徐閩，陳豫中，李鵬飛，蔣希

（中國人民解放軍第951醫(yī)院 普外科，新疆 庫爾勒 841000）

0 引言

卵黃管未閉具體是指卵黃管沒有閉合，導致回腸末端與臍間形成瘺管，因此卵黃管未閉又被稱之為“臍腸瘺”、“卵黃管瘺”；卵黃管未閉患者臍部會出現(xiàn)鮮紅色的黏膜，中央有小孔，黏液、腸氣以及糞便會經(jīng)小孔呈間歇排出。在糞便的刺激下，會導致患者周圍皮膚出現(xiàn)濕疹樣變，嚴重影響患者身心健康和日常生活質(zhì)量。個別癥狀較嚴重者，瘺管寬廣，極易導致腸管脫垂、腸管黏膜外翻，從而形成椎樣隆起，對其生命安全產(chǎn)生直接影響[1]。為進一步研究卵黃管未閉患者的臨床特點及治療措施實施價值，特擇我院確診的1例卵黃管未閉患者進行分析，具體內(nèi)容見下文。

1 病例介紹

患者麥合木提，男，33歲，維吾爾族，已婚，新疆庫爾勒人，因“臍周疼痛5天，局部潰破伴糞便流出1天”于2018年4月14日13:56入院?；颊咦允鰺o明顯誘發(fā)出現(xiàn)臍周疼痛、局部潰破流出糞便。入院時，患者精神尚可，體力正常，食欲正常，睡眠癥狀，體重無明顯變化，大小便正常。

現(xiàn)病史：患者緣于5天前始無明顯誘因出現(xiàn)臍周皮膚疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛.局部紅腫，未予治療，局部紅腫、疼痛明顯加重，臍部外翻，于昨日出現(xiàn)臍部皮膚潰破，伴有糞便流出，來院求治，門診經(jīng)查以“臍痿、臍部感染”收入科?；颊吣壳熬裆锌桑w力正常，食欲正常，睡眠正常，體重無明顯變化，大便正常，排尿正常，為進一步 檢查及治療入院。

既往史：否認肝炎、結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓”等病史，否認手術(shù)史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當?shù)剡M行。

個人史：生于新疆庫爾勒市，久居于本地，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。

婚育史：已婚，配偶體健。

2 入院情況

患者因“臍周疼痛5天，局部潰破伴糞便流出1天”入院，入院查體：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。肝周皮膚輕度紅腫， 有少量膿性分泌物，疥部皮膚潰破，可見有糞便。觸及局部皮溫增高，臍周壓痛，余腹部無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及，全腹未觸及包塊，未觸及膽囊，Murphy征陰性。腹部鼓音區(qū)正常，無移動性濁音。肝上界位于右鎖骨中線第5助間，下界位于右季肋下緣，肝區(qū)無叩痛，脾濁音區(qū)正常，膽囊區(qū)無叩痛.腸鳴音正常，未聞及血管雜音及摩擦音。

3 初步診斷

術(shù)前診斷：腸瘺、臍瘺、臍部感染。

術(shù)后診斯：腸瘺、臍瘺、臍部感染。

訂正診斷：卵黃囊管未閉。

4 診斷依據(jù)

患者因“臍周疼痛5天，局部潰破伴糞便流出1天”。體溫36.8℃。?？魄闆r：5天前始無明顯誘因出現(xiàn)臍周皮膚疼痛，呈持續(xù)性燒灼樣疼痛.局部紅腫，未予治療，局部紅腫、疼痛明顯加重，臍部外翻，于昨日出現(xiàn)臍部皮膚潰破，伴有糞便流出。

5 臨床措施

完善檢查后，給予剖膜探查、腸瘺切除、臍部切除術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過：麻醉成功后患者取仰臥位于手術(shù)臺上，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，取繞臍部正中切口，長約20 cm，切除臍部，逐層切開皮膚、皮下組織，將臍部完整切除，進膜探查腹部有粘連，將粘連分離，見臍部與小腸之間一類腸管樣結(jié)構(gòu)，長約10 m，中空，距回盲部9 cm，無系膜結(jié)構(gòu)，可見有滋養(yǎng)血管，符合臍腸樓。于瘺管根部距腸壁1 cm上止血鉗一把，切除瘺管，將殘端結(jié)扎，4號絲娃縫扎。繞殘演根部做荷包縫合，將殘端完整包埋，檢查腸管通暢，于右側(cè)結(jié)腸旁溝及盆腔放置引流營各一根，逐層關(guān)腹，切口縫合器維合皮膚。

