韓小波

（達(dá)拉特旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 014300）

0 引言

人們?cè)趧趧?dòng)、生產(chǎn)過程中，絕大多數(shù)的動(dòng)作需要依靠手來完成，例如木制作、建筑工人施工作業(yè)、工廠工人的生產(chǎn)操作等，由于麻痹、大意等自身原因，不可避免地會(huì)出現(xiàn)因操作失誤造成對(duì)手部皮膚軟組織的缺損損害。對(duì)于該類患者，通常采用單一的植皮手術(shù)的方法對(duì)缺損部位進(jìn)行修復(fù)，但是由于受傷患者的差異性，對(duì)于不能修復(fù)的患者，需要采用皮瓣移植修復(fù)術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷面進(jìn)行修復(fù)，當(dāng)前該種手術(shù)方式已經(jīng)成為了治療手部組織缺損的重要手術(shù)方式[1]。通過皮瓣移植修復(fù)術(shù)對(duì)患者手部創(chuàng)傷面進(jìn)行修復(fù)，能夠快速恢復(fù)患者的手部功能，且移植后的皮瓣容易成活，具備較好的外觀形狀。

為觀察分析皮瓣移植修復(fù)術(shù)的治療效果，本次研究選取2019年3月至2021年2月在我院接受手外傷軟組織缺損治療的40例患者的資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者共40例，其中男性31例，女性9例，年齡23～65歲，平均（46.7±2.5）歲；受傷原因：5例患者為重物砸傷，8例患者為爆炸損傷，27例患者為機(jī)械損傷；受傷位置：9例為手掌位置，14例為手背位置，17例患者為手背及手指位置。受傷到入院接受治療時(shí)間為1～4 h，平均為2.5 h。所有患者均有程度不一的骨外露、肌腱外露情況，需要對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行皮瓣移植修復(fù)。

1.2 主要治療方法

18例患者實(shí)施了手指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣移植修復(fù)術(shù)；12例患者實(shí)施了鎖骨下帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)；6例患者實(shí)施了雙三角皮瓣移植修復(fù)術(shù)；4例患者實(shí)施了足背復(fù)合組織游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)。

在手術(shù)實(shí)施過程中，主要做好如下幾點(diǎn)：（1）針對(duì)患者的手組織缺損情況，如大小、形狀、深度、位置等因素，選擇合適的待移植部位的皮瓣組織。（2）盡可能多地保留蒂部的脂肪組織，若需要修整，需要等待斷蒂時(shí)。（3）對(duì)于缺損的位置放入皮下，然后完成縫合。（4）對(duì)于超薄的皮瓣，移植前不僅要將患者的受傷部位予以固定，而且要盡量將移入的皮瓣與清理后的創(chuàng)面貼緊。（4）對(duì)移植后的皮瓣血運(yùn)情況、切口情況密切觀察；皮瓣成活21 d后再進(jìn)行斷蒂手術(shù)。（5）進(jìn)行斷蒂手術(shù)時(shí)，動(dòng)作保持輕柔，嚴(yán)禁對(duì)皮瓣部位擠壓、搓、按，以免損壞皮瓣部位的血液運(yùn)行甚至造成皮瓣的破壞，從而保證皮瓣的質(zhì)量。（6）術(shù)后，需要進(jìn)行抗感染、抗凝、抗痙攣及保溫治療。（7）對(duì)皮瓣血運(yùn)可能發(fā)生的不利情況提前制定預(yù)防措施。（8）伴隨著術(shù)后恢復(fù)，適時(shí)進(jìn)行早期功能性鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者移植的皮瓣均已經(jīng)成活。8例患者隨訪時(shí)間在3個(gè)月以上，11例患者隨訪時(shí)間在6個(gè)月以上，21例患者隨訪時(shí)間在12個(gè)月以上。對(duì)手術(shù)后的功能及外形恢復(fù)滿意的患者為38例，2例患者對(duì)皮瓣供區(qū)植皮的外形不滿意。

3 討論

手部組織的創(chuàng)傷不僅僅會(huì)出現(xiàn)皮膚等淺層組織的缺損，還會(huì)造成肌腱、骨關(guān)節(jié)等深層組織的損害。對(duì)于淺層的皮膚組織的損傷，主要以恢復(fù)正常的外形、結(jié)構(gòu)為主，對(duì)于深層次的損傷則不僅要保證外形，還需要恢復(fù)正常的手部的功能。相關(guān)臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)[2]，對(duì)手部組織外傷缺損患者盡早進(jìn)行皮瓣移植，對(duì)于盡快地恢復(fù)患者的手部功能，提高臨床治療效果具有重要的價(jià)值。首先，在對(duì)患者的受傷部位進(jìn)行移植之前，通過徹底的創(chuàng)面清理，不僅能夠清除受污染的創(chuàng)傷面，保證創(chuàng)傷面處于清潔狀態(tài)，而且有利于對(duì)創(chuàng)傷面的形狀、深度、涉及到的部位等進(jìn)行觀察，以有利于針對(duì)性移植方案的選擇與確定[3]。而且在創(chuàng)傷早期，受傷部位的組織結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系相對(duì)后期更為清晰，能夠?yàn)楣趋?、神?jīng)、肌肉的修復(fù)提供有利條件，從而為后期患者手部功能的恢復(fù)提供基礎(chǔ)保證[4]。術(shù)后采取相應(yīng)的保證措施，防止移植的皮瓣出現(xiàn)收縮，能夠有效減少或避免瘢痕的形成，或者防止患者出現(xiàn)手部畸形，進(jìn)而避免出現(xiàn)因外形不滿意造成的二期修復(fù)[5]。

