紋理增多、增粗；入院診斷手足口病［柯薩奇A6（CoxA6）病毒感染］，上報傳染病卡，采集咽拭子標本，檢測結(jié)果提示柯薩奇病毒A6（CoxA6）病毒感染。入院后予注射用炎琥寧10 mg/kg，qd（重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H50021628，規(guī)格：80 mg）清熱解毒、注射用頭孢呋辛鈉50 mg/kg，bid（EssetiFarmaceuticiS.r.l 注冊證號H20160012）靜滴抗感染，注射用磷酸肌酸鈉營養(yǎng)心肌1.0 g/次，qd（生產(chǎn)廠家：吉林英聯(lián)生物制藥股份有限公司；國藥準字H20045399）及維生素C 支持對癥，開喉劍噴口腔（1 次/3h，2 噴/次）及康復新液外用（4～6 次/d）等治療后，糜爛面部位給予局部涂抹百多邦軟膏，入院第2 天體溫漸平穩(wěn)，3 天后皰疹開始變暗紅色，之后逐漸干涸、結(jié)痂，7 天后全身皮損全部結(jié)癡，住院1周痊愈出院，后期有大面積蛻皮，隨訪出院第3 周手指脫甲，其后2 周有新生指（趾）甲長出。

2 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起的兒童常見傳染病。以手、足、臀部、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要癥狀，伴或不伴有發(fā)熱。

2008 年我國大范圍暴發(fā)手足口病，自當年5 月起我國政府將手足口病列為法定丙類傳染病。既往對手足口病病原監(jiān)測顯示EV71 與CoxA16 為主要病源[2，3]?？滤_奇A6 屬于人腸道病毒A 組的其中之一，可引起手足口病或皰疹性咽峽炎。近年來報道發(fā)現(xiàn)柯薩奇A6 易引起非典型的手足口病癥狀，其皮疹分布的范圍不僅在手、足、口腔等，還多見于面部、四肢、關(guān)節(jié)、軀干及外生殖器，皮疹常呈大皰樣改變和侵蝕性皮損等，部分患兒后期伴隨脫甲癥[4]。也有研究指出在患兒指甲中檢測到柯薩奇A6 病毒，認為該病毒可能直接損傷指甲；另一部分學者則認為手足口病的發(fā)生阻礙了指甲的生長，從而導致指甲脫落；也有可能為CoxA6 病毒感染后所致自身的免疫應答紊亂有關(guān)，這與徐海濤等[6]的研究一致。目前普遍認為脫甲癥是柯薩奇A6 所致手足口的并發(fā)癥[7]?？滤_奇A6（CoxA6）病毒感染引起的手足口病的重癥患兒相對較少，早期診斷、早期治療，則預后好。本文報道的此例CoxA6 型手足口病除手、足、口腔部位皮疹外，口周皮疹，四肢、臀部、肩關(guān)節(jié)及雙膝可均見紅色斑丘皮疹、皰疹，伴痛癢，部分融合成片。有水皰，局部腫脹，好轉(zhuǎn)后有大面積蛻皮，出院后出現(xiàn)脫甲，與我國臺灣2010 年手足口病患者發(fā)生大面積皮膚病變報道類似[5]。CoxA6 型手足口病后期出現(xiàn)脫甲這一癥狀目前發(fā)生機制尚不明確，該病毒所致大面積皮膚病變甚至深層細胞損傷，其可能原因為大面積表皮細胞被CoxA6 感染后，后者進一步復制引起皮膚病變和甲床損傷，進而發(fā)生脫皮、脫甲。2013年HFMD 病原體出現(xiàn)較大的波動，CA6 逐漸成為優(yōu)勢株[8]。CA6 感染所致的HFMD 皮疹分布廣泛，形態(tài)多樣，難以與水痘、麻疹等疾病鑒別，臨床容易漏診和誤診，造成疾病擴散流行，造成嚴重的經(jīng)濟和社會負擔，嚴重危害兒童健康。

近年來CoxA6 或CoxA10 致手足口病皮疹以大皰樣皮疹為特點，可伴有瘙癢、疼痛，也可伴有全身及面部斑丘疹。這種皮疹從臨床表現(xiàn)上也難以與水痘、麻疹等相鑒別，皮疹范圍可累及全身，與典型的手足口病有所不同，但該皮疹滲出較少，無臍凹陷，病原學檢測可進一步鑒別。

水痘病原體為水痘-帶狀皰疹病毒，皮疹呈向心性分布，頭面、陰部黏膜、眼結(jié)膜及口腔黏膜均可累及。全年均可發(fā)生，以冬春季節(jié)多見，呈散發(fā)性，患者為唯一傳染源。水痘傳染性極強，易感兒接觸后發(fā)病率達90%，主要通過直接接觸水痘患者皰疹液及空氣飛沫傳播，亦可通過污染的用具傳播。水痘皮疹先后分批陸續(xù)出現(xiàn)，呈向心性分布，先出現(xiàn)于軀干和四肢近端，軀干皮疹最多見，其次為頭面部，四肢遠端較少，手掌、足底很少，可以和手足口病相區(qū)別。皮疹初為紅斑疹，發(fā)展成為皰疹的水痘，形似露珠水滴，橢圓形，直徑3～5mm，壁薄易破。周圍有紅暈，中央有特征性的“臍窩”，在同一部位可看到不同時期的斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂，即“四世同堂”，有時口腔黏膜的水皰破潰后形成潰瘍。水痘患者常因瘙癢而煩躁不安，臨床曾有EV71 型病毒感染引起的水痘樣皮疹的手足口病的報道，年齡均在5 歲以上，經(jīng)病原學核酸檢測均顯示EV71 型陽性結(jié)果，可確診為EV71 型手足口病。結(jié)合本病例，由CoxA6病毒感染所致手足口病誤診水痘的原因包括：從皮疹發(fā)生機制來看，手足口病的皮膚黏膜損害主要由在基底層增殖的病毒造成，表皮細胞的溶細胞性感染導致水泡性、潰瘍性損害。病理上表現(xiàn)為表皮內(nèi)和表皮下小空泡形成，真皮乳頭水腫，真皮淺層淋巴細胞浸潤，并可見血管周圍炎。水痘也主要累及表皮，患兒年齡小，語言表達不清晰，早期痛、癢等異常感覺表達不清晰，尤其是嬰幼兒；手足口病皮疹形態(tài)多樣，可為斑疹、丘疹、斑丘疹、皰疹等，周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，主要分布于手、足、臀部和口腔，該例患兒皮疹為大皰樣皮疹，分布于軀干、臀部、四肢及關(guān)節(jié)等部位，與水痘皮疹的形態(tài)、分布類似。二者均具有發(fā)熱、精神差等伴隨癥狀。臨床癥狀相似，近年來CoxA6 或CoxA10 致手足口病皮疹以大皰樣皮疹為特點，可伴有瘙癢、疼痛，也可伴面部斑丘疹。這種皮疹從臨床表上也難以與水痘鑒別，但是手足口病皮疹滲出較少，無臍凹陷，病原學檢測可進一步鑒別。此外手足口病還應與藥物疹、多形性紅斑、單純皰疹等紅斑水皰性疾病相鑒別，避免誤診、漏診。

總之，臨床醫(yī)生對CoxA6 型病毒引起大皰樣的手足口病應結(jié)合病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查進一步明確診斷，不單純考慮水痘可能，還應考慮到其他病毒所致手足口病可能。應仔細的詢問病史，結(jié)合癥狀及相關(guān)的檢查，特別是急性期血清相關(guān)病毒IgM 抗體檢查作出正確的診斷，力爭將誤診率降至最低。