刁玲玲

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 感染病科，江蘇 南京 210029）

0 引言

新型冠狀病毒肺炎是由新型冠狀病毒感染引起的一種傳染性極強、危重患者人數(shù)多的急性呼吸道傳染病，已納入我國乙類傳染病，按甲類傳染病管理。我院作為定點收治醫(yī)院以來，開設了疑似患者的隔離留觀病區(qū)，從1月26日到2月6日，共收治到43例疑似患者，最后確診9例患者，作為在一線工作的護理人員，應了解流行病學及相關診斷依據(jù)，熟悉并嚴格掌握各項工作流程及感控措施，工作中既要做好疑似患者的護理工作，又要做好防護工作防止交叉感染的發(fā)生，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 NCP流行病學

病原屬于β屬的冠狀病毒，基因特征與SARSr-CoV和MERSr-CoV有明顯區(qū)別，病毒對紫外線和熱敏感，56℃ 30分鐘、乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活。目前傳染源認為主要是新型冠狀病毒肺炎患者，另外無癥狀感染者也可成為傳染源，主要傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播，在有限條件下經(jīng)氣溶膠也可傳播，潛伏期1-14天，多為3-7天。人群普遍易感。

2 NCP診斷標準及相關知識

2.1 臨床表現(xiàn)。以發(fā)熱、乏力、干咳為主要表現(xiàn)，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉癥狀。輕癥患者可以僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力，預后較好。重癥患者多在發(fā)病一周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴重者快速發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙等。在這里要注意一些重癥患者在病程中可以只表現(xiàn)為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱。我科收治的43例疑似患者中，均有體溫升高、乏力癥狀，體溫一般在37.5-38.8℃之間，僅1例患者出現(xiàn)心悸、胸悶，給予低流量鼻導管吸氧后癥狀緩解。

2.2 實驗室檢查。早期外周血中白細胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細胞計數(shù)減少，部分患者可出現(xiàn)肝酶、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酶和肌紅蛋白增高，部分危重者可有肌鈣蛋白增高，多數(shù)患者C反應蛋白和血沉升高，降鈣素原正常，嚴重者D-二聚體升高、外周血淋巴細胞進行性減少。在鼻咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、糞便等中可檢測出病毒核酸。收治的43例疑似患者，血象檢查均符合，其中一例患者因為既往有血液系統(tǒng)疾病史，出現(xiàn)血小板下降，考慮還是與基礎疾病相關，給予藥物處理后沒有持續(xù)發(fā)展。

2.3 影像學檢查。建議盡早進行CT檢查，早期可出現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見。收治的43例疑似患者，其中最后確診者中，不是均有胸部CT肺炎影像學特征，考慮在病程早期或輕癥患者胸部CT改變不明顯。另外需注意，胸部CT有肺炎改變的，不能作為NCP的確診依據(jù)，因為收治到的43例疑似患者中，有1例出現(xiàn)胸部CT改變，但最后病原學檢測為甲流。

2.4 診斷標準。①有呼吸道標本或血液標本實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性，②呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源，具備以上病原學證據(jù)之一就是確診病例。本次收治的43例疑似患者，均符合疑似病例診斷條件，再進一步行鼻咽拭子PCR檢測，陽性確診9例，兩次陰性排除34例。

3 NCP疑似患者的治療

①嚴格疑似患者收治流程：發(fā)現(xiàn)可疑疑似病例者，全部引導至發(fā)熱門診，院內(nèi)專家組網(wǎng)絡會診后考慮為疑似患者立即安排至隔離留觀病區(qū)，同時留取鼻咽拭子標本進行病毒核酸檢測。②疑似患者隔離期間嚴格單人單間，留觀期間不允許外出嚴禁探視，避免交叉感染。③密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度。④根據(jù)病情監(jiān)測血常規(guī)、生化、CRP、凝血功能、動脈血氣及胸部影像學檢查。⑤必要時給予合適氧療及對癥治療。⑥對第一次病毒核酸檢測陰性者，嚴格24小時后執(zhí)行第二次鼻咽拭子采樣，采樣時醫(yī)務人員做好個人防護，規(guī)范操作。

