郝鳴昭,楊會生,鄭晨思,尹雅倩,劉思雨,房繄恭,2

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所,北京 100700;2.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院,北京 100700)

英國皇家婦產(chǎn)學(xué)院的官方期刊——英國婦產(chǎn)科雜志(BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology)是國際婦產(chǎn)科領(lǐng)域的頂級期刊。2019年9月20日,該刊發(fā)表了“妊娠期針灸的安全性:一項回顧性隊列研究”,其研究成果來自韓國自生漢方醫(yī)院的H-Y Moon團隊(以下簡稱“該研究”)[1]。該研究數(shù)據(jù)來源于 2003年至 2012年韓國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫(Korean National Health Insurance Service,NHIS),共納入 20 799例患者,其中針灸組 1 030例(4.95%),對照組19 749例。其結(jié)論是兩組間生育結(jié)局無顯著差別,故針灸是一種無不良反應(yīng)的可緩解孕婦不適感的安全的治療方法。該研究是本領(lǐng)域第一個大型的國家范圍的回顧性研究,為孕期針灸的安全性提供了重要的依據(jù),盡管細(xì)節(jié)、分析等方面仍存在不足,但其首創(chuàng)性與重要性不言而喻。

藥物致生殖毒性作用及遺傳毒性效應(yīng)受到醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注,絕大多數(shù)藥物可通過胎盤進入胎兒體內(nèi),故孕期用藥需慎之又慎。尋求一種有效且安全的非藥物療法對于提高孕婦生活能力、改善其生活質(zhì)量很有必要。隨著針灸熱在全球的盛行,針灸療法的功效及作用被海內(nèi)外廣泛接受,然而其安全性仍有爭議,尤以孕期針灸為甚。近年來,國內(nèi)外多項臨床試驗和系統(tǒng)評價證明了針刺能治療妊娠期面癱[2]、腰背和骨盆疼痛[3]、失眠[4]、妊娠劇吐[5]、圍產(chǎn)前期抑郁[6]等,可改善妊娠結(jié)局,提高孕產(chǎn)婦生活質(zhì)量,且不良反應(yīng)較少。歐洲的兩個研究[7-8]顯示,4%～13%的婦產(chǎn)科患者會尋求針灸的幫助。英國針灸醫(yī)學(xué)學(xué)會(BMAS)[9]在其治療規(guī)范中指出,一般針刺治療對妊娠無不利影響,但妊娠早期及“妊娠禁穴”等應(yīng)謹(jǐn)慎使用。美國[10]、新西蘭[11]等國家也曾展開妊娠期針灸安全性的討論。該研究是第一個國家性的大型隊列研究,其得出的孕期針灸安全性的結(jié)果將令國際醫(yī)學(xué)界對孕期針灸更多一分信任。筆者將結(jié)合針灸相關(guān)理論和妊娠期安全性相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并綜合目前的研究成果,以期為妊娠期針灸的安全性研究提供幾點建議與思考。

1 該研究概述

①納入標(biāo)準(zhǔn),2003年至2013年NHIS數(shù)據(jù)庫中婦產(chǎn)科符合妊娠相關(guān)診斷(第10版國際疾病分類);初次妊娠;孕期為診斷日到孕38周。②排除標(biāo)準(zhǔn),錯誤診斷和亞臨床診斷;有妊娠相關(guān)診斷但無妊娠結(jié)局(足月生產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn))。③暴露因素,針灸。④研究類型,回顧性隊列研究。⑤結(jié)局指標(biāo),孕期足月生產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)的發(fā)生率以及高危妊娠和多胎妊娠的發(fā)生率。⑥結(jié)果,共納入20 799例患者,其中針灸組1 030例,對照組19 749例;早產(chǎn)方面,針灸組及對照組兩組總體及高危妊娠無差異;死產(chǎn)方面,針灸組無死產(chǎn),對照組死產(chǎn)率為0.035%。⑦結(jié)論,兩組間生育結(jié)局無差別(早產(chǎn)和死產(chǎn)),因此針灸是一種安全的無不良反應(yīng)的緩解孕期不適的治療方法。

2 針對該研究的意見與建議

2.1 結(jié)局指標(biāo)

①該研究未明確孕婦的生產(chǎn)方式,其中是否涉及人為因素導(dǎo)致的主觀性早產(chǎn)未可知,近年來臨床上孕產(chǎn)婦選擇主動早產(chǎn)的并不少見。②談及妊娠安全性,不僅關(guān)系到本代健康,更關(guān)系到子代的生命安全性問題,來自上海交通大學(xué)的匡延平教授團隊在BJOG發(fā)表評論文章[12],建議將子代安全性如出生體質(zhì)量、致畸等納入評價范圍。