對(duì)患者實(shí)施皮瓣移植修復(fù)手術(shù)，術(shù)前一項(xiàng)關(guān)鍵的工作是對(duì)患者的受傷創(chuàng)面進(jìn)行觀察，重點(diǎn)觀察受損組織的形狀、大小、深度以及功能恢復(fù)需要達(dá)到的目標(biāo)等，并組織專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)需要全面綜合考慮皮瓣移植修復(fù)術(shù)的可行性。由于患者手部組織受傷具體部位不同，因而對(duì)于皮瓣組織的選擇也需要統(tǒng)籌考量，需要綜合考量各類皮瓣的優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)[6]。

通常情況下，對(duì)于采用局部皮瓣移植修復(fù)就能解決的手部創(chuàng)傷，盡量不要選擇遠(yuǎn)端的皮瓣進(jìn)行修復(fù)；采用非主干血管皮瓣就可以進(jìn)行的皮瓣移植修復(fù)，盡可能地不選擇主干血管的皮瓣進(jìn)行修復(fù)。例如拇指指腹缺損的患者，或者是指背皮膚軟組織缺損且面積較大的情形，可以采用帶橈神經(jīng)淺支示指背側(cè)島狀皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)術(shù)的實(shí)施。該處的皮瓣，以第一掌背動(dòng)脈為血供，具有相應(yīng)的筋膜結(jié)構(gòu)，在實(shí)施皮瓣修復(fù)移植后立即會(huì)有感覺，從而使拇指功能得到較好恢復(fù)。又如對(duì)于小指掌側(cè)大面積損傷的患者，選擇第四掌背的皮瓣組織進(jìn)行移植修復(fù)，能夠取得良好的術(shù)后效果。這是由于該種創(chuàng)傷面積較小的情形下，待移植的皮瓣在質(zhì)地上與擬移入的區(qū)域相同，而且神經(jīng)較為豐富，非常有利于患者手指尤其是指腹觸覺的恢復(fù)。對(duì)于發(fā)生手指軟組織缺損或者發(fā)生脫套傷的患者，可以選擇腹部帶蒂皮瓣、交臂皮瓣、鎖骨下皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，上述部位的皮瓣組織具有操作簡(jiǎn)單、移植方便、不容易發(fā)生危險(xiǎn)且成活率較高的優(yōu)點(diǎn)，通常通過21～28 d的培植與照料，可以進(jìn)行斷蒂，并且斷蒂時(shí)對(duì)患者造成的困擾較少。

對(duì)于單純的手部面積較大的軟組織缺損，可以通過將前臂逆行島狀皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)的方法進(jìn)行處理[7]。前臂外側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行島狀皮瓣或骨間背側(cè)動(dòng)脈逆行島狀皮瓣，皮瓣組織具有較好的質(zhì)量，而且血管豐富，面積較大，對(duì)前臂的主干血管影響小，是移植修復(fù)手部軟組織缺損比較理想的皮瓣。對(duì)于手部軟組織缺損且發(fā)生了手部肌腱損傷的患者，選用足背復(fù)合皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，對(duì)肌腱缺損的移植修復(fù)能夠起到良好的修復(fù)效果，同時(shí)也能夠?qū)?chuàng)面的軟組織進(jìn)行修復(fù)[8]。對(duì)于手指末節(jié)軟組織缺損且骨外露的患者，可以選用手掌外側(cè)推進(jìn)皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，能夠取得較好的臨床治療效果。在皮瓣移植過程中，需要注意對(duì)神經(jīng)血管束進(jìn)行保護(hù)，以提高皮瓣移植后的成活率，在分離皮瓣的過程中需要注意盡量不要損傷神經(jīng)血管束。

在進(jìn)行手外傷組織缺損的皮瓣移植手術(shù)過程中，對(duì)于創(chuàng)傷面的清洗有較高的要求，需要徹底清除創(chuàng)傷面的污物及失去活性的組織，對(duì)傷口部位需要采取反復(fù)沖洗、軟化等措施。對(duì)于皮瓣的形狀與面積的選擇，要注意與創(chuàng)傷面吻合的同時(shí)，還要注意選擇的皮瓣面積要適當(dāng)大于創(chuàng)傷面，以防止縫合過程中因皮瓣面積不足產(chǎn)生張力，對(duì)皮瓣的血運(yùn)造成不良影響，影響皮瓣的成活率。切取皮瓣時(shí)，需要保證皮膚、血管束、深筋膜之間的連續(xù)性，做好血管穿支向皮瓣發(fā)出的營養(yǎng)支的保護(hù)，皮瓣蒂部盡可能地多帶些軟組織，從而增加皮瓣的血液供應(yīng)和促進(jìn)回流。對(duì)于皮瓣的蒂部，在轉(zhuǎn)移過程中需要采取防止?fàn)坷浩?、扭轉(zhuǎn)或者形成銳角的措施，采取相應(yīng)的措施保持皮下隧道的暢通，并在皮瓣下方放置有效的引流裝置。

綜上所述，根據(jù)患者手外傷組織缺損的不同情況，制定不同的手術(shù)方案，做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后控制與預(yù)案，并選擇合適的皮瓣進(jìn)行手部外傷軟組織缺損修復(fù)，能夠有效的降低患者手術(shù)部位的感染率，提高皮瓣移植修復(fù)的成形效果，縮短住院時(shí)間，減輕患者的生理痛楚和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。