4 NCP疑似患者的護理

4.1 病情觀察?；颊吲P床休息、避免勞累。觀察患者生命體征，重點監(jiān)測體溫、呼吸及血氧飽和度，觀察患者有無意識改變、咳嗽、咳痰、胃腸道不適等癥狀，掌握患者各項檢查的異常結(jié)果，關注核酸檢測的時間點。

4.2 對癥護理

4.2.1 體溫升高的護理，收治的43例疑似患者，均出現(xiàn)體溫升高的臨床表現(xiàn)。密切觀察并記錄體溫的變化，觀察熱型變化。發(fā)熱患者如使用退熱藥后，觀察患者體溫變化及出汗情況，鼓勵患者多飲水、多進食，避免發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂。

4.2.2 咳嗽咳痰的護理，收治的43例疑似患者，部分出現(xiàn)咳嗽咳痰的臨床表現(xiàn)，要注意觀察呼吸節(jié)律、深度、痰液的性狀，注意有無胸悶、氣促等呼吸困難表現(xiàn)。做好患者咳嗽禮儀的指導，在病房內(nèi)佩戴外科口罩，咳嗽咳痰時用紙或用手肘部衣服蓋住口鼻。將紙包裹的痰液及時放入帶蓋垃圾桶，當做醫(yī)療垃圾處理。

4.3 心理護理

4.3.1 NCP疑似患者的心理特點及需求：疑似患者必須連續(xù)兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔1天），方可排除，所以他們的留觀時間一般在2天左右。通過與這些患者接觸以及對患者心里狀況評估，發(fā)現(xiàn)大部分疑似患者存在極度的焦慮、恐懼、孤獨不信任的心理。這些疑似患者進入隔離留觀病區(qū)后，與外界隔離，不僅有對疾病的恐懼，而且還擔心發(fā)生交叉感染，承受了巨大的心理、社會、家庭壓力，心理十分脆弱，所以在心理需求方面，主要有以下幾點：①關懷；②安全感；③被重視；④社會信息；⑤平等。

4.3.2 心理護理：患者不利的心理狀態(tài)會破壞機體的免疫力，另一方面會影響患者遵醫(yī)行為，所以心理護理尤為重要，護理人員在與患者接觸過程中，為減少感染的風險，盡可能保持社交距離，在溝通時注意非語言溝通技巧的應用。在患者隔離期間，醫(yī)務人員是其唯一可接觸的人，醫(yī)務人員的友善、關心、負責、體貼、平等的態(tài)度可以使患者感到安慰和值得信任，另外在生活上多給予照顧，比如讓患者保留手機可以與外界溝通，從而減少患者孤獨感。

4.4 終末處理?；颊唠x開留觀室后，立即對房間進行終末處理，包括床單元、床上用品、物品表面、家具表面、地面、空氣均嚴格按規(guī)范消毒，如病毒核酸陽性者，需進行強化終末消毒。終末處理完畢后，關閉門窗待用。

5 醫(yī)護人員的管理

5.1 嚴密隔離。疑似患者需單間嚴密隔離，不能離開房間，室內(nèi)物品做到專人專用，工作人員出入病室需隨手關閉病室門。病區(qū)布置合理，嚴格劃分三區(qū)：清潔區(qū)、緩沖區(qū)、污染區(qū)，堅持兩道：患者通道和醫(yī)務人員通道，病人生活垃圾按醫(yī)療垃圾處理。