2.2 暴露因素的限定

①該研究設(shè)定的暴露為針灸,而針灸本身是個大概念,包括有毫針刺法、灸法、耳穴貼壓、穴位貼敷、穴位注射、綜合治療及其他療法,不同的干預(yù)方式有其迥異的特征,因此也是影響妊娠結(jié)局的重要因素。②疾病、治療方案、頻次與時間該研究均有涉及,然而疾病是否妊娠相關(guān)、是否涉及“妊娠禁穴”、接受針灸治療的時期等診療細(xì)節(jié)均是安全性的考量因素。

2.3 妊娠禁穴

針灸治療往往涉及一套完整復(fù)雜的處方,其穴位組成多樣、可變,作用靶點和機制較為復(fù)雜,且穴位間相互作用難以預(yù)測,然而個別“妊娠禁穴”因其特殊性,應(yīng)當(dāng)以單獨因素作為評價依據(jù)。

3 結(jié)果解讀

該研究的結(jié)果顯示,①人口學(xué)特征,兩組年齡、收入無差異;多胎率、高危妊娠無差異;與對照組相比,針灸組孕期長 20 d,且針灸組婦產(chǎn)科就診次數(shù)更多。②早產(chǎn)與死產(chǎn),針灸組無死產(chǎn),兩組早產(chǎn)率無差異;針灸組10個多胎均為足月妊娠無早產(chǎn)。③妊娠的終止,與針灸時間相近的妊娠終止病例相對較少。④治療與診斷,針灸組中早產(chǎn)和足月生產(chǎn)診斷無差異;足月生產(chǎn)常見診斷為功能性消化不良,腰痛,腰扭傷;早產(chǎn)常見診斷為功能性消化不良。⑤各組高危妊娠診斷代碼中最常見的為妊娠糖尿病。

匡延平教授針對針灸組孕期婦產(chǎn)科訪視次數(shù)更多提出可能是更頻繁的監(jiān)測和更及時的治療導(dǎo)致結(jié)果產(chǎn)生偏移,建議將訪視次數(shù)作為混雜因素進行調(diào)整。后續(xù)該研究作者[13]針對評論給予回答,絕對危險度降低率為 0.015(95%CI,0.002～0.033),可能因孕期短或有住院等情況,若將訪視次數(shù)作為混雜因素可能會對結(jié)果造成較大的影響,但依據(jù)建議計算比值比為1.12 (95%CI,0.89～1.4)。筆者建議深入探討針灸組孕期婦產(chǎn)科訪視的診斷和處方,以進一步判斷是否需調(diào)整訪視次數(shù),從而尋求針灸組孕期較長的合理原因。

“妊娠的結(jié)果是健康的嬰兒”是世界衛(wèi)生組織提出生殖健康概念中的重要內(nèi)容,因此合理的結(jié)局指標(biāo)應(yīng)當(dāng)據(jù)此相關(guān)。臨床上妊娠期用藥關(guān)注點主要為流產(chǎn)以及畸胎率、低體質(zhì)量兒出生等,限于醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)限制,僅可提取診斷類數(shù)據(jù)。該研究未涉及干預(yù)的暴露劑量、時間和妊娠時期,這3點均可影響妊娠結(jié)局,對針灸的干預(yù)效果有很大影響。相關(guān)研究[14-15]顯示,身體的狀態(tài)與刺激參數(shù)是決定針灸是否導(dǎo)致流產(chǎn)的主要因素,而穴位的墮胎效應(yīng)需滿足一定條件才會產(chǎn)生,否則即使是“妊娠禁穴”也不會輕易導(dǎo)致墮胎。筆者建議進一步做亞組分析,如根據(jù)孕前中后期、療程的長短、針刺的次數(shù)等,跟進探討是否會有更深入的結(jié)論?

