陸娜 張潔

（天津醫(yī)院肢體矯形外科一病區(qū)，天津 300211）

下肢長骨骨折（Long bone fracture of lower limb，LBF-BL）是臨床最常見骨折之一，骨折端易發(fā)生移位，屬于非穩(wěn)定骨折，主要采用髓內(nèi)釘固定進(jìn)行治療[1-2]。隨著近年來骨科內(nèi)固定器械在臨床上的廣泛應(yīng)用，骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染的現(xiàn)象愈發(fā)突出。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約有5%骨折患者內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)感染并發(fā)癥，致使患者發(fā)生骨折不愈合、感染性骨不連，嚴(yán)重影響患肢功能，甚至導(dǎo)致殘廢和截肢[3-4]。目前治療LBF-BL髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染的方法主要包括：拆除髓內(nèi)釘并開槽清創(chuàng)；對髓內(nèi)釘?shù)耐繉舆M(jìn)行抗生素更換；對外固定支架進(jìn)行更換同時灌洗引流；抗生素骨水泥棒曠置治療。雖然有多種治療方法，但是目前仍然未對因髓內(nèi)釘治療而導(dǎo)致患者術(shù)后感染的時間窗進(jìn)行分類的相關(guān)報道[5-6]。目前認(rèn)為患者采用內(nèi)固定后6 w內(nèi)發(fā)生的感染為早期感染，而術(shù)后6 w以上發(fā)生感染則為遲發(fā)性感染[7]。

1 術(shù)后早期和遲發(fā)骨感染的臨床處理

1.1 早期感染的臨床處理

早期術(shù)后感染患者仍可以保留內(nèi)固定物，考慮因素主要有：早期感染患者中，骨折還未達(dá)到初步愈合的標(biāo)準(zhǔn)，且瘢痕也未有連接，所以骨折端還未穩(wěn)定，保留內(nèi)固定可為骨折患者提供足夠的穩(wěn)定性連接；患者仍保留內(nèi)固定，可造成骨折后早期感染。

1.2 遲發(fā)髓內(nèi)針感染的臨床處理

針對遲發(fā)性感染并合并竇道患者：需提取分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，需要針對培養(yǎng)結(jié)果或藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素治療，治療時間為3～5 d左右，采用靜脈滴注的方法治療，滴注結(jié)束后再進(jìn)行清創(chuàng)。對未發(fā)現(xiàn)竇道，則根據(jù)治療經(jīng)驗(yàn)采用萬古霉素先治療，對于采用相應(yīng)的抗生素治療后，發(fā)現(xiàn)能夠有效控制感染且骨折正在不斷的愈合過程中，則可以采用敞開換藥的方式換藥，然后待骨折預(yù)后后再對感染進(jìn)行治療。

切開感染骨折端，將內(nèi)固定的髓內(nèi)釘拆除，對骨折內(nèi)和交鎖螺釘處發(fā)生感染的組織、死骨進(jìn)行清除，同時用磨鉆進(jìn)行打磨至“辣椒征”。采用軟鉆進(jìn)行擴(kuò)髓，清除髓腔內(nèi)的炎性組織，在原先髓內(nèi)釘直徑的基礎(chǔ)上擴(kuò)髓1～2 mm后停止擴(kuò)髓。對于合并有基礎(chǔ)疾病，例如心內(nèi)膜炎與心肌梗死的患者，采用硫酸鈣骨水泥和萬古霉素相結(jié)合的方式將其植入髓腔內(nèi)，然后采用外固定的方法保持支架的穩(wěn)定性，最后關(guān)閉傷口。

因股骨軟組織豐富，合并感染者需清理創(chuàng)傷并縫合好后再進(jìn)行負(fù)壓引流；而對于軟組織覆蓋較差的脛骨骨折患者，需敞開方式引流。骨折未愈合患者，需外固定。對于感染已控制，但骨折仍未愈合患者，則視軟組織恢復(fù)狀況對應(yīng)擇期進(jìn)行二期手術(shù)，如髓內(nèi)釘、鋼板外固定或者內(nèi)固定。