5.2 醫(yī)護人員防護。在隔離留觀病區(qū)，主要采用二級防護，即穿戴有醫(yī)用防護口罩、工作帽、手套、醫(yī)用防護服、靴套、護目鏡。在采集鼻咽拭子、采血、氣管插管、吸痰、氣管切開時，可能發(fā)生血液、體液、呼吸道分泌物噴濺情況下，應采用三級防護，即在二級防護基礎上加用防護面罩、正壓頭套。醫(yī)務人員防護用品穿戴齊全正確后才可以進入污染區(qū)，出污染區(qū)后一定按照流程脫防護用品，這個過程很可能造成污染，一定要重視流程和規(guī)范落實，必要時可以在脫防護用品區(qū)域安裝攝像頭，對每名出隔離區(qū)域的醫(yī)務人員操作進行監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通過語音對講系統(tǒng)進行現(xiàn)場指導。另外，醫(yī)務人員每天監(jiān)測體溫，有無咳嗽或腹瀉問題，嚴禁帶病上班[1]。

5.3 醫(yī)務人員培訓。因為隔離留觀病區(qū)是臨時組建的，里面醫(yī)務人員由多個科室組成，大多沒有防護經(jīng)驗，所以在正式收治患者之前，培訓重點放在了防護用品正確使用及疑似患者的工作流程上，同時做好心理輔導，消除大家恐懼心理，培訓后考核合格方可以正式上崗。

5.4 醫(yī)務人員之間加強溝通。在這個臨時成立的隔離留觀病區(qū)中，存在醫(yī)務人員組成復雜、患者基礎疾病多樣、缺乏規(guī)范交接流程、工作強度大、交接班次數(shù)多、患者周轉(zhuǎn)快等現(xiàn)象，為了保證護理觀察的整體性和連續(xù)性，促進醫(yī)護之間有效溝通，傳達患者信息簡單有效，提高工作效率及護理質(zhì)量，我們按照SBAR溝通模式自行設計了NCP留觀患者病情觀察及匯報表，并將其運用到向醫(yī)生匯報病情和護理交接班中。SBAR是一種標準化溝通模式，主要有S（狀態(tài)）-B（背景）-A（評估）-R（建議）四部分組成，分別表示目前發(fā)生了什么、什么情況導致的、我認為問題是什么，應如何解決這個問題[2]。S即situation（狀態(tài)），指患者姓名、性別、年齡、門診卡號、身份證號、家庭住址、留觀床號、入觀察室時間、本班內(nèi)發(fā)生的病情變化；B即background（背景），指患者既往病史、過敏史、用藥史、異常檢查結(jié)果（血常規(guī)、降鈣素原、C反應蛋白、胸部CT、病毒核酸結(jié)果、化驗危急值）、治療護理措施；4小時后留取第二次標本）、潛在并發(fā)癥、患者心理、患者依從性、高危護理風險因素評估、隔離執(zhí)行情況；R即recommendation（建議），建議下一班應急處理、病情關注點，以及向醫(yī)生匯報患者病情時需要關注點。國內(nèi)已有研究證明，SBAR溝通模式可以保障醫(yī)務人員之間進行安全有效的交流，可以減少護理不良事件的發(fā)生率，減少交接耗時，提高患者及醫(yī)務人員的滿意度[3]。

5.5 生活區(qū)的管理。在生活區(qū)，醫(yī)務人員相互之間不要密切接觸，自隔離觀察病區(qū)成立之后，在其中工作的醫(yī)務人員就集中在醫(yī)院安置的生活區(qū)休息，生活區(qū)床位固定，不串門不聚集，同事之間交流佩戴口罩，彼此之間保持1米以上社交距離，生活區(qū)每日固定兩次消毒。

6 結(jié)論

新型冠狀病毒肺炎（NCP）是一種暴發(fā)的新型傳染病，這次嚴重的疫情已牽動全國上下乃至全世界，它是對人類的挑戰(zhàn)，也是對臨床醫(yī)學和護理學的挑戰(zhàn)。在護理疑似患者過程中，我們要不斷總結(jié)經(jīng)驗，不斷發(fā)現(xiàn)護理問題，通過實踐形成一個實用而有效的護理常規(guī)，加強護理人員在這方面的基礎知識和技能培訓，為預防傳染病的暴發(fā)流行提供強有力的護理保障[4]。