4 討論

孕期針灸的安全性一直以來頗有爭議,我國古代對于妊娠期針灸的安全性問題已有認(rèn)識,西晉王叔和《脈經(jīng)》記載:“妊娠者,不可灸刺其經(jīng),必墮胎?！彼未躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》記載:“昔有宋太子性善醫(yī)術(shù),出苑逢一懷娠婦人,太子診曰:是一女也。令徐文伯亦診之,此一男一女也。太子性急欲剖視之,臣請針之,瀉足三陰交,補手陽明合谷,應(yīng)針而落,果如文伯之言,故妊娠不可刺也?！焙笫罆嗬^轉(zhuǎn)載,合谷、三陰交穴也就成為妊娠禁忌穴之代表。邱茂良的《針灸學(xué)》[16]記載:“婦女懷孕三月者,不宜針刺小腹部的腧穴;懷孕3個月以上者,腹部、腰骶部腧穴也不宜針刺;三陰交、合谷、昆侖、至陰等通經(jīng)活血的腧穴應(yīng)禁刺?！比焉锲谶@些穴位是否必須禁針?為何禁針?是否妊娠特定階段有所不同?近年來的一些研究對“妊娠禁穴”研究得出了不同的結(jié)論,1項機制研究[17]發(fā)現(xiàn)針刺合谷可通過環(huán)氧化酶-2抑制孕鼠子宮活性,從而預(yù)防早產(chǎn);另1項研究[18]則發(fā)現(xiàn)針刺三陰交可使未孕家兔子宮運動的強度和頻率明顯加強;而針刺早孕大鼠合谷、三陰交使其子宮收縮波幅明顯升高而頻率明顯減慢,從而有效地抑制子宮的無強力收縮,提高流產(chǎn)率[19];50例不同妊娠月份的孕婦,以電針合谷、三陰交為主進行流產(chǎn)、引產(chǎn),結(jié)果顯示針刺只對末期妊娠有催產(chǎn)作用[14]。綜上所述,“妊娠禁穴”的臨床運用和作用機制仍有待進一步驗證,運用這一類穴位時應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。

該研究以其大研究范圍、大樣本量所得的結(jié)論為孕期針灸的安全性提供了一份保障,針灸不良反應(yīng)的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,如該文作者所述“短暫且輕微”,故該研究將不良妊娠結(jié)局與針灸時間間隔作為衡量安全性的重要指標(biāo)。因回顧性研究的局限性,患者信息不全面或不詳細(xì)導(dǎo)致偏移較多,孕期的隨機對照研究面臨倫理困境較難實施,因此后續(xù)前瞻性注冊登記研究應(yīng)彌補該研究的缺陷,充實詳細(xì)資料,以提供高質(zhì)量的安全性證據(jù)。該研究數(shù)據(jù)來源于韓國醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫,提取的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)為診斷碼,因此該研究中探討的結(jié)局指標(biāo)為保險數(shù)據(jù)中常用的基本信息及診斷,不良反應(yīng)、孕產(chǎn)史及后代安全性等方面未能納入。這一定程度上縮小了安全性的概念與范圍,因此筆者呼吁更多的醫(yī)療機構(gòu)、研究機構(gòu)關(guān)注該領(lǐng)域。

醫(yī)者往往是造成不良反應(yīng)的最基本原因[20],國外妊娠期的針灸從業(yè)者多為助產(chǎn)士與理療師,Tiran D[21]在1項研究中指出醫(yī)生的能力應(yīng)是衡量安全性的一個重要指標(biāo),且針灸應(yīng)當(dāng)作為一種專業(yè)知識并質(zhì)疑助產(chǎn)士在此領(lǐng)域的專業(yè)性。因此,加強針灸安全性和有效性的認(rèn)識對臨床和研究人員都是非常必要的。本課題組不孕患者多接受輔助生殖技術(shù),房繄恭主任醫(yī)師臨床上建議患者于移植胚胎后繼續(xù)針灸至 B超見胎心胎芽(孕 40～60 d),尤其對妊娠早期子宮內(nèi)環(huán)境較差的患者提供支持,臨床實踐數(shù)年尚未有報告不良反應(yīng),有患者反饋針刺治療后移植引起的下腹部不適感有所減輕。Paulus WE等[22]認(rèn)為足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)的穴位有助于增加子宮的血流灌注,配以內(nèi)關(guān)、百會、太沖等鎮(zhèn)靜安神,因此同樣選擇胚胎移植術(shù)后進行針刺。相關(guān)研究表明,針灸治療對于先兆流產(chǎn)[23]、胎動不安[24]、反復(fù)生化妊娠[25]等均有較好的臨床療效。近年來隨著中藥在全球范圍的流行,國家中醫(yī)藥管理局著手構(gòu)建妊娠期中藥安全性評價體系[26]以適應(yīng)中醫(yī)藥特色的藥物療法,針灸界是否也應(yīng)構(gòu)架相應(yīng)的非藥物療法評價體系以方便針灸進一步推廣與應(yīng)用?

安全性及有效性是評價藥物及其他醫(yī)療手段的首要標(biāo)準(zhǔn)。藥物對人類的生殖危害是深遠(yuǎn)的,不僅對畸形兒本身的生理、心理成長造成障礙,對患者家庭甚至整個社會都是沉重的負(fù)擔(dān),因此一種安全有效的孕期非藥物療法對于提高人類生殖健康、人口質(zhì)量均具有重大現(xiàn)實意義。建立符合針灸自身特點的生殖及遺傳安全性評價技術(shù)與方法,規(guī)范、優(yōu)化妊娠期針灸的運用,在保障安全性的基礎(chǔ)上發(fā)揮針灸的療效,幫助更多的孕期婦女提高妊娠期生活能力,改善生活質(zhì)量。