2 術(shù)后早期和遲發(fā)骨感染的護(hù)理措施

2.1 患肢護(hù)理

患者患肢位置的擺放對于術(shù)后感染的控制較為重要，患肢需要保持中立位，將抬腿墊置于患者下方，將感染部位懸空, 勿使引流管受壓；將棉墊墊于腘窩處，讓膝關(guān)節(jié)采取屈曲位，這樣可讓腓走神經(jīng)處于放松狀態(tài)，防止神經(jīng)受損；采取棉墊不僅起到保護(hù)的效果，還能提高患者的舒適度，防止患者因外固定支架的不便而長期受壓導(dǎo)致壓瘡的出現(xiàn)；足部可給予一定的保護(hù)，防止出現(xiàn)足下垂現(xiàn)象，如采用防懸鞋對足部進(jìn)行保護(hù)[8-9]。在術(shù)后麻醉消失后，確?；颊邿o疼痛后，鼓勵患者主動或在家屬的協(xié)助下進(jìn)行肌肉運(yùn)動，目的在于進(jìn)一步改善患肢的腫脹程度。對患肢及肢體的血液氣流、顏色、溫度、知覺及活動情況進(jìn)行密切監(jiān)測，觀察患者是否出現(xiàn)神經(jīng)損傷，若出現(xiàn)神經(jīng)損傷需要及時匯報主治醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)治療[10-11]。對患者需要進(jìn)行有效的髓內(nèi)、外側(cè)孔式持續(xù)灌洗，護(hù)理人員需要熟悉整個灌洗的操作流程和操作技巧。若采用等滲鹽水灌洗，則灌洗次數(shù)以2次?d-1為宜，速度宜控制在60 gtt?min-1，每日的關(guān)系量在5000～8000 mL。若發(fā)現(xiàn)灌洗引流管出現(xiàn)堵塞，需要對外露的管壁進(jìn)行消毒處理，消毒范圍在外管壁4～5 cm，然后握住外管兩側(cè)，將外管輕輕旋轉(zhuǎn)即可消除引流管堵塞。護(hù)理人員需要定期對引流管引流情況進(jìn)行檢測和檢查，防止引流管出現(xiàn)堵塞，保證引流的持續(xù)和不中斷，保證引流效果的充分有效[12-13]。

2.2 術(shù)后體位護(hù)理

患者在術(shù)后需要臥床休息，在保證患者體位舒適度的前提下，需要屈膝屈髖，也可以抬高下肢。灌洗引流的方向應(yīng)該由膝向髖，這樣在保證血液的回流改善體液循環(huán)的同時，有利于減輕肢體的腫脹程度。需要確保引流管的出口位置，若引流口在肢體背側(cè)，不能讓引流管受到擠壓，需要采用墊枕將感染的位置懸空，這樣不會讓引流管受壓。

2.3 引流管護(hù)理

患者術(shù)后通常需要放置2根導(dǎo)管。分別用于傷口沖洗和引流。對于沖洗管，需要采用生理鹽水和慶大霉素混合沖洗，用量分別在500 mL和8萬U，滴速可控制在20～30滴?min-1。為了防止沖洗管堵塞，可對引流管進(jìn)行快速沖洗，滴速設(shè)置為110滴?min-1。另一個引流管接引流瓶，位置需要保持水平，定時觀察和監(jiān)測引流瓶內(nèi)液體的顏色和性質(zhì)，記錄引流量。引流瓶需要及時更換，防止引流液過多而導(dǎo)致回流，更換引流瓶需要保證無菌操作。觀察引流液的顏色和性質(zhì)，顏色轉(zhuǎn)清同時細(xì)菌培養(yǎng)為陰性時，可停止沖洗沖洗管并拔除，沖洗管沖洗過程中需要觀察傷口的敷料干燥情況，若發(fā)現(xiàn)有滲液滲出則需要及時查看引流管的堵塞情況，防止引流管出現(xiàn)堵塞，及時處理引流管的堵塞情況[14-15]。

2.4 術(shù)后功能康復(fù)鍛煉

采用LBF-BL髓內(nèi)釘固定手術(shù)的患者一般采取環(huán)形外固定支架對患肢進(jìn)行固定，可對斷端進(jìn)行緩慢的搬移操作。雖然環(huán)形外固定支架攜帶不便，但是其生物力學(xué)能夠?qū)贾休^強(qiáng)的支撐力，在術(shù)后早期患者可進(jìn)行一定的功能康復(fù)鍛煉，降低患者術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷性應(yīng)激或者臥床而引起的各種并發(fā)癥，同時讓患者在承受力允許范圍內(nèi)恢復(fù)日常的生活，有助于早日回歸社會正常生活。

