龐麗娜

（內(nèi)蒙古通遼市精神衛(wèi)生中心，內(nèi)蒙古 通遼）

0 引言

壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的嚴(yán)重軟組織感染，是多種細(xì)菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌等需氧菌[1]。病理變化限于皮下及筋膜，其下面的肌肉大多正常，患者有明顯中毒癥狀如寒戰(zhàn)、高熱或低血壓的表現(xiàn)。肌肉組織有豐富血供而通常不受累及[2]。感染通常沿著肌肉筋膜播散，是由于其血供相對貧乏。壞死性筋膜炎通常是急性過程，受累部位可能出現(xiàn)紅斑(沒有清楚的邊緣)、腫脹、發(fā)熱、發(fā)亮和明顯觸痛。病程在數(shù)日內(nèi)快速進(jìn)展，伴隨皮膚顏色的改變，從紅紫色變?yōu)樗{(lán)灰色斑片。在起病后3-5d內(nèi)，可見皮膚破潰伴有大皰(含有稠厚的粉色或紫色液體)和明確的皮膚壞疽[3]。在晚期感染中，通?？梢杂^察到發(fā)熱、心動過速和全身中毒，體溫升高至38.9-40.5℃。其他癥狀包括不適、肌痛、性筋膜炎等，病理學(xué)特征包括廣泛組織破壞、血管血栓形成、大量細(xì)菌沿著筋膜面蔓延和急性炎癥細(xì)胞浸潤[4]。切除組織的組織病理學(xué)檢查見到的細(xì)菌和中性粒細(xì)胞相對濃度可能對判斷預(yù)后有重要意義。

1 病例簡介

患者劉艷琴，女，身高163cm，體重65kg，因“突發(fā)左下肢疼痛無力4d”入院。

現(xiàn)病史：患者自述4d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢疼痛、無力，考慮勞累導(dǎo)致，未予處理，休息后癥狀未見明顯緩解，自行拔火罐、口服止痛片治療，癥狀無緩解，后前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，彩超提示左下肢水腫，后行左下肢針灸、理療，癥狀未見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)頭痛、嘔吐，1d前高熱，前往本院急診就診，行CT示：“頭顱及胸部未見明顯異?！保匝甸g盤突出癥收入本院骨科。發(fā)病以來發(fā)熱，否認(rèn)咳嗽、咳痰，否認(rèn)胸悶、氣短，癲癇發(fā)病一次。急查化驗示：白細(xì)胞：11.23×109/L;中性粒細(xì)胞比：93.4%；肌酐：203mmol/L，患者持續(xù)高熱39.5℃，本院腎內(nèi)科會診考慮急性腎損傷、代謝性酸中毒。好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回骨科。

既往史：患者平素健康狀況良好，否認(rèn)其他基礎(chǔ)病及伴發(fā)疾?。环裾J(rèn)有藥物過敏史。

實驗室檢查：血常規(guī)+CRP：CRP：156.03（0-5）mg/L↑；淋巴細(xì)胞比率：3.8（20-50）%↓；中性粒細(xì)胞比率：92.60（40-75）%↑；

PCT：7.08（＜0.046）ng/ml↑；

肝 功 離 子 血 糖 腎 功：ALT：45（7-40）U/L↑；AST：51（13-35）U/L↑；總 蛋 白：45（65-85）g/L↓；白 蛋 白：25.5（35-52）g/L↓；球 蛋 白：19.3（20-40）g/L↓；鈉：125（135-147）mmol/L↓；鈣：1.79（2.15-2.60）mmol/L↓；鎂：0.51（0.8-1.2）mmol/L↓；二氧化碳結(jié)合力：14.9（23-30）mmol/L↓；尿 素：13.5（2.2-7.2）mmol/L↑；血 肌 酐：203（44-97）μmol/L↑；葡萄糖：10.1（3.9-6.1）mol/L↑；

血沉：45（0-20）mm/h↑；

腎早期損傷標(biāo)志物（尿）：尿NAG：17.20（0.3-12）IU/L↑；尿微量白蛋白：28.6（0-23）mg/L↑。

體 格 檢 查：體 溫：37.6℃，最 高 達(dá)39.4，血 壓：93/56mmHg，心率：131次/min，呼吸：16次/min，血氧飽和度：96%?；颊呱袂?，平車推入病房，表情痛苦，問答流利，查體合作。發(fā)育正常，營養(yǎng)良。皮膚黏膜色澤正常，無皮疹、黃染及出血點。周身觸及腫大的淺表淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹平軟，未及明顯壓痛、反跳痛。

