王玉紅，楊琳，王健

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024）

0 引言

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是指反復(fù)發(fā)作的口腔黏膜表面的潰瘍性病變，病程大約7～10天，可以自愈，但根治較為困難，其病因復(fù)雜，與遺傳、免疫功能紊亂、病毒或細(xì)菌感染、胃腸疾病、內(nèi)分泌失調(diào)及精神等因素有關(guān)[1]，西醫(yī)在治療口腔潰瘍重癥時(shí)大多采用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，中醫(yī)又稱(chēng)“口瘡”“口糜”，發(fā)病有虛實(shí)之分，其病因大多與濕熱、火盛、陰虛有關(guān)，同時(shí)也有寒熱錯(cuò)雜的表現(xiàn)，中醫(yī)在改善癥狀及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫方面具有一定優(yōu)勢(shì)。導(dǎo)師王健教授，消化科主任醫(yī)師，全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)工作繼承人，從事中醫(yī)臨床與教學(xué)工作20余年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐，吾師治療本病注重以病機(jī)立法，多從調(diào)理脾胃著手治療。筆者跟師出診期間，目睹導(dǎo)師治愈多例口腔潰瘍患者，故總結(jié)如下。

1 辨析病位，分析病機(jī)轉(zhuǎn)化規(guī)律

口瘡之名首見(jiàn)于《素問(wèn)·氣交變大論》：“歲金不及，炎火乃行……民病口瘡也”[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為舌與臟腑經(jīng)絡(luò)有密切的關(guān)系：手少陰心經(jīng)系舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本散舌下，足陽(yáng)明胃經(jīng)入上齒，還出挾口環(huán)唇，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，足太陰腎經(jīng)循喉嚨夾舌本，故口瘡的發(fā)生非一臟一腑導(dǎo)致，與心、肝、脾、胃、腎有關(guān)。所以王老師認(rèn)為，治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍應(yīng)仔細(xì)辨析臟腑經(jīng)絡(luò)，從整體觀念出發(fā)，深入探討本病的病因病機(jī)及其辨證規(guī)律，才能更好地指導(dǎo)臨床。

何為“陰火”，又來(lái)源于何處？關(guān)于的陰火流派諸多，《醫(yī)宗金鑒》指出：“至若勞倦形衰氣少，陰虛而生內(nèi)熱者，表證頗似外感，惟東垣知其為勞倦傷脾，谷氣不勝，陽(yáng)氣下陷陰中而發(fā)熱”[3]，朱丹溪說(shuō)：“動(dòng)而為火者也，此皆謂之相火”[4]等，簡(jiǎn)單歸納為陰虛發(fā)熱、相火妄動(dòng)、內(nèi)傷發(fā)熱等。而現(xiàn)代醫(yī)家也在不斷完善陰火論這一學(xué)說(shuō)。姚軍等[5]認(rèn)為“陰火” 為陽(yáng)氣范疇，是內(nèi)傷發(fā)熱的源泉，屬于異常能量形式，當(dāng)人體氣機(jī)失調(diào)，一部分能量就會(huì)轉(zhuǎn)化為另一種形式而存在；張鈺欣等[6]認(rèn)為“陰火”來(lái)源于臟腑，以“氣火失衡”為根本。

而“口瘡”的發(fā)病，用“陰火”論做何解釋?zhuān)客趵蠋熣J(rèn)為現(xiàn)代大多數(shù)人飲食不規(guī)律，喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，以致脾胃功能失調(diào)，燥濕失衡，納運(yùn)失司，導(dǎo)致水濕停聚，日久化熱化火，加之心肝火旺，火熱之邪上炎灼傷口腔黏膜，發(fā)為口瘡；脾胃濕熱熾盛，煎灼津液，加之熬夜傷陰，虛火上浮則發(fā)為口瘡。王老師認(rèn)為此處“虛火”乃李東垣所指陰火，因飲食不節(jié)致脾胃虛弱，本為陽(yáng)氣充實(shí)之處，變?yōu)殛幓鸪涑庵?，故口糜乃熱傷元?dú)?，陰火上乘，郁遏所致；若醫(yī)者見(jiàn)火熱之邪熾盛，恣用寒涼之品，遂造成上火下寒錯(cuò)綜復(fù)雜之勢(shì)。