2.4.1 膝關(guān)節(jié)伸直鍛煉

患者術(shù)后即可進(jìn)行膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，采用枕頭將腳跟墊起并抬高，讓膝關(guān)節(jié)處于懸空的狀態(tài)，此時主要依靠自身的重量讓膝關(guān)節(jié)伸直，每次的鍛煉時間控制在20 min以內(nèi)，根據(jù)患者自身體能可適當(dāng)提升時間，3次?d-1。

2.4.2 功能性鍛煉

在手術(shù)后及時指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵鍛煉，目的在于促進(jìn)下肢的血液循環(huán)，可預(yù)防出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，同時這種鍛煉還有助于降低跟腱出現(xiàn)痙攣和僵直的發(fā)生。踝泵訓(xùn)練按組計(jì)算，10組?d-1，30個?組-1。對股四頭肌的收縮訓(xùn)練也需同時訓(xùn)練，10組?d-1，20個?組-1。在訓(xùn)練的過程中需要密切關(guān)注患者的各項(xiàng)生命體征變化情況，根據(jù)情況可適當(dāng)增加訓(xùn)練個數(shù)和時間，術(shù)后早期采用功能性訓(xùn)練有助于降低肺部感染的風(fēng)險，提高和改善患者的運(yùn)功功能。

2.4.3 肌力訓(xùn)練

在引流管拔除后可對患者進(jìn)行一定量得肌力訓(xùn)練，主要包括直腿抬高、后抬腿、測抬腿、踢小腿等訓(xùn)練，可分上下午各4組來訓(xùn)練，10次?組-1，這種訓(xùn)練為患者術(shù)后早期負(fù)重訓(xùn)練做準(zhǔn)備。

2.4.4 關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練

對關(guān)節(jié)進(jìn)行多方向的活動訓(xùn)練，包括膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，同樣上下午各4組，10次?組-1。

2.4.5 下地負(fù)重訓(xùn)練

采用外固定支架的患者早期可進(jìn)行負(fù)重鍛煉，對患者的肌肉訓(xùn)練進(jìn)行定時檢測，若檢測到達(dá)4級，可借助雙拐進(jìn)行下地行走訓(xùn)練，負(fù)重重量可逐漸增加，初期不可負(fù)重過大。患者可站立后，再逐步邁步，緩慢行走，訓(xùn)練的次數(shù)和時間需要根據(jù)患者自身的體能來決定[16-17]。

2.5 心理護(hù)理

患者在術(shù)后可能會因?yàn)槎喾N因素而出現(xiàn)骨感染并發(fā)癥，此時多數(shù)患者因?yàn)楹ε轮w出現(xiàn)殘疾而表現(xiàn)出悲觀、失望、暴躁等消極情緒，可能不愿意配合護(hù)理人員進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)。對于此類患者，護(hù)理人員需要主動與患者交流和溝通，詢問其受傷的整個過程，讓患者盡可能地將積壓在內(nèi)心的壓力和焦慮情緒發(fā)泄出來。平時在巡視病房時采用緩和輕柔的語氣與患者溝通，關(guān)心患者的實(shí)時狀況，拉近醫(yī)患距離，向患者講解圍手術(shù)期的各種注意事項(xiàng)，提高患者的信心。對于術(shù)后需要注意體位以及早期功能訓(xùn)練的患者，需要及時強(qiáng)調(diào)訓(xùn)練得重要性，可采用模擬訓(xùn)練的方法告知訓(xùn)練的重要性。還需要對不同患者不同區(qū)分，注意個性化得差異，根據(jù)管業(yè)的年齡、性別、職業(yè)、性格等給予針對性得心理護(hù)理干預(yù)。

2.6 健康指導(dǎo)護(hù)理干預(yù)

2.6.1 疼痛指導(dǎo)

告知和指導(dǎo)患者樂觀向上態(tài)度的重要性，在患者有消極情緒時，可以通過閱讀、聽音樂、數(shù)數(shù)、按摩、深呼吸等方式來緩解方式的消極情緒，通過引導(dǎo)的方式讓患者從消極情緒中走出，保持放松狀態(tài)。

2.6.2 病房環(huán)境

病房需要保持整潔、安靜，保持適宜的溫度和濕度，讓患者有舒適感，在患者臥床期間，詢問患者得舒適體位，必要時可協(xié)助患者調(diào)整臥姿。護(hù)理人員需要提高護(hù)理熟練度，如非必要不需要驚擾患者，提高患者的整體安全度[18-19]。

2.6.3 飲食指導(dǎo)