圍術(shù)期護理干預：①術(shù)前訪視：要求訪視人員具備豐富的工作經(jīng)驗，術(shù)前一天充分結(jié)合患者身體狀況來進一步確定訪視時間，一般在術(shù)前15 min為主；訪視時先從患者履歷入手，詳細了解后對其心理狀態(tài)進行評定；同時與患者家屬開展有效溝通，在此過程中，注意對患者隱私的保護，從而贏得患者支持。將手術(shù)過程大致告訴患者，借助彩色訪視手冊等工作，講解圍術(shù)期相關(guān)事項，確?；颊呖梢愿敿毜恼莆帐中g(shù)過程。后對麻醉方法、手術(shù)結(jié)果進行介紹，旨在消除和減少患者內(nèi)心疑慮，以上措施完成后將彩色圖文手冊發(fā)放給家屬，耐心回答家屬疑問。②心理指導：綜合患者心理特征給予針對性的心理疏導；對焦慮抑郁情緒較嚴重者，要求護理人員主動且耐心的進行溝通，注意態(tài)度親切、言語輕柔，確保讓患者身心感受到舒適，構(gòu)建和諧的護患關(guān)系。對出現(xiàn)絕望表現(xiàn)者，要求護理人員以高度責任心開展關(guān)懷工作，叮囑家屬加強溝通和傾聽，增加探望頻率及陪伴時間，避免患者出現(xiàn)過激行為。心理放松療法：每天開展兩次行為規(guī)范訓練，重點進行深呼吸訓練，通過指導患者深呼吸來進行心理放松。③術(shù)中干預：入室后將麻醉醫(yī)師、麻醉方法和手術(shù)安全性告知患者，通過交流等方式來緩解患者內(nèi)心的恐懼和焦慮。④早期飲食護理：若患者手術(shù)順利且術(shù)后無明顯不適，術(shù)后當天則給予流質(zhì)食物（清單、易消化）；直至肛門首次排氣后，可進食米湯，無異常后給予半流食（低脂、高蛋白），遵循“少量多餐”原則，循序漸進進食。術(shù)后20天左右，可恢復普通飲食，但勿暴飲暴食。⑤強化營養(yǎng)支持干預：給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，確保營養(yǎng)滿足機體每日需求；持續(xù)勻速泵入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，由慢至快，根據(jù)患者耐受性對劑量進行調(diào)節(jié)；控制好營養(yǎng)液溫度，避免對胃腸道黏膜產(chǎn)生刺激；對家屬進行培訓，內(nèi)含營養(yǎng)制劑配置、輸注時間速率控制等內(nèi)容，便于患者在家也可接受營養(yǎng)支持。

6 出院情況

病程中患者精神、飲食、睡眠可，大小便正常。

查體:腹部平軟，敷科清潔，無明顯滲出。切口對合良好，無明顯紅腫、滲出。腸瘺、臍瘺、臍部感梁。

醫(yī)屬：注意休息，全休半月；半年內(nèi)避免劇現(xiàn)活動及重體力勞動；隨診。

7 結(jié)論

卵子與精子受精后約14天左右，內(nèi)細胞群會逐漸向胚泡腔側(cè)靠攏，形成立方細胞，也就是內(nèi)胚層；內(nèi)胚層周圍細胞逐漸向胚泡腔增生，形成囊，被稱之為“卵黃囊”。中腸通過卵黃囊頸部，形成卵黃囊?guī)?，胚胎進一步發(fā)育會形成卵黃管；大約在第21天左右，卵黃囊尾側(cè)內(nèi)胚層會逐漸向體蒂內(nèi)突出并生長。胎兒成熟后，正常情況下，卵黃管、臍尿管均會退化并閉鎖，但若遭受某種因素的影響，卵黃管、臍尿管退化受到阻礙，則會出現(xiàn)卵黃管未閉或臍尿管殘留畸形[2]。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卵黃管未閉（卵黃管存留，管腔開放）、臍茸（卵黃管閉合，但臍孔處腸黏膜組織）、臍竇（卵黃管遠端殘存）、卵黃管囊腫（卵黃管兩端閉合，中段殘存）等都屬于臨床常見的卵黃管畸形。研究指出，卵黃管未閉多發(fā)生于男性，但臨床卵黃管未閉合病例較少見。胚胎發(fā)育早期，卵黃管一般位于中原腸、卵黃囊之間，隨人體的發(fā)育，卵黃管會逐漸萎縮，成為纖維索帶，最終從腸壁脫落并被吸收；若部分人群，卵黃管退化不完全，則會形成臍瘺、臍竇、或者是臍腸索帶；直至成年后，會首次發(fā)病，從而對患者身心健康產(chǎn)生直接影響。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，卵黃管未閉屬于臨床少見現(xiàn)象，發(fā)生率僅為2%，且發(fā)病初期，并沒有典型的臨床表現(xiàn)；隨疾病進一步發(fā)展，極易出現(xiàn)臍周疼痛、局部潰破、糞便流出等癥狀[3-4]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善，外科手術(shù)成為目前臨床治療卵黃管未閉的唯一方法。

以往臨床治療該病，僅以開腹手術(shù)治療為主，但開腹手術(shù)屬于臨床傳統(tǒng)措施，效果顯著但對患者造成的創(chuàng)傷較大，加之開腹時間長、出血量多，極易導致患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，降低臨床療效的同時不利于患者預后[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和完善，腹腔鏡術(shù)式逐漸被臨床廣泛應用，而在卵黃管未閉合的治療中也獲得良好效果。腹腔鏡臍部切除術(shù)是傳統(tǒng)操作與現(xiàn)代腹腔鏡技術(shù)的完美融合，屬于臨床新型術(shù)式，結(jié)合兩種術(shù)式優(yōu)勢，實際治療過程中操作方便且損傷較小。經(jīng)研究證實，腹腔鏡術(shù)式切口小、操作簡單，因此治療過程中，對患者造成的創(chuàng)傷小且痛苦程度低[7-8]。而腹腔鏡術(shù)式適用范圍較廣，例如年齡較小的未成年患者均可適用，借助腹腔鏡手術(shù)，可在切除病灶的同時避免手術(shù)對機體產(chǎn)生的損傷，從而杜絕由手術(shù)造成的并發(fā)癥。對年齡小、內(nèi)膜較薄的患者而言，借助腹腔鏡臍部切除術(shù)可減少損傷，確保患者在短時間內(nèi)恢復[9-10]。