該病病位涉及多個(gè)臟腑，而飲食不節(jié)致脾胃濕熱、陰火上乘是病變過(guò)程中重要的病理變化。胃為多血多氣之腑，由于病情反復(fù)，脾胃功能日漸虛損，故臨床上多見(jiàn)虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜之候，導(dǎo)致病情膠著難解，纏綿難愈，給治療帶來(lái)一定的難度。

2 明機(jī)立法，根據(jù)病情辨證施治

現(xiàn)代學(xué)者蔣開(kāi)平教授認(rèn)為陰火的致病特點(diǎn)為“脾胃氣虛、陰火上沖”，故在臨床治療“陰火”時(shí)，注重火、土、水三者的關(guān)系[7]；李敏等[8]分析陰火為真元虧虛，陰陽(yáng)升降失常，致氣火失調(diào)，臨證時(shí)刻抓住中虛與陰火兩個(gè)核心，明辨虛實(shí)，把握升降；胡珂[9]治療脾虛陰火型口瘡時(shí)采用補(bǔ)中益氣湯，不脾氣之不足，升脾胃之清氣。

根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》“必伏其所主，而先其所因”[2]的經(jīng)旨，本病的治則根據(jù)上述病機(jī)而擬定，即實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，臨證重在分辨實(shí)火與虛火，仔細(xì)辨別寒或熱之多寡。脾開(kāi)竅于口，其華在唇，對(duì)于口腔潰瘍?nèi)站貌挥蚍磸?fù)發(fā)作者，注意是否有脾胃濕熱的表現(xiàn)。如口中粘膩，或口苦，胃脘部灼熱，心煩失眠，大便不暢或偏干，舌暗紅，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治療以清熱化濁祛濕為主，方選甘露消毒丹加減。

若濕熱熾盛日久，損傷津液，出現(xiàn)虛火上擾的表現(xiàn)，如五心煩熱，骨蒸潮熱，心煩少寐，口渴咽干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治以平調(diào)氣火，益氣和營(yíng)，燮理陰陽(yáng)，方用當(dāng)歸六黃湯加減。

寒熱錯(cuò)雜證多為潰瘍色淡紅，反復(fù)發(fā)作，伴口干口苦，腹瀉腸鳴，疲乏無(wú)力，舌苔黃膩或白膩，脈沉滑或濡數(shù)。治以辛開(kāi)苦降，寒熱平調(diào)，方選半夏瀉心湯加減。

3 醫(yī)案舉隅，臨證多從陰火論治

趙某，男，68歲。2016年4月23日初診。

患者近5年來(lái)口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作，一發(fā)則疼痛難忍，心情煩躁，影響飲食，深以為苦?；颊唧w瘦，自述肢體及胃脘畏冷，冷則胃脘脹滿，手足心熱，口干欲飲，大便正常，小便色黃。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，舌苔白根黃，脈沉緩。既往有高脂血癥、濕疹、前列腺增生。

證屬氣虛熱中、陰陽(yáng)失調(diào)。治以平調(diào)氣火、燮理陰陽(yáng)，方用當(dāng)歸六黃湯合桂枝湯加減。處方：當(dāng)歸12 g，黃芪12 g，生地10 g，熟地10 g，黃柏10 g，黃連6 g，生白芍12 g，桂枝12 g，陳皮10 g，秦艽10 g，地骨皮10 g，甘草6 g，生姜3片。7劑，水煎服。

2016年7月23日二診：患者自述服藥后口腔潰瘍愈合，服藥后近3月口腔潰瘍未復(fù)發(fā)，但前2日口腔潰瘍又發(fā)作，時(shí)有胃脘脹滿，受涼加重，乏力，手足心熱，盜汗，故又來(lái)診治。查舌質(zhì)暗淡，邊有齒痕，舌苔白根黃，脈沉細(xì)。方用當(dāng)歸六黃湯合牡蠣散加減。處方：當(dāng)歸12 g，黃芪15 g，生地10 g，熟地10 g，黃柏6 g，黃連6 g，黃芩6 g，遠(yuǎn)志10 g，知母10 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，浮小麥30 g，秦艽10 g，生姜3片。6劑，水煎服。