患者飲食過程中告知患者或家屬，多食用高蛋白、高熱量的食物，以應(yīng)對體內(nèi)流失的血漿和營養(yǎng)成分。通過這種食物的食用有助于體內(nèi)創(chuàng)傷組織得早期修復(fù)，還需要保證高纖維食物的攝入量，這有助于提高大腸蠕動，能夠保證大腸通便的順暢性，預(yù)防因大便不暢而用力排便對傷口的創(chuàng)傷[20-22]。平常需要多飲水，保證體內(nèi)水分充足，促進(jìn)新陳代謝，有助于毒素的排泄。

3 總結(jié)與展望

下肢長骨骨折（Long bone fracture of lower limb，LBF-BL）術(shù)后早期和遲發(fā)骨感染危險因素眾多，針對感染因素給予有效的護(hù)理干預(yù): 包括早期感染、遲發(fā)髓內(nèi)針感染的特點(diǎn)的積極臨床處理；對患肢及肢體的血液氣流、顏色、溫度、知覺及活動情況進(jìn)行密切監(jiān)測和引流管引流護(hù)理；術(shù)后早期功能康復(fù)鍛煉；個性化差異心理干預(yù)；疼痛、飲食指導(dǎo)及病房環(huán)境，是能夠有效避免疾病的進(jìn)一步發(fā)展，降低骨折延遲愈合、感染性骨不連或骨折不愈合，甚至終身殘疾等嚴(yán)重后果的發(fā)生率。隨著髓內(nèi)釘新的醫(yī)療技術(shù)、新型材料不斷涌現(xiàn)，也對護(hù)理提出了更高的要求，在今后的臨床工作中，還應(yīng)積極思考、不斷總結(jié)探索、不斷創(chuàng)新，有機(jī)結(jié)合各種治療、護(hù)理措施，從而提高下肢長骨骨折患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量及管理水平，降低髓內(nèi)釘感染幾率，達(dá)到下肢長骨骨折更加理想的治療效果，促進(jìn)患者早期康復(fù)。

Second-Line Tisagenlecleucel or Standard Care in Aggressive B-Cell Lymphoma

Michael R Bishop, et al.

Background: Patient outcomes are poor for aggressive B-cell non-Hodgkin's lymphomas not responding to or progressing within 12 months after first-line therapy. Tisagenlecleucel is an anti-CD19 chimeric antigen receptor T-cell therapy approved for diffuse large B-cell lymphoma after at least two treatment lines.

Methods: We conducted an international phase 3 trial involving patients with aggressive lymphoma that was refractory to or progressing within 12 months after first-line therapy. Patients were randomly assigned to receive tisagenlecleucel with optional bridging therapy (tisagenlecleucel group) or salvage chemotherapy and autologous hematopoietic stem-cell transplantation (HSCT) (standard-care group). The primary end point was event-free survival, defined as the time from randomization to stable or progressive disease at or after the week 12 assessment or death. Crossover to receive tisagenlecleucel was allowed if a defined event occurred at or after the week 12 assessment. Other end points included response and safety.

Results: A total of 322 patients underwent randomization. At baseline, the percentage of patients with high-grade lymphomas was higher in the tisagenlecleucel group than in the standard-care group (24.1% vs. 16.9%), as was the percentage with an International Prognostic Index score (range, 0 to 5, with higher scores indicating a worse prognosis) of 2 or higher (65.4% vs. 57.5%). A total of 95.7% of the patients in the tisagenlecleucel group received tisagenlecleucel; 32.5% of the patients in the standard-care group received autologous HSCT. The median time from leukapheresis to tisagenlecleucel infusion was 52 days. A total of 25.9% of the patients in the tisagenlecleucel group had lymphoma progression at week 6, as compared with 13.8% of those in the standard-care group. The median event-free survival in both groups was 3.0 months (hazard ratio for event or death in the tisagenlecleucel group, 1.07; 95% confidence interval, 0.82 to 1.40; P = 0.61). A response occurred in 46.3% of the patients in the tisagenlecleucel group and in 42.5% in the standard-care group. Ten patients in the tisagenlecleucel group and 13 in the standardcare group died from adverse events.

Conclusions: Tisagenlecleucel was not superior to standard salvage therapy in this trial. Additional studies are needed to assess which patients may obtain the most benefit from each approach. (Funded by Novartis; BELINDA ClinicalTrials.gov number, NCT03570892.).

N Engl J Med. 2021 Dec 14. doi: 10.1056/NEJMoa2116596.