入院診斷：左小腿壞死性筋膜炎、感染性休克、低鈉血癥、急性腎損傷、代謝性酸中毒。

治療經(jīng)過：完善相關(guān)檢查，MRI大腿磁共振成像+脂肪抑制序列示：左股骨周圍軟組織水腫，考慮脂膜炎、筋膜炎；行左小腿后側(cè)膿腫清除術(shù)，并對膿液進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，并予液體復(fù)蘇、升壓、營養(yǎng)支持，予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑抗感染治療。但由于患者炎性指標(biāo)一直處于較高狀態(tài)，PCT：4.57ng/ml↑；CRP：106.13mg/L↑；白細(xì)胞計數(shù)：22.30（3.5-9.5）×109/L↑；中性粒細(xì)胞比率：81.7%；患者T：37℃；調(diào)整抗生素治療方案予利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，經(jīng)過治療，患者T：36.7℃，PCT：2.1ng/ml；CRP：21.60mg/L；白 細(xì) 胞 計 數(shù)：12.50（3.5-9.5）×109/L；中性粒細(xì)胞比率：79.10%，炎性指標(biāo)均較前下降[5]。

2 臨床藥師分析

2.1 初始抗生素用藥分析

患者壞死性筋膜炎繼發(fā)感染性休克入院，患者體溫：37.6℃，最 高 達(dá)39.4℃，心 率：131次/min，呼 吸：16次/min，輔 助 檢 查：CRP:156.03（0-5）mg/L↑；白 細(xì) 胞 計數(shù)：5.76（3.5-9.5）×109/L；中性粒細(xì)胞比率：92.60（40-75）%↑；PCT：7.08（＜0.046）ng/ml↑；感染指數(shù)處于較高水平。感染性休克患者應(yīng)在確診后立即或短期（6h-12h）內(nèi)迅速完成相關(guān)治療措施。壞死性筋膜炎有兩種細(xì)菌類型：Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型壞死性筋膜炎是由需氧菌和厭氧菌引起的一種混合感染。Ⅱ型壞死性筋膜炎通常由單一病原體所致。通常由GAS或其他β溶血性鏈球菌單獨引起，或者合并其他病原體(最常見的是金黃色葡萄球菌)引起；也被稱為“鏈球菌性壞疽”。細(xì)菌培養(yǎng)約60%的Ⅱ型壞死性筋膜炎患者中也同樣為陽性(由GAS或者其他β-溶血性鏈球菌導(dǎo)致)。在Ⅰ型壞死性筋膜炎（復(fù)數(shù)菌感染)患者中，微生物檢出率較低。一般來說，壞死性感染的經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素，包括具有抗革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌活性的藥物；應(yīng)特別考慮抗菌譜覆蓋GAS和梭菌屬。故針對該患者予左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑聯(lián)合抗感染。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉為廣譜抗生素，對革蘭氏陽性及革蘭氏陰性、厭氧菌等都有覆蓋作用，該患者頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g/12h用藥合理。左氧氟沙星也是廣譜抗生素，抗菌作用強，對革蘭氏陰性及革蘭氏陽性、支原體、衣原體有較好的覆蓋作用，但對厭氧菌和腸球菌的作用差，甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具有強大的抗菌作用，故左克聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、甲硝唑抗感染合理。由于患者急性肝損害，故針對本患者的抗生素均做減量處理，左氧氟沙星初始計量為0.4g，此后每12h靜脈滴注0.2g。

2.2 抗生素調(diào)整分析

患者予原方案抗感染治療后，但患者炎性指標(biāo)依然呈 較 高 狀 態(tài)，PCT：4.57ng/ml↑；CRP：106.13mg/L↑；白細(xì)胞計數(shù)：22.30（3.5-9.5）×109/L↑；中性粒細(xì)胞比率：81.7%；患者T：37℃；故替換為利奈唑胺聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合使用，考慮患者腎功能受損狀態(tài)，利奈唑胺非腎臟清除占總藥的清除率的65%，故腎功能不全的患者無需減量使用[6]。利奈唑胺全面覆蓋革蘭氏陽性菌，有金黃色葡萄球菌、鏈球菌等有較強的殺滅作用，患者筋膜炎繼發(fā)感染，鏈球菌感染比例大，故予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合利奈唑胺抗感染[7]。

3 小結(jié)

臨床上壞死性感染的最佳經(jīng)驗性抗生素治療尚不確定，一般來說，壞死性感染的經(jīng)驗性治療應(yīng)選擇廣譜抗生素，包括具有抗革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌活性的藥物；應(yīng)特別考慮抗菌譜覆蓋GAS和梭菌屬[8]。