2016年7月30日三診：藥后口腔潰瘍愈合，仍心煩失眠，手足熱。舌質(zhì)暗，舌苔黃白，脈沉。治以調(diào)和肝脾，燮理陰陽(yáng)，方用柴胡加龍骨牡蠣湯合當(dāng)歸六黃湯加減。處方：柴胡10 g，姜半夏9 g，黃芩8 g，生龍骨25 g，生牡蠣25 g，黃芪12 g，熟地黃10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，黃柏8 g，知母10 g，地骨皮15 g，甘草6 g。14劑，水煎服。

2016年8月20日四診：藥后諸癥消失。繼服上方12劑以鞏固療效。

按：該患者口腔潰瘍數(shù)年，深以為苦，吾師數(shù)診皆用當(dāng)歸六黃湯加減治療，倒也收效頗佳。

觀本例患者，除了口腔潰瘍，還有體瘦，盜汗，手足心熱，口干欲飲，似屬陰虛有火，津液不足所致，但肢體及胃脘畏冷，冷則胃脘脹滿，又做何解釋呢? 王老師認(rèn)為此處“虛火”乃李東垣所指陰火，李東垣《內(nèi)外傷辨惑論·飲食勞倦論》有云：“若飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷……火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛則下流于腎，陰火得以乘其土位”[10]。四肢、手足為脾胃所主，因飲食不節(jié)致脾胃虛弱，熱傷元?dú)?，陰火?nèi)生，上乘于口，導(dǎo)致口瘡頻發(fā)，手足心熱，口干欲飲。

“火與元?dú)獠粌闪ⅲ粍賱t一負(fù)”[11]是李東垣《脾胃論》反復(fù)論述的觀點(diǎn)。他認(rèn)為脾胃內(nèi)傷，元?dú)獠蛔銊t陰火必猖，陰火亢盛則元?dú)飧鼈；诖?，全身及胃脘畏冷，脈沉緩乃陽(yáng)不足者不能固所致，也就是說(shuō)，患者所患之苦皆因氣虛熱中、陰陽(yáng)失調(diào)所致。

理既已明，則論方藥。

當(dāng)歸六黃湯出自李東垣《蘭室秘藏》，有滋陰瀉火、固表止汗之功用。王老師指出：捭摩方義，是方不徒滋陰清熱、固表止汗之用，實(shí)具平調(diào)氣火、益氣和營(yíng)、燮理陰陽(yáng)之功。用黃芪甘溫補(bǔ)元?dú)?，熟地、?dāng)歸甘溫補(bǔ)陰血，生地、黃芩、黃連、黃柏甘寒、苦寒瀉陰火。

初診當(dāng)歸六黃湯合桂枝湯加減，調(diào)和陰陽(yáng)，陽(yáng)固陰守，切合病機(jī)故效。二診加用牡蠣散，益氣斂汗。少陽(yáng)被郁，不得升發(fā)，用柴胡加龍骨牡蠣湯樞轉(zhuǎn)氣機(jī)，交通陰陽(yáng)，口瘡痊愈。

4 內(nèi)外合治，聯(lián)合運(yùn)用收效更佳

臨床上，王老師治療口腔潰瘍無(wú)論內(nèi)治還是外治，皆以辨證為主。外治法多采用局部敷藥法，此法對(duì)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療具有作用直接、簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn)，可以提高有效率、減少?gòu)?fù)發(fā)率。

王老師按照濕熱、陰虛、氣虛的不同，選用不同的藥物進(jìn)行治療。使用時(shí)將以下藥物研極細(xì)面，裝瓶備用，用消毒棉棒蘸藥撒于患處，每日3次。常用的藥物有：①用青黛散30 g、冰片0.9 g，適用于濕熱或濕熱型。②柿霜30 g、五味子10 g、冰片0.6 g，適用于虛火型口腔潰瘍。③焦五倍子30 g、肉桂6 g，適用于氣虛或陽(yáng)虛型口腔潰瘍。

此外，囑咐患者清淡飲食，多食水果，少食辛辣刺激之品，養(yǎng)成良好的起居習(xí)慣，避免過(guò)度勞累、熬夜，這些預(yù)防與調(diào)護(hù)措施對(duì)防止本病的復(fù)發(fā)起到了